胸部損傷的護理

教學目標：

掌握：1、胸腔閉式引流的護理措施

2、指導病人腹式呼吸及有效咳嗽方法熟悉：1、肋骨骨折及氣胸的臨床表現2、肋骨骨折的護理措施了解：肋骨骨折的病理生理胸部損傷定義：胸部損傷由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致。包括胸壁挫傷、裂傷、肋骨及胸骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷、心臟損傷等，有時可合并腹部損傷。一、解剖及生理解剖：

胸壁--胸椎、胸骨、肋骨

肌群、軟組織、皮膚

胸部

胸膜--臟、壁層

臟器--心、肺、食管、氣管

、主動脈、

大血管、迷走神經、作用：支撐保護內臟，參與呼吸功能生理：

正常胸膜內呈負壓，約-8~-10cmH2O，如果負壓消失，肺即萎縮，所以在胸部損傷或開胸后，保持胸膜腔內負壓至關重要。

胸部的解剖生理

胸膜 二、胸部損傷分類胸部損傷根據胸膜腔是否與外界相通，可分為：

閉合性損傷：開放性損傷：

暴力擠壓、沖撞、鈍器閉合性胸部損傷輕重挫傷骨折氣胸血胸心臟挫傷肺爆震傷、創傷性窒息

利器、火器開放性損傷（重）氣胸血胸呼吸、循環損傷衰竭、死亡常見臨床表現（ 一）肋骨骨折

人群：中老年人分類：單根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一處或多處骨折部位：多見第4-7肋骨骨折(長,薄)

第1-3肋骨少見（鎖骨、肩胛骨和肌肉）第8-10肋骨不易折斷(肋弓，與胸骨相連彈性大第11-12肋骨較少發生骨折(游離)1.病因2.臨床表現

局部疼痛，深呼吸咳嗽或變動體位時加重，嚴重者可出現不同程度的呼吸困難，發紺，休克等，受傷處胸壁腫脹，壓痛，骨折移位時可觸及骨擦音，多根多出處肋骨骨折可見反常呼吸，病人常伴有明顯呼吸困難，刺破肺出現血氣胸表現。反常呼吸運動3.處理原則

1）閉合性單處肋骨骨折A.鎮痛——采用藥物或肋間神經阻滯。B.固定胸廓——胸帶或寬膠布C.防治并發癥——鼓勵病人咳嗽排痰。2）多根多處肋骨骨折固定軟化胸壁，現場急救可用手掌或堅硬的墊子施壓于軟處胸壁，錯位較大的病人采用內固定法。3）開放性肋骨骨折清創，固定骨折斷端，如胸膜腔已刺破行胸腔閉式引流。（二）氣胸概念：胸膜腔內積氣病因：多因利器或肋骨

斷端刺破胸膜、肺及支

氣管后，空氣進入胸膜

腔所致分為：閉合性、開放性

和張力性閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點傷口臨床表現肋骨骨折<大氣壓不再繼續發展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續漏氣開放性傷口傷側肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖1、臨床表現

1）閉合性氣胸少量積氣，肺萎縮<30%，無明顯癥狀，大量積氣常有明顯呼吸困難，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。2）開放性氣胸常有明顯呼吸困難，甚至休克，傷口處能聽到空氣出入胸膜腔的吹風聲，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。3）張力性氣胸嚴重呼吸困難，發紺，大汗淋漓，意識障礙等，常有皮下氣腫，叩診高度鼓音，呼吸音消失。2、處理原則

1）閉合性氣胸:少量，肺萎縮<10%，自行吸收，大量肺萎縮>50%，行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流。2）開放性氣胸立即封閉傷口，送醫院后給吸氧，補充血容量，清創縫合傷口，胸腔閉式引流等。如有胸內器官損傷或進行性出血，需開胸探查。3）張力性氣胸可迅速致死，搶救要爭分奪秒，立即胸膜腔排氣減壓，可用一個或幾個粗針頭在傷側鎖骨中線第二肋間刺入胸腔。轉運過程中于插入針頭的接頭處綁一個橡膠手指套，頂端剪1cm開口，可起活瓣作用。送達醫院后吸氧，胸腔閉式引流。（三）血胸胸膜腔內積血稱之為血胸。常與氣胸同時存在，稱血氣胸。1、臨床表現

少量血胸（成人0.5L），無明顯癥狀。中量血胸（成人0.5L~1L）和大量血胸（成人1L以上），可出現氣促，脈搏增快，血壓下降等低血容量性休克癥狀，傷側胸腔叩診濁音，呼吸音減弱。2、處理原則

非進行性血胸，可行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流。出現下列情況提示胸腔內進行性出血應及時開胸探查。1）脈搏逐漸增快，血壓下降，或補充血容量血壓仍不穩定。2）胸腔閉式引流量大于200ｍl／小時，連續三小時。3）血紅蛋白，紅細胞計數，紅細胞比容進行性降低。(四)心臟損傷心臟挫傷

臨床表現：心前區疼痛，伴心悸，呼吸困難輔助檢查：心電圖、二維超聲心動圖（顯示心臟結構和功能變化）處理：臥床休息、心臟監護、吸氧、補充血容量、控制心律失常和心力衰竭心臟破裂臨床表現：開放性損傷出血-休克-死亡；閉合性損傷低血容量-休克、頸靜脈怒張Beck三聯征靜脈壓升高心搏微弱、心音遙遠動脈壓降低，脈壓小檢查：心包穿刺和二維超聲心動圖（有無心包積血及積血量）處理：手術搶救三、護理措施（1）現場急救1、加壓包扎，消除反常呼吸2、開放性氣胸：立即封閉傷口3、大量閉合性氣胸或張力性氣胸：立即穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流

（2）病情觀察1.嚴密觀察生命體征的變化2.觀察有無氣促、發紺、呼吸困難等癥狀3.有無氣管移位、皮下氣腫（3）維持呼吸功能1.保持呼吸道通暢2.吸氧3.病情穩定者給予半臥位4.鼓勵病人腹式呼吸，協助病人咳嗽排痰5.遵醫囑使用祛痰藥6.霧化吸入7.必要時吸痰,氣管切開。

腹式呼吸：病人仰臥，腹部置3-5kg沙袋或放上病人的手掌，吸氣時保持胸部不動，腹部上升鼓起，呼氣時盡量將腹壁下降成舟狀腹，呼吸動作緩慢均勻8-12次∕分。有效咳嗽方法：先叩背(由外向內,由下向上)站于術側，一手置于肩膀,另一手置于傷口下支托胸部,囑其放松，矚病人勻速呼吸,輕咳幾聲,待痰液松動深吸一口氣后屏氣2-3秒，然后用力從胸部深處咳出，必要時可用食指和中指刺激胸骨上窩或環狀軟骨處,引起刺激性咳嗽反射。

（4）維持正常心輸出量1.迅速建立靜脈通路2.合理補液，維持水、電解質酸堿平衡（5）減輕疼痛與不適1.胸帶固定，1%普魯卡因封閉2.遵醫囑使用止痛劑

（6）預防感染1.鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽、排痰2.保持胸腔閉式引流通暢3.遵醫囑使用抗生素（7）心理護理（8）胸腔閉式引流患者的護理

1.原理胸腔閉式引流是根據胸膜腔生理特點設計。正常胸內呈負壓（-8--10CM水柱），利用大氣壓強原理，當胸膜腔內積氣或積液形成高壓，借助重力作用胸膜腔內的液體或氣體可排至引流瓶內，依靠水封瓶中的液體使空氣與外界隔離。2.位置氣胸—鎖骨中線第二肋間胸腔積液—腋中線、腋后線第7、8肋間3.護理

（1）位置。病人取半坐臥位，水封瓶一般置于病人胸部水平以下60~100cm處即在床旁地面使導管保持低位引流.

（2）妥善固定，防止脫出。1）如引流管脫出胸腔，應立即封閉傷口，用無菌敷料封閉。報告醫生處理，切不可將脫出的引流管再插入，以免造成損傷和感染。2）如水封瓶銜接部位脫節時，應立即將引流管上端夾閉。

（3）連接胸腔至水封瓶的管道必須保持密閉狀態(長管位于液面下2-3cm)，水封瓶內倒外用鹽水300ml至0位線并標記

(4)無菌操作。每天更換水封瓶和瓶內的外用鹽水，需雙重夾閉，不讓外界空氣進入胸腔。

(5)保持引流管通暢。檢查是否通暢，方法是觀察水封瓶內玻璃管中水柱是否波動（４－６cm）水柱波動可觀察胸閉引流的通暢性，若波動停止，表明該系統有堵塞或肺已完全膨脹。

(6)帶管病人活動。留置胸腔引流管期間，應鼓勵病人有效咳嗽和深呼吸，以促進肺復張和胸腔內氣體和液體的排出。病人生命體征平穩時可在床上或床下活動。病人下床活動時，要妥善攜帶水封瓶，保持系統封閉，不要夾管。(7)觀察引流液的量、性質引流量24小時內總量300~500ml,血性液并逐漸變為淡紅色至血清樣。術后2~3小時