肺結(jié)核

第七節(jié)肺結(jié)核-肺結(jié)核第七節(jié)肺結(jié)核-1目的和要求

了解肺結(jié)核的發(fā)病機制；熟悉其病因、臨床分型、輔助檢查、護理評估、預(yù)防、治療要點；掌握肺結(jié)核病人的臨床表現(xiàn)、常用護理診斷及其護理措施。-目的和要求了解肺結(jié)核的發(fā)病機制；-21、肺結(jié)核(PulmonaryTuberculosis)：由

結(jié)核分枝桿菌引起的肺部的慢性傳染病2、流行病學(xué)：全球范圍內(nèi)流行。一、概述-1、肺結(jié)核(PulmonaryTuberculosis)3

（一）病因:1、結(jié)核桿菌（1）特性：抗酸桿菌、生長緩慢對外界抵抗力強，對熱和消毒劑敏感；結(jié)核菌菌壁成分:脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、多糖類參與致病性和免疫反應(yīng)

二、病因和發(fā)病機制-（一）病因:二、病因和發(fā)病機制-4結(jié)核結(jié)節(jié)：脂質(zhì)引起單核細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤；過敏反應(yīng)：蛋白質(zhì)引起中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤；免疫反應(yīng)：多糖類參與。二、病因和發(fā)病機制-結(jié)核結(jié)節(jié)：脂質(zhì)引起單核細(xì)胞、上二、病因和發(fā)病機制-5（2）病灶中包括數(shù)種生長速度不同的結(jié)核菌：A群：生長繁殖旺盛，致病力強，傳染性大；B群：巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境生長，繁殖緩慢C群：偶爾繁殖，干酪壞死灶內(nèi)，呈休眠態(tài)；D群：休眠菌。B、C群為頑固菌，日后復(fù)發(fā)的根源。二、病因和發(fā)病機制-（2）病灶中包括數(shù)種生長速度不同的結(jié)核菌：二、病因和發(fā)病機制62、感染途徑：主要是呼吸道(飛沫、塵埃)、其次消化道。傳染源：排菌的肺結(jié)核患者的痰液。感染結(jié)核菌后一定致病嗎?二、病因和發(fā)病機制-2、感染途徑：主要是呼吸道(飛沫、感染結(jié)核菌后二、病因和發(fā)病7(二)發(fā)病機制:免疫力：細(xì)胞免疫變態(tài)反應(yīng):結(jié)核菌侵入人體后4-8周，對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)。

二、病因和發(fā)病機制結(jié)核菌數(shù)量、毒力、機體免疫力及變態(tài)反應(yīng).-(二)發(fā)病機制:二、病因和發(fā)病機制結(jié)核菌數(shù)量、毒力、機體-8基本病理變化:滲出、增生、變質(zhì)滲出為主：早期或病灶惡化時，表現(xiàn)為充血、水腫、白細(xì)胞浸潤。增生為主：結(jié)核結(jié)節(jié)，發(fā)生在菌量較少、細(xì)胞免疫占優(yōu)勢時。不易找到結(jié)核菌。變質(zhì)為主（干酪壞死）：多發(fā)生在抵抗力低、菌量多、變態(tài)反應(yīng)強烈時。三、病理結(jié)核病的特征性表現(xiàn)-基本病理變化:滲出、增生、變質(zhì)三、病理結(jié)核病的特征性表現(xiàn)-9外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核病（結(jié)核結(jié)節(jié)）-外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）-10

五、臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)臨床表現(xiàn)全身癥狀呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)并發(fā)癥結(jié)核中毒癥狀咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、體征自發(fā)性氣胸膿氣胸、支氣管擴張、肺心病肺結(jié)核最常見癥狀-五、臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)11

3、咯血(hemoptysis)1)定義：喉以下呼吸道和器官出血經(jīng)口咳出。2)分型：痰中帶血、少量咯血(<100ml/d)、中等量咯血(100-500ml/d)、大量咯血（>500ml/d或300-500ml/次）-

3、咯血(hemoptysis)1)定義：喉以下呼吸道和12內(nèi)科護理學(xué)第二章第九節(jié)六、實驗室及其他檢查1、結(jié)核菌檢查2、影像學(xué)檢查3、結(jié)核菌素試驗特異性最強（痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主最重要依據(jù)）。痰涂片、痰集菌檢查、痰培養(yǎng)-內(nèi)科護理學(xué)第二章第九節(jié)六、實驗室及其他檢查1、結(jié)核菌檢查2、13硬結(jié)病灶浸潤性病灶干酪樣病變空洞六、實驗室及其他檢查-硬結(jié)病灶六、實驗室及其他檢查-141）方法：1:2000OT或PPD液0.1毫升(5單位)，左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射，48~72h測量皮膚硬結(jié)的直徑。六、實驗室及其他檢查-1）方法：1:2000OT或PPD液0.1毫升(5單位152）判斷標(biāo)準(zhǔn)：陰性≤4mm弱陽性5-9mm陽性10-19mm，強陽性≥20mm或局部出現(xiàn)水泡與壞死-2）判斷標(biāo)準(zhǔn)：-163)結(jié)核菌素試驗的意義陰性：無結(jié)核菌感染；不能排除結(jié)核感染。陽性：曾有結(jié)核感染，并不一定現(xiàn)在患病。強陽性：活動性結(jié)核病2年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)從<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上，認(rèn)為有新感染。

六、實驗室及其他檢查A、變態(tài)反應(yīng)尚未建立；

B、免疫抑制如應(yīng)用皮質(zhì)激素或營養(yǎng)不良等

-3)結(jié)核菌素試驗的意義六、實驗室及其他檢查A、變態(tài)反應(yīng)尚未建17臨床表現(xiàn)痰結(jié)核菌檢查X線檢查七、診斷要點-臨床表現(xiàn)七、診斷要點-18

七、診斷要點肺結(jié)核類型病變范圍及空洞部位痰菌檢查活動性及轉(zhuǎn)歸第2、4前肋下緣內(nèi)端將兩肺分為上、中、下肺野。右側(cè)在橫線上，左側(cè)在橫線下。無病變（-），空洞以“0”痰菌陽性（+）或陰性（-），以“涂”、“集”、“培”，無痰或未查-七、診斷要點肺結(jié)核類型病變范圍及空洞部位痰菌檢查活動性及轉(zhuǎn)歸19七、診斷要點-鑒別診斷（一）肺癌1、中央型肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別2、周圍型肺癌與結(jié)核球鑒別（二）肺炎1、肺炎球菌肺炎與干酪性肺炎鑒別2、支原體肺炎、病毒性肺炎、過敏性肺炎與浸潤型肺結(jié)核鑒別-七、診斷要點-鑒別診斷（一）肺癌-2012化學(xué)藥物治療對癥治療手術(shù)治療八、治療要點-12化學(xué)藥物對癥治療手術(shù)治療八、治療要點-211.原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。2.目的：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生。(1)藥物：異煙肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、鏈霉素（SM，S）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、乙胺丁醇（EMB，E）、對氨水楊酸鈉（PAS，P）

八、治療要點-1.原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。八、治療要點-22①藥物與結(jié)核菌

全殺菌劑：異煙肼、利福平（細(xì)胞內(nèi)外）

半殺菌劑：鏈霉素（偏堿環(huán)境）、吡嗪酰胺（偏酸環(huán)境）

抑菌劑：乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉八、治療要點-①藥物與結(jié)核菌八、治療要點-23(2)化療方法療程:標(biāo)準(zhǔn):12-18個月

短程:6-9個月用藥:間歇：每周用藥3次

兩階段：前1-3個月，每天用藥（強化階段），后3次/w用藥（鞏固階段）

八、治療要點-(2)化療方法八、治療要點-241、異煙肼（Ｈ）機制：抑制結(jié)核菌DNA的合成，并阻礙細(xì)胞壁的合成。殺菌力強，通過血腦屏障用法：成人4-8mg/kg/d，小兒5-10mg/kg/d不良反應(yīng)：周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)損害、肝臟損害等八、治療要點-1、異煙肼（Ｈ）八、治療要點-252、利福平（Ｒ）：廣譜抗生素機制：抑制菌體細(xì)菌RNA聚合酶，阻礙mRNA合成。不良反應(yīng)：消化道不適、流感癥候群、短暫性肝功能損害。用法：空腹口服450~600mgqd八、治療要點-2、利福平（Ｒ）：廣譜抗生素八、治療要點-263、鏈霉素（Ｓ）：廣譜氨基甙類抗生素機制：抑制結(jié)核菌核糖體蛋白，阻礙蛋白質(zhì)的合成不良反應(yīng)：第8對顱神經(jīng)損害、腎功能損害、過敏反應(yīng)。用法：0.75~1.0gimqd八、治療要點-3、鏈霉素（Ｓ）：廣譜氨基甙類抗生素八、治療要點-274、吡嗪酰胺（Ｚ）機制：殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌；不良反應(yīng)：偶見高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適及肝損害。用法：0.5gtidpo八、治療要點-4、吡嗪酰胺（Ｚ）八、治療要點-285、乙胺丁醇（E）：抑菌劑與其它藥物聯(lián)用，延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，25mg/kgqdpo，偶有胃腸不適、球后視神經(jīng)炎。6、對氨基水楊酸（P）干擾細(xì)菌葉酸代謝，延緩細(xì)菌耐藥，8~12g/d分2~3次口服，胃腸道反應(yīng)八、治療要點-5、乙胺丁醇（E）：抑菌劑與其它藥物聯(lián)用，延緩細(xì)菌耐藥性的29（四）化療方案1、初治方案A、初治涂陽方案2S(E)HRZ/4HR或2HSP(E)/10HP(E)B、初治涂陰方案2SHRZ/2H2R2或3H2R2Z2/2H2R2粟粒性肺結(jié)核、有明顯空洞用涂陽方案；八、治療要點-（四）化療方案八、治療要點-30二、對癥治療（一）毒性癥狀：有效抗癆治療1~2周消失;高熱:(干酪性肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核)有效抗癆治療同時，加糖皮質(zhì)激素(糖皮質(zhì)激素?zé)o抑菌作用，對已形成的胸膜肥厚及粘連無作用)八、治療要點-二、對癥治療八、治療要點-31（二）咯血

少量咯血：對癥治療、酌情應(yīng)用止血藥物；中等或大量咯血：1、藥物：垂體后葉素(收縮小動脈、子宮平滑肌)不良反應(yīng)：注射過快引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等八、治療要點-（二）咯血八、治療要點-322、內(nèi)鏡下3、手術(shù)4、預(yù)防窒息:窒息是咯血致死的主要原因八、治療要點-2、內(nèi)鏡下八、治療要點-331、知識缺乏結(jié)核病治療、傳染、預(yù)防的知識2、營養(yǎng)失調(diào)低于機體的需要量與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)3、潛在并發(fā)癥咯血九、護理診斷-1、知識缺乏結(jié)核病治療、傳染、預(yù)防九、護理診斷-341、基礎(chǔ)護理：飲食（高蛋白1.5-2.0g/kg.d、高熱量、高維生素，補充足夠水份）、病情觀察（窒息）2、心理護理：十、護理措施-1、基礎(chǔ)護理：飲食（高蛋白1.5-2.0g/kg.d、高熱量353、用藥護理：化療藥物嚴(yán)格按療程、遵醫(yī)

SM（耳窩聽N）EMB（視N類）消化道反應(yīng)―PAS、PZA、RFP

肝損―INH、RFP、PZA、PAS腎損―SM

咯血者垂體后葉素緩慢靜脈注入十、護理措施副作用-3、用藥護理：化療藥物嚴(yán)格按療程、遵醫(yī)十、護理措施副-364、癥狀體征的護理：咳、痰、血

咯血：大量咯血者平臥位，胸部放置冰袋，頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位。先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā)熱、聽診水泡音。

十、護理措施-4、癥狀體征的護理