中醫院病人入院評估表科別： 床號：一一 住院號： 入院日期：…一 年一……月…….日姓名： 性別： 年齡： 職業： 民族： 文化程度： TOC\o"1-5"\h\z婚姻狀況：未婚、巳婚、喪偶宗教信仰：無、有 過敏史：無、有（一一 ）.飲酒史：無、有（ Jnl/日………一一年） 吸煙史：無、有（一 一一支/日 …年）家族史:無、有（ 一…）既往史（診斷+時間）： 發病節氣： 入院方式：步行、扶行、擔架、其他 門診診斷： 主訴： 一、生命體征：T: °CP: 次/分R: 次/分Bp: mmHg身高:-.cm體重: kg二、 四診：（一） 望診：1.神志：有神、倦怠、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷、其他 面色：如常、紅潤、兩顴潮紅、蒼白、萎黃、晦暗、無光澤、其他…… 形態：自如、半身不遂、步履艱難、不得平臥、雙下肢活動受限、其他 皮膚：正常、黃染、蒼白、紫紺、褥瘡、潮紅、潰爛、其他 舌象：（1）舌質：淡紅、淡白、紅絳、紫暗、其他 （2）舌苔：薄白、薄黃、黃厚、燥裂、腐、膩、其他… （二） 聞診：1.語言：清楚、語音低微、失語、呻吟、其他 呼吸：如常、氣促、呼吸緩慢、喘息氣粗、其他 咳嗽：無、有；無痰、有痰；色（白、黃、鐵銹色、血痰）質（清稀、黏稠）；其他 嗅氣味：無異味；有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）其他一… （三） 問診：1.飲食：正常、納呆、多飲易饑、饑不擇食、留置胃管、惡心嘔吐、禁食、其他 口渴：正常、口不渴、口渴欲飲、渴不欲飲、其他 聽力：正常、下降、耳聾、其他…一 視力：正常、下降、失明（左、右、其他 睡眠：正常、難入寐、易醒、徹夜不眠、多夢、早醒、輔助用藥… 一…一其他一 大便：正常、便秘、秘結、柏油便、便溏、泄瀉、失禁、造痿口、其他 小便：正常、頻數、癃閉、尿少、失禁、留置尿管、造痿、血尿、渾濁、其他一一 嗜好：無特殊、吸煙、飲酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四） 切診：1.脈象：正常、浮、沉、遲、數、弦、滑、澀、洪、細、結代、其他 2.脘腹：正常、脹滿、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、辨證：（一）病因：（風、寒、暑、濕、燥、火）內傷七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）飲食（不節、

不潔）勞倦外傷其它 。（二）病位：心'肝脾肺腎小腸膽胃大腸膀胱經絡皮毛筋骨。（三）病性：風、寒、暑、濕、燥、火、血瘀、痰飲、血虛、陰虛、氣虛、陽虛（四）證候屬性：

四、安全風險評估：（一）自理能力評估： 分。高度依賴（W40分），中度依賴（41-60分），輕度依賴（61-99分），無依賴（N100分）。被評為中、高度依賴者需交班觀察。項目進食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便如廁床椅轉移平地行走上下樓梯總分完全獨立105510101010151510部分幫助500555510105極大幫助0--0000550完全依賴-------00-（二）壓瘡發生危險因素評估一-Braden預防壓瘡危險計分評估表：… 分。高風險（W12分），中度風險（13-14分），低風險（15-16分），無風險（N17分）。被評為中、高度風險者，需交班觀察，并落實各項措施。 ZJ/，IH7 \項目分值感知能力潮濕度/。 11乂心/。|、活動能力移動能力營養攝取能力,人-I1 口"”七。摩擦和剪切力總分1分完全受限持續潮濕臥床完全不能非常差存在問題2分非常受限非常潮濕坐椅了非常受限可能不足潛在問題3分輕微受限偶爾潮濕偶爾步行輕微受限充足不存在問題4分無損害罕見潮濕經常步行不受限良好各項評分（三）改良Morse（摩爾斯）跌倒評估量表： 一一分。高風險（〉45分），中度風險（25?45分），低風險（＜25分，凡住院患者有一項（含）以上危險因素，應建立本表，并根據情況選填相應分值及在相應內容上打“/”評估內容評分標準及分值得分填表說明：1、初次評估后，高危1次/3天，中危1次/周，病情變化隨時評估；2、高危患者有床頭警示標示，加強巡視及交接班；3、特殊藥物：麻醉藥、抗組胺藥、降壓藥、鎮靜催眠藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦慮抗精神病藥等；4、根據患者危險因素采取針對性防跌倒措施，在相應欄內填入措施序號；5、措施選擇了其他,請補充說明。安全教育：1、提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙。2、保持病區地面清潔干燥，告知患者活動時有人陪伴。3、將日常用品放于患者易取處4、教會患者使用床頭燈及呼叫器。5、指導患者漸進性坐起、下床活動。6、專人陪護，患者活動時有人陪。7、穿舒適的鞋及衣褲。護理措施：1、明顯標記2、較近病房3、需陪護4、通知醫生5、加強巡視6、床欄7、約束8、安全教育9、其他： 年齡V8歲或N65歲/視聽障礙無：0分有：10一年內跌倒/暈厥無：0分有：25分超過1個醫學診斷無：0分有：10分步行需要幫助否/輪椅/平車/臥床：0分拐杖/手杖/助行器/攙扶：15分扶家具/護欄/墻行走：30分接受特殊藥物治療/靜脈輸液無：0分有：10分步態/移步正常/臥床/輪椅：0分乏力需輔助支撐/體位性低血壓：10分功能障礙/殘疾（損傷步態）：20分自我認知及依從性正常：0分高估自己行走能力/無控制能力/依從姓差:10分夜間起床如廁無：0分有：10分總分/總評分總分（125分）（