11．020CCS

C50

31上 海市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB

31/T

1419—2023醫(yī)療付費(fèi)"一件事"應(yīng)用規(guī)范Application

specifications

of

solution

for

all

medicaldisbursement

scenarios2023

-

08

-

21

發(fā)布 2023

-

12

-

01

實(shí)施 發(fā)

布DB

31/T

1419—2023 前 言

..........................................................................

III引 言

...........................................................................

IV1

范圍

................................................................................

12

規(guī)范性引用文件

......................................................................

13

術(shù)語(yǔ)和定義

..........................................................................

14

基本要求

............................................................................

2管理要求

........................................................................

2設(shè)施設(shè)備要求

....................................................................

24.2.1

終端設(shè)備

....................................................................

24.2.2

網(wǎng)絡(luò)設(shè)備

....................................................................

2應(yīng)用要求

........................................................................

24.3.1

醫(yī)保電子憑證應(yīng)用授權(quán)

........................................................

24.3.2

信用授權(quán)

....................................................................

24.3.3

初診登記

....................................................................

2網(wǎng)絡(luò)安全

........................................................................

35

應(yīng)用場(chǎng)景

............................................................................

3服務(wù)對(duì)象

........................................................................

3系統(tǒng)功能

........................................................................

3門(mén)急診流程

......................................................................

35.3.1

預(yù)約掛號(hào)

....................................................................

35.3.2

就診簽到

....................................................................

35.3.3

看診

........................................................................

35.3.4

付費(fèi)

........................................................................

35.3.5

醫(yī)技預(yù)約

....................................................................

35.3.6

檢查檢驗(yàn)治療

................................................................

45.3.7

取藥

........................................................................

45.3.8

退費(fèi)

........................................................................

45.3.9

票據(jù)應(yīng)用

....................................................................

4住院流程

........................................................................

45.4.1

入院登記

....................................................................

45.4.2

預(yù)交金繳費(fèi)

..................................................................

45.4.3

出院結(jié)算

....................................................................

45.4.4

退費(fèi)

........................................................................

45.4.5

票據(jù)應(yīng)用

....................................................................

4親情付

..........................................................................

56

現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)

............................................................................

5咨詢(xún)服務(wù)

........................................................................

5IDB

31/T

1419—2023宣傳引導(dǎo)服務(wù).....................................................................

57

評(píng)價(jià)與改進(jìn)...........................................................................

5日常分析.........................................................................

5自我評(píng)價(jià).........................................................................

5社會(huì)評(píng)價(jià).........................................................................

5持續(xù)改進(jìn).........................................................................

5附 錄 A （規(guī)范性）

信息系統(tǒng)基本功能

................................................

6附 錄 B （資料性）

信用就醫(yī)應(yīng)用模式流程

............................................

7附 錄 C （規(guī)范性）

醫(yī)療付費(fèi)“一件事”實(shí)施評(píng)價(jià)表.......................................

8附 錄 D （資料性）

醫(yī)療付費(fèi)“一件事”患者滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷...............................

9參 考 文

獻(xiàn)........................................................................

10IIDB

31/T

1419—2023 本文件按照GB/T

第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。本文件由上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并組織實(shí)施。本文件由上海市衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。新區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)、交通銀行股份有限公司。沈景鶴、白云、郁東海、楊小紅、王曉麗、王棟、童潔萍、王志偉、韓冬、莊勁草、楊一帆。IIIDB

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1419—2023為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”戰(zhàn)略，響應(yīng)上海市委、市政府“一網(wǎng)通辦”號(hào)召，大力推以企業(yè)和群眾高效辦成“一件事”為目標(biāo)全面推進(jìn)業(yè)務(wù)流程革命性再造的指導(dǎo)意見(jiàn)》，2020年4月，上和幸福感的重要舉措。堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，以患者高效辦成醫(yī)療付費(fèi)“一件事”為目標(biāo)，評(píng)估相關(guān)信用風(fēng)險(xiǎn)，度的“基于信用無(wú)感支付”的信用就醫(yī)新型服務(wù)體系。惠民新應(yīng)用。IVDB

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1419—2023醫(yī)療付費(fèi)"一件事"應(yīng)用規(guī)范1 范圍本文件規(guī)定了醫(yī)療付費(fèi)“一件事”的基本要求、應(yīng)用場(chǎng)景、現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)以及評(píng)價(jià)與改進(jìn)的要求。本文件適用于上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)為就醫(yī)人群提供醫(yī)療付費(fèi)服務(wù)的具體實(shí)施操作。2 規(guī)范性引用文件文件。GB/T

22239 網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)基本要求3 術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。醫(yī)療付費(fèi)“一件事”

solution

for

all

disbursement

用信息化手段再造醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)和付費(fèi)流程，實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)期間付費(fèi)零排隊(duì)的事項(xiàng)。醫(yī)保電子憑證

certificate

for

basic

medical

insurance由國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)統(tǒng)一簽發(fā)的，基于醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)信息庫(kù)為全體參保人員生成的醫(yī)療保險(xiǎn)身份識(shí)別電子介質(zhì)。注：醫(yī)保電子憑證通過(guò)實(shí)名/實(shí)人認(rèn)證技術(shù)，采用加密算法形成電子標(biāo)識(shí)，具備安全可靠、認(rèn)證唯一等重要特點(diǎn)。診和購(gòu)藥支付等。隨申碼 shanghai

個(gè)人以及企業(yè)的數(shù)字身份識(shí)別碼，政府服務(wù)企業(yè)、市民的新型載體。注：“隨申碼”二維碼數(shù)字名片，為市民線上、線下開(kāi)展各類(lèi)活動(dòng)提供權(quán)威、個(gè)性、精準(zhǔn)、便捷的信息服務(wù)。信用就醫(yī) hospitalize

relying

on

credit費(fèi)用的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分實(shí)時(shí)結(jié)算、自費(fèi)部分由綁定的信用賬戶(hù)扣除的就醫(yī)方式。親情付

by

relatives兒童及老年群體在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用信用就醫(yī)就診付費(fèi)時(shí)，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的部分由患者本人醫(yī)保賬戶(hù)實(shí)時(shí)結(jié)算、自費(fèi)部分由其家庭直系親屬的信用就醫(yī)額度進(jìn)行自動(dòng)支付的支付方式。1DB

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1419—2023注：為照顧兒童及老年群體體驗(yàn)信用就醫(yī)服務(wù)而開(kāi)通的附加功能，支持家庭直系親屬間共享額度。4 基本要求管理要求醫(yī)療付費(fèi)“一件事”的管理要求包括但不限于：a) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施情況及數(shù)據(jù)情況；b)職人員，制定相應(yīng)制度，保障應(yīng)用落地；c) 控機(jī)制、惡意交易行為控制等工作，保障交易行為的真實(shí)可靠。設(shè)施設(shè)備要求4.2.1 終端設(shè)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)各窗口及自助機(jī)具均應(yīng)配備可以識(shí)別醫(yī)保電子憑證及隨申碼的掃碼機(jī)具，并有專(zhuān)人保障掃碼機(jī)具的正常運(yùn)行。4.2.2網(wǎng)絡(luò)設(shè)備醫(yī)療付費(fèi)“一件事”的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備要求包括但不限于：a) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備足夠性能的服務(wù)器，確保系統(tǒng)高并發(fā)下的正常運(yùn)行；b) 應(yīng)與本市醫(yī)保、公共數(shù)據(jù)等部門(mén)建立專(zhuān)網(wǎng)，與外網(wǎng)實(shí)現(xiàn)邏輯隔離；c) 內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)和終端應(yīng)具備計(jì)算機(jī)病毒和網(wǎng)絡(luò)攻擊防護(hù)能力。應(yīng)用要求4.3.1 醫(yī)保電子憑證應(yīng)用授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者提供可通過(guò)小程序（隨申辦、國(guó)家授權(quán)的支付平臺(tái)）申請(qǐng)的醫(yī)療保險(xiǎn)電子憑證，并在醫(yī)院服務(wù)平臺(tái)上進(jìn)行授權(quán)使用許可。注：患者醫(yī)保電子憑證申領(lǐng)途徑通常包括國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)APP和國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)備案確認(rèn)的隨申辦、國(guó)家授權(quán)的支付平臺(tái)等醫(yī)保電子憑證應(yīng)用第三方渠道。4.3.2 信用授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)支持患者通過(guò)銀行向隨申辦移動(dòng)端完成信用就醫(yī)簽約及授權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)安排人員為擬采用信用就醫(yī)的患者提供信用就醫(yī)簽約及授權(quán)的指導(dǎo)工作。注：信用就醫(yī)分為信用卡與數(shù)字信用產(chǎn)品兩種方式。4.3.3 初診登記初診登記的要求如下：a) 初診登記的服務(wù)；2DB

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1419—2023b) 線下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者提供在自助機(jī)或者人工窗口掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，完成初診登記的服務(wù)。網(wǎng)絡(luò)安全醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)均應(yīng)配備安全防護(hù)措施，并符合GB/T

22239規(guī)定的第三等級(jí)防護(hù)要求及其他國(guó)家、地方、行業(yè)相關(guān)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)要求。5 應(yīng)用場(chǎng)景服務(wù)對(duì)象已完成醫(yī)保電子憑證應(yīng)用授權(quán)或信用就醫(yī)授權(quán)簽約，且已完成初診登記的患者。系統(tǒng)功能信息系統(tǒng)應(yīng)具備附錄A要求的功能。門(mén)急診流程5.3.1 預(yù)約掛號(hào)預(yù)約掛號(hào)的要求如下：a) 行線上掛號(hào)費(fèi)用結(jié)算，付費(fèi)成功后醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)推送掛號(hào)、候診和收據(jù)相關(guān)信息的服務(wù)；b) 線下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者提供在自助機(jī)或者人工窗口掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)和掛號(hào)費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具就醫(yī)憑證和收據(jù)的服務(wù)。5.3.2就診簽到隊(duì)叫號(hào)隊(duì)列等候的服務(wù)。5.3.3 看診5.3.3.1 患者進(jìn)入診間后，通過(guò)診間掃碼機(jī)具掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼確認(rèn)本人身份。5.3.3.2 5.3.4 付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供通過(guò)以下任一途徑支付費(fèi)用，獲得相關(guān)信息：a) 在手機(jī)上通過(guò)應(yīng)用程序直接結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)推送結(jié)算、收據(jù)及后續(xù)診療信息；b) 通過(guò)自助機(jī)或者人工窗口掃碼進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具結(jié)算憑證和收據(jù)；c) 選擇信用就醫(yī)的患者在診間自動(dòng)結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)推送結(jié)算、收據(jù)及后續(xù)診療信息。注：信用就醫(yī)應(yīng)用模式流程圖如附錄B所示。5.3.5醫(yī)技預(yù)約醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自助機(jī)或者人工窗口掃描患者提供的醫(yī)保電子憑證或者隨申碼，醫(yī)技人員確認(rèn)患者身份，根據(jù)患者需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目安排確認(rèn)并告知預(yù)約事項(xiàng)的服務(wù)。3DB

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1419—20235.3.6檢查檢驗(yàn)治療患者在檢查檢驗(yàn)診療部門(mén)掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼，醫(yī)技人員確認(rèn)患者身份并為患者檢查檢驗(yàn)治療。5.3.7 取藥患者在發(fā)藥窗口掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼，窗口工作人員確認(rèn)相關(guān)信息后發(fā)藥。5.3.8退費(fèi)員審核后對(duì)符合要求的事項(xiàng)進(jìn)行退款。5.3.9票據(jù)應(yīng)用患者根據(jù)需要可在自助機(jī)上掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼，自助打印票據(jù)。住院流程5.4.1 入院登記醫(yī)生為患者開(kāi)具入院申請(qǐng)單。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供通過(guò)以下任一方式辦理入院登記：a) 在自助機(jī)或者人工窗口掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼辦理入院登記，辦理成功后醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具入院登記憑證；b) 入院登記相關(guān)信息。5.4.2 預(yù)交金繳費(fèi)醫(yī)生為患者開(kāi)具預(yù)交金繳費(fèi)申請(qǐng)單。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供通過(guò)以下任一方式進(jìn)行預(yù)交金繳費(fèi)：a) 在自助機(jī)或者人工窗口掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼辦理預(yù)交金繳費(fèi)，辦理成功后醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具預(yù)交金繳費(fèi)憑證；b) 相關(guān)信息。5.4.3 出院結(jié)算醫(yī)生開(kāi)具出院通知單。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供通過(guò)以下任一方式進(jìn)行出院結(jié)算：a) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具結(jié)算憑證和收據(jù)；b) 和收據(jù)信息。5.4.4 退費(fèi)需要退費(fèi)的患者在人工窗口掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼，窗口工作人員審核后對(duì)符合要求的事項(xiàng)進(jìn)行退款。5.4.5 票據(jù)應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼的自助機(jī)，供患者自助打印票據(jù)的服務(wù)。4DB

31/T

1419—2023親情付5.5.1 能，實(shí)現(xiàn)家庭成員額度共享，全年齡段的整體覆蓋。5.5.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)開(kāi)通親情付的患者提供本文件

的服務(wù)。6 現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)咨詢(xún)服務(wù)詢(xún)服務(wù)應(yīng)符合以下要求：a) 詢(xún)內(nèi)容，在了解相關(guān)信息后及時(shí)主動(dòng)答復(fù)問(wèn)詢(xún)方；b) 對(duì)于實(shí)在難以完成操作的患者，在取得對(duì)方同意的基礎(chǔ)上，代為操作；c) 對(duì)不屬于醫(yī)療付費(fèi)“一件事”服務(wù)對(duì)象的，主動(dòng)向問(wèn)詢(xún)方做好解釋說(shuō)明；d) 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法處理如醫(yī)保政策、信用授權(quán)等的相關(guān)問(wèn)題，告知問(wèn)詢(xún)方處理的方法或渠道。宣傳引導(dǎo)服務(wù)6.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)場(chǎng)地大小和患者流量等情況，安排相關(guān)工作人員為患者提供宣傳和引導(dǎo)服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療付費(fèi)“一件事”相關(guān)培訓(xùn)資料，熟練掌握各項(xiàng)內(nèi)容。6.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療付費(fèi)“一件事”推進(jìn)進(jìn)程，調(diào)整海報(bào)、手冊(cè)以及門(mén)急診大廳屏幕的宣傳內(nèi)容。6.2.3 相關(guān)工作人員應(yīng)佩戴胸卡、統(tǒng)一著裝，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度，保證服務(wù)時(shí)長(zhǎng)和服務(wù)質(zhì)量。7 評(píng)價(jià)與改進(jìn)日常分析7.1.1 主管部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)信息化的方式收集、統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付費(fèi)“一件事”相關(guān)的數(shù)據(jù)信息，并進(jìn)行分析。7.1.2 保留投訴處理的相關(guān)記錄，并進(jìn)行分析。自我評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照附錄C對(duì)醫(yī)療付費(fèi)“一件事”實(shí)施情況每月開(kāi)展自我評(píng)價(jià)。社會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照附錄D對(duì)醫(yī)療付費(fèi)“一件事”患者滿(mǎn)意度定期開(kāi)展社會(huì)評(píng)價(jià)。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)日常分析、自我評(píng)價(jià)及社會(huì)評(píng)價(jià)的結(jié)果，制定后期改進(jìn)方案，持續(xù)改進(jìn)。5DB

31/T

1419—2023

附 錄 A（規(guī)范性）信息系統(tǒng)基本功能支持醫(yī)療付費(fèi)“一件事”的信息系統(tǒng)應(yīng)至少包括以下基本功能：a)

醫(yī)保脫卡支付就醫(yī)功能（支持持有醫(yī)保電子憑證、隨申碼（親情付）等參保患者）：1)

信息實(shí)名身份認(rèn)證及醫(yī)保校驗(yàn)；2)

信息與社會(huì)保障卡信息的自動(dòng)關(guān)聯(lián)；3)

信息初診登記；4)

在門(mén)急診業(yè)務(wù)窗口、自助機(jī)上進(jìn)行掃碼預(yù)約、掛號(hào)；5)

在門(mén)急診業(yè)務(wù)窗口、自助機(jī)上進(jìn)行掃碼付款；6)

療流程；7)

在門(mén)急診業(yè)務(wù)窗口進(jìn)行掃碼退款；8)

在出入院業(yè)務(wù)窗口、病區(qū)護(hù)士站、自助機(jī)進(jìn)行掃碼入院登記；9)

在出入院業(yè)務(wù)窗口、病區(qū)護(hù)士站、自助機(jī)進(jìn)行掃碼后預(yù)交金繳費(fèi)；10)

在出入院業(yè)務(wù)窗口、病區(qū)護(hù)士站、自助機(jī)進(jìn)行掃碼出院結(jié)算；11)

在出入院業(yè)務(wù)窗口、病區(qū)護(hù)士站進(jìn)行掃碼退費(fèi)；12)

在隨申辦、國(guó)家授權(quán)的支付平臺(tái)等進(jìn)行線上預(yù)約、掛號(hào)；13)

在隨申辦、國(guó)家授權(quán)的支付平臺(tái)等行線上付費(fèi)；14)

在隨申辦、國(guó)家授權(quán)的支付平臺(tái)等進(jìn)行線上入院登記；15)

在隨申辦、國(guó)家授權(quán)的支付平臺(tái)等進(jìn)行線上預(yù)交金繳費(fèi)；16)

在隨申辦、國(guó)家授權(quán)的支付平臺(tái)等進(jìn)行線上出院結(jié)算；b)

信用就醫(yī)功能：1)

支持信用就醫(yī)患者信息實(shí)名身份認(rèn)證及簽約認(rèn)證；2)

3)

支持信用就醫(yī)、親情付患者在門(mén)急診診間實(shí)現(xiàn)掃碼，就診完成后自動(dòng)扣費(fèi)；4)

支持信用就醫(yī)、親情付患者在門(mén)急診業(yè)務(wù)窗口實(shí)現(xiàn)信用就醫(yī)退款；5)

支持信用就醫(yī)、親情付患者在出入院業(yè)務(wù)窗口實(shí)現(xiàn)信用支付住院結(jié)算；6)

支持信用就醫(yī)、親情付患者在出入院業(yè)務(wù)窗口實(shí)現(xiàn)信用支付住院退款；c)

共同管理平臺(tái)功能：1)

院內(nèi)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)支持醫(yī)保電子憑證、隨申碼（親情付）的掃碼解碼；2)

醫(yī)保電子憑證、隨申碼（親情付）與社會(huì)保障卡解碼信息一致，可以相互替代使用；3)

支持診療各環(huán)節(jié)信息和相關(guān)付費(fèi)信息的及時(shí)推送。6DB

31/T

1419—2023

附 錄 B（資料性）信用就醫(yī)應(yīng)用模式流程圖B.1給出了信用就醫(yī)應(yīng)用模式流程圖。圖

B.1 信用就醫(yī)應(yīng)用模式流程圖示例7一級(jí)指標(biāo)（分值）二級(jí)指標(biāo)（分值）評(píng)價(jià)準(zhǔn)則使用人群(5)1.本市參保患者（5）必要指標(biāo)，不滿(mǎn)足則總分為0分身份認(rèn)證及醫(yī)療保險(xiǎn)校驗(yàn)(10)1.醫(yī)保電子憑證（5）必要指標(biāo)，不滿(mǎn)足則總分為0分2.隨申碼（3）有則為3分無(wú)則為0分3.親情付（2）有則為2分無(wú)則為0分功能實(shí)現(xiàn)渠道（20）線下(12）1.門(mén)急診業(yè)務(wù)窗口（4）門(mén)診、急診有則各為2分無(wú)則為0分2.出入院業(yè)務(wù)窗口（2）有則為2分無(wú)則為0分3.自助機(jī)（2）有則為2分無(wú)則