血漿n-末端b型利鈉肽原水平與icu重癥預后的相關性研究

b-li鈉b基因（bp）是一種主要由心肌細胞分泌的多媒體心臟神經激素。它不僅能擴張血管，而且能穿透腎素-血管緊張素-羧甲基吡啶系統，抑制交感神經系統，促進鈉尿的排出，減少鈉尿潴留。這是心臟的重要特征，也存在于腦框架中。美國心臟病學會/心臟學會(ACC/AHA)慢性心力衰竭指南推薦將血液BNP水平測定作為心力衰竭的診斷和預后指標。心肌缺血可導致心肌收縮力減弱,心室壁張力增加,刺激心室肌細胞以激素原的形式合成和分泌pro-BNP,隨后迅速降解為BNP和N-末端B型利鈉肽原(N-terminalprobrainnatriureticpeptide,NT-proBNP)。NT-proBNP升高常見于心力衰竭、心肌梗死、高血壓性心臟病、心肌病等心臟疾病,同時與心源腦梗死有關。NT-proBNP較BNP能夠更敏感地對心力衰竭患者的預后作出預測。本研究旨在通過前瞻性隨機對照研究,評價血漿NT-proBNP水平對ICU重癥患者預后的預測價值。1數據和方法1.1納入和排除標準選擇2011年10月～2012年4月我院ICU收治的137例患者,均符合《中國重癥加強治療病房(ICU)建設與管理指南(2006)》中的疾病收治范圍。納入標準:(1)年齡>18歲;(2)急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ系統(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ,APACHEⅡ)≥13分;(3)感染、休克、電解質紊亂、心臟疾病及各器官或系統嚴重障礙者。排除標準:(1)收入ICU<1d;(2)患內分泌系統疾病者;(3)收入ICU前48h內使用激素或輸入全血、血漿蛋白者;(4)妊娠期及哺乳期女性。所有患者均簽署知情同意書,本研究經醫學倫理委員會審核批準。1.2u3000血清蛋白的檢測所有患者進入ICU后立即行血常規、生化檢查及動脈血氣分析,并行APACHEⅡ評分。24h內經肘靜脈抽取2mL靜脈血放入含有EDTA的抗凝管中,靜置15min后以3000r/min離心10min,取血漿保存備測。所有患者NT-proBNP水平測定均采用酶聯免疫吸附法(ELISA),試劑盒由美國EVER公司提供,嚴格按照試劑盒說明書操作,于450nm處檢測OD值。1.3數據均數、標準差及檢驗所有數據均采用SPSS12.0統計學軟件進行分析,計量資料數據以均數±標準差表示,非正態分布時用中位數表示,經方差齊性檢驗后采用t檢驗;計量資料比較采用χ2檢驗;采用Logistic回歸分析行多因素分析,以P<0.05為差異有統計學意義。2結果2.1例死亡組患者異形相關資料比較137例患者的28d病死率為31.39%(43/137),以28d為結局,94例存活(存活組),43例死亡(死亡組)。兩組患者年齡、性別、入ICU即時平均APACHEⅡ評分及合并并發癥(包括缺血性心臟疾病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病、糖尿病、腦血管疾病)比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。但死亡組嚴重感染患者所占比例多、APACHEⅡ評分高,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。2.2兩組血漿nt-probnp比較存活組與死亡組血漿NT-proBNP水平均于入ICU第2天到達峰值。存活組與死亡組第1天血漿NT-proBNP水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);死亡組第2天、第3天、第5天和第7天血漿NT-proBNP水平均顯著高于存活組,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。2.3nt-probnp最優臨界值ROC曲線分析顯示,NT-proBNP水平曲線下面積為0.758[95%CI:0.635～0.822],NT-proBNP最佳臨界值為1565.2ng/L,其預測預后的敏感性為76.8%,特異性為70.3%;APACHEⅡ評分曲線下面積為0.733。多元回歸分析結果顯示,NT-proBNP>1565.2ng/L及APACHEⅡ評分均可預測患者28d病死率,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。3nt-probnp及磺酰胺治療的聯合應用當心肌細胞受到刺激后,產生含有134個氨基酸的BNP前體(pre-proBNP),然后形成含有108個氨基酸的BNP前體(proBNP),后者在內切酶的作用下裂解為含有76個氨基酸、無生物活性的NT-proBNP和含有32個氨基酸、有活性的BNP。由于NT-proBNP半衰期(120min)較BNP(22min)更長,體外穩定性更強,無生理活性,且在血液中的濃度比BNP高,故測定機體NT-proBNP水平有助于判斷心臟疾病患者的預后。國內外對于BNP及NT-proBNP在心血管疾病中的研究已有較多報道。Sabatine等的研究表明,一過性缺血可誘導BNP基因轉錄加快和表達增加,因此,當ACS患者心肌缺血越嚴重時,NT-proBNP水平升高越明顯。Estrada等檢測到ACS患者血液NT-proBNP水平升高,且與冠狀動脈病變的嚴重程度及心肌梗死的面積相關。Eren等研究發現,NT-proBNP水平可以反映血管病變的嚴重程度。齊康等研究發現,急性心肌梗死合并初發心房顫動(NOAF)患者NT-proB-NP水平顯著高于無心房顫動患者(P<0.01),且NT-proBNP水平對NOAF的預測能力最強,可用于NOAF發作的預測和危險分層。韋丙奇等研究發現,心力衰竭患者血漿NT-proBNP濃度顯著高于非心力衰竭組(P<0.01),提示血漿NT-proBNP是陳舊性心肌梗死患者中診斷失代償性心力衰竭的可靠指標。本研究結果顯示,死亡組血漿NT-proBNP顯著高于存活組,差異有統計學意義(P<0.05),且死亡組患者嚴重感染的比例(22/43)顯著高于存活組(31/94)(P<0.05)。劉丹等研究了血漿NT-proBNP水平對嚴重感染和感染性休克患者預后的預測作用,結果發現嚴重感染和感染性休克患者的血漿NT-proBNP值普遍升高,是預測患者住院病死率的獨立預測因素。Almog等納入內科ICU患者為研究對象,結果發現,入ICU時NT-proBNP水平明顯升高者其預后較差。與本研究結果基本一致。此外,本研究中多元回歸分析結果顯示,血漿NT-proBNP最佳臨界值為1565.2ng/L,此時預測患者預后的敏感性為76.8%,特異性為70.3%。血漿NT-proBNP>1565.2ng/L是預測患者28d病死率的獨立預測因子。與Kotanidou等的結果基本一致,但其報道的NT-proBNP最佳臨界值941ng/L低于本研究中的1565.2ng/L。APACHE評分是目前應用最為廣泛的一種重癥評分法,APACHEⅡ評分是預測重癥患者預后的重要因子。研究表明,APACHEⅡ評分與患者的病情嚴重程度顯著相關,其預測患者病死率與實際病死率一致性較高。本研究發現,死亡組患者APACHEⅡ評分[(28.8±4.0)分]顯著高于存活組[(17.3±4.5)分],差異有統計學意義(P<0.05),可能與死亡組患者合并嚴重感染,導致電解質紊亂等內環境失調,使受損臟器增多,患者預后則較差。血漿NT-proBNP與APACHEⅡ評分均為患者28d病死率的獨立預測因子,二者預測能力相近(ROC曲線下面積0.758比0.733),但APACHEⅡ評分涉及的觀察指標較多,而NT-proBNP檢測則較APACHEⅡ評分更方便、快捷、高效。此外,有研究報道疾病的嚴重程度與嚴重并發癥顯著相關。但本研究中未觀察到存活組與死亡組缺血性心臟疾病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病、糖尿病、腦血管疾病等并發癥間的差異(P>0.05),可能與本研