從認(rèn)知到實(shí)踐————

職業(yè)安全防護(hù)韓正認(rèn)識一下“針刺傷害”一個真實(shí)的HIV感染故事

“如果讓我說是在哪一次操作中感染的,我哪里說得清,我們做護(hù)士的接觸病人體液的機(jī)會太多了!”一天的工作中,外科護(hù)士小雪要給病人換衣服、洗傷口換藥、處理嘔吐物、插胃管、打針……那時候,由于對職業(yè)暴露(指在工作過程中受到感染)的宣傳和認(rèn)識都不足,從來沒有人要求姑娘們在接觸病人血液時要戴手套或做好其他防護(hù)措施。在你和你的同行中便會發(fā)生一次職業(yè)暴露便有一名醫(yī)護(hù)工作者被污染針頭扎傷也就是每年將有近百萬次針頭扎傷事故發(fā)生每30秒鐘

每30秒鐘

每30秒鐘一次Jaret,Peter.ImmuneSystem:TheWarsWithin.NationalGeographic.June1986,pp701-734.OSHA’sfinalbloodbornepathogensstandards:Aspecialbriefing.Washington:U.S.Departmentoflabor.Reprint:Americanhospitalassociation.Feb1992.HIV:這是一個極其微小的病菌，形象的說，在一個標(biāo)點(diǎn)符號里足以容下2.3億個病毒。1HBV:1毫升HbsAg(+)血液中有1億個感染劑量。2，2.3億據(jù)WHO1999年的報告你的世界：

2、護(hù)理程序中有創(chuàng)性操作的增加增加了由血液暴露引起的血源性疾病的感染機(jī)會1、每年有數(shù)百萬病人接受靜脈輸液治療護(hù)士有超過2/3的時間用于靜脈輸液3、目前已知血液載體超過20種HIV的重視迫使我們對血源菌引起新的重視HIV的發(fā)現(xiàn)迫使我們對血源菌引起重視據(jù)《世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國愛滋病合作項(xiàng)目》公布數(shù)據(jù)：

2000年全球有530萬人感染HIV，1999年死亡300萬人。全球愛滋病感染總數(shù)3610萬人，死亡1880萬。估計(jì)中國已有60萬人感染HIV，2000年12月1日世界艾滋日目前最新數(shù)據(jù)78萬！2011年12月1日：世界艾滋病日關(guān)于血源菌的知識血源菌需通過破損的粘膜才能進(jìn)入血流從而引起感染。不同的血源菌引發(fā)感染所需的數(shù)量有著很大的不同研究表明：特定的環(huán)境決定感染的類型。醫(yī)護(hù)人員被污染的針頭扎傷所致感染的類型取決于病人所攜帶病菌的類型血液中病毒微粒的濃度取決于病毒的類型和患者狀況。通常每毫升血液中含有1-100個病毒微粒。而一個感染HBV的病人每毫升血液中則有近1億個病毒微粒。3某些血源菌，如HBV可在體外存活數(shù)天，而HIV則對外界環(huán)境比如熱、空氣等因素十分敏感，離開人體后便不能存活。3.AtkinsonW.Replacingthe“soft”touchwiththesafetouch.OccupationalHealth&Safety.Jan.1989.pp20-34病毒傳播差異HCV2.7%HIV0.29%HBV6-30%HbsAg(+)

27-43%

我們必須重視職業(yè)性血液性疾病感染的危險。也許你所接觸的病人群體導(dǎo)致你感染的機(jī)率是較低的，但不可忽視的是，僅被一只病人用過的針頭扎傷，就有可能引發(fā)你被感染。BerryA,GreeneE.Theriskofneedlestickinjuriesandneedlestick-transmitteddiseasesinthepracticeofanesthesiology.1992;77:1007-1021

針刺傷后的感染機(jī)率％醫(yī)療風(fēng)險的認(rèn)識醫(yī)療過程所存在的內(nèi)在風(fēng)險，卻往往被人忽略。事實(shí)上，所有醫(yī)療過程都是風(fēng)險和利益并存的；而且貫穿診斷、治療和康復(fù)全過程。最典型的例子是輸血傳染的丙型病毒性肝炎。丙肝病毒(HCV)在80年代透過輸血傳播，而這種病毒1989年才被發(fā)現(xiàn)。檢測血丙肝病毒的試劑，則到1991年才面世。在當(dāng)時的檢驗(yàn)條件下，使得一些需輸血的病人認(rèn)為輸入的是經(jīng)過檢驗(yàn)的“干凈”血，但卻因此染上丙肝。

TheimpactofU.S.policiestoprotecthealthcareworkersfrombloodbornepathogensThecriticalroleofsafety-engineereddevices-Dec2008美國醫(yī)護(hù)人員因銳器傷導(dǎo)致感染艾滋病的情況2001199754例職業(yè)感染HIV病例,132可能的HIV職業(yè)感染病例3例職業(yè)感染HIV病例，5例可能的HIV職業(yè)感染病例1例可能職業(yè)感染HIV病例2011198719846例職業(yè)感染HIV病例1例職業(yè)感染HIV病例1984年第一例職業(yè)暴露艾滋病例1988年第一件安全器械問世1990年安全器具的使用擴(kuò)大到全國1992年FDA發(fā)布“安全警告”1996年1000項(xiàng)安全器具發(fā)明1998年加州通過州級法律1987年六例職業(yè)暴露艾滋病例CDC出臺接觸血液、體液通用預(yù)防準(zhǔn)則2000年2年16個州頒布州級法律1999年OSHA發(fā)布“征詢函”總結(jié)2000年安全器具成本效益報告1991年血源性病原體防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)(BPS)2000年美國頒布針刺傷防護(hù)法案2001199754例職業(yè)感染HIV病例3例職業(yè)感染HIV病例1例可能職業(yè)感染HIV病例美國針刺傷防護(hù)發(fā)展歷程2000年11月克林頓簽署針刺安全與防護(hù)法案TheNeedlestickSafetyandPreventionAct(NSPA)of2000針刺安全與防護(hù)法案：強(qiáng)制在醫(yī)療場所使用安全醫(yī)療設(shè)備以降低醫(yī)務(wù)工作者出現(xiàn)銳器傷和血液接觸的國家級法規(guī)醫(yī)院應(yīng)選用安全器械以防止/或減少醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷害讓第一線的醫(yī)務(wù)人員參與安全器具的評估和選擇醫(yī)院應(yīng)記錄安全器具的評價和應(yīng)用情況醫(yī)院堅(jiān)持記錄銳器傷發(fā)生情況，記錄引起傷害的設(shè)備類型以及對每一起事件的情況進(jìn)行解釋。

法案安全器具過去的20年里，法案的出臺在減少醫(yī)務(wù)人員血源性病原體的職業(yè)暴露方面起到了關(guān)鍵的作用。就美國整體而言，針刺傷發(fā)生率減少了34%，其中護(hù)士的針刺傷減少了51%。美國在這方面的經(jīng)驗(yàn)證明了：（1）安全產(chǎn)品在減少銳器傷方面的有效性（2）國家層面的規(guī)程制度（及強(qiáng)制執(zhí)行）在大范圍使用和推廣安全產(chǎn)品，降低醫(yī)務(wù)人員安全風(fēng)險中的重要作用。國內(nèi)護(hù)士針刺傷的流行概況5個城市的三甲醫(yī)院中228名護(hù)士調(diào)查顯示，過去12個月中注射前和注射中意外針刺傷83%，平均7.7次/人；注射后針刺傷58%，平均5次/人長沙市的幾大醫(yī)院的441名護(hù)理人員調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，在一年內(nèi)有83％的護(hù)士被利器刺傷1339次，平均每人每年3次廣西某醫(yī)院調(diào)查166名護(hù)士100%被針刺傷三級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員損傷發(fā)生率高于1、2級醫(yī)院我國部分區(qū)域調(diào)查16醫(yī)務(wù)人員銳器傷案例收集(104例)

17上海國際醫(yī)院感染控制論壇2010年上海市69所醫(yī)院銳器傷基線調(diào)查每100床年發(fā)生銳器傷害59.60次銳器傷的平均上報率僅為3.6%；回套針帽、補(bǔ)液配置、手術(shù)縫合、醫(yī)療廢物處置占67%頭皮鋼針、一次性注射器、手術(shù)縫針占75%。不同類型職業(yè)發(fā)生醫(yī)療事故的比例

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因

職業(yè)危害風(fēng)險的相關(guān)因素

刺傷相關(guān)因素病人相關(guān)因素醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素刺傷相關(guān)因素刺傷深度：深度刺傷引起的感染大于淺度刺傷。使用器械和被污染液體的數(shù)量：中空針頭沾染的血量大于解剖刀。接觸路徑：針刺感染大于粘膜接觸。病人相關(guān)因素相關(guān)疾病階段與重度感染HIV的患者接觸被感染的機(jī)率更大。血液中病毒存在的濃度受病人所接受的抗病毒治療類型和用藥劑量有關(guān)冰山圖-綜合性防護(hù)(UniversalPrecautions）原理

不要認(rèn)為只有在血液中檢測到病原體的個體才具有傳染性。很可能，一個被感染的人看上去和健康人一樣。10-15%A