肩關節鏡下肩袖修補術杭州骨科在線2010-04-0612:30:50作者:季成來源:文字大小:[大][中][小]肩袖又叫旋轉袖（rotatorcuff），是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復合體，肱骨頭的前方為肩胛下肌腱，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱，這些肌腱的運動導致肩關節旋內，旋外和上舉活動，但更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩定于肩胛盂上，對維持肩關節的穩定和肩關節活動起著極其重要的作用。肩袖損傷，是引起肩關節疼痛的主要原因之一。研究資料表明，在40歲以上人群中，約有40％存在肩袖損傷，而60歲以上人群中，幾乎100％存在肩袖損傷。1.肩袖損傷的病因：肩袖損傷最主要的最主要原因是由肩峰撞擊引起，其次是分別是肩袖的退變、鈣化、外傷及其他原因。2.肩袖損傷的主要癥狀：早期主要表現為疼痛和力弱，特別是上臂外旋、內旋、外展位外旋，前屈位內旋的肌力下降，其肌力下降程度與肩袖損傷程度成正比。肩袖損傷后由于患肢因疼痛減少活動，肩關節周圍組織因炎癥粘連繼而產生凍結肩。3.為什么要手術修復肩袖：生物力學的研究表明，完整的肩袖是保證肩關節的良好功能及維持肩關節的穩定性所必須的。其中崗下肌和小園肌是提供肩關節外旋的唯一肌肉，而肩袖也保證了肱骨頭位于肩胛盂的中心，可以避免由于盂肱關節的不穩而產生的肩關節退變性疾病。因此手術修補受損的肩袖是有必要的。4.如何選擇手術：肩袖損傷的修補一般有開放修補，關節鏡加小切口修補，全關節鏡下修補。毫無疑問，全關節鏡下修補具有可以獲得更好的手術視野，可以從前后外側等各個方向良好的觀察病變區域。同時，全關節鏡下手術具有良好保護三角肌并避免術中對三角肌進行的分離，可以使腱－肌肉單元得到充分的松解，可以同時進行肩峰下減壓以及發現及評估盂肱關節內部可能合并存在的肱二頭肌長頭腱損傷，肩袖的深層撕裂以及肩胛下肌的損傷等優勢。5.術后效果：一般來說肩袖損傷修補術后都具有良好的緩解疼痛的效果，尤其是對于年齡越輕，損傷時間越短的患者，肩袖修補術后疼痛緩解及功能恢復情況則越好。即使是巨大肩袖損傷無法進行修補的患者，在行肩袖部分修補術后（包括修補肩胛下肌和岡下肌）也能達到緩解疼痛和穩定肩關節的目的。Burkhart等報道在對14例患者行部分修補術后，13例患者的疼痛得到了有效的緩解，功能也得到了一定的改善圖1：關節鏡下觀肩袖（岡上肌腱止點）損傷圖2：關節鏡下觀使用帶線錨釘修復損傷的肩袖肩袖撕裂Rotatorcufftears前言有很多導致肩部疼痛的原因，肩部損傷在年青人、運動員及老年人群中均較為常見。在肩部狹窄的骨性間隙中有兩個很常見的傷病，其一為局部刺激、炎癥，稱作肩袖撞擊綜合癥，其二為肌腱損傷稱為肩袖撕裂。這兩種情況可以獨立存在也可并存。肩袖撕裂很可能是由肩袖撞擊和肩袖肌腱老化改變導致的。什么是肩袖撕裂？肩峰下滑囊和肩袖肌腱的持續刺激、炎癥可以導致肩袖肌腱的退變和撕裂。岡上肌腱是最常受累的肩袖。岡上肌肌腱形成肩袖的頂部，位于肩峰下的狹窄間隙。肩袖撕裂可以發生于創傷性損傷或年老過程的退變。病人可以表現出癥狀，但很多病人沒有癥狀。在年青愛運動的人中，肩袖全層撕裂并不常見；當其發生時，通常由于肩袖的高能量損傷所致，這種損傷與投擲或超頂超頂運動有關。在老年人中，肩袖撕裂更可能是長時間磨損和撕裂的結果。有幾項科學研究證明70歲老年人中三分之二有肩袖撕裂，而且很多沒有癥狀。常見問題回答FAQS肩袖撕裂需要手術治療嗎？這要看另一側肩關節肌肉的情況以及病人的年齡。很多老年病人雖然有肩袖撕裂，但無癥狀可以正常活動。一項研究證明40%的70歲以上肩袖撕裂病人無癥狀。物理治療的目的是最大限度的發揮健康肌腱的功能，希望避免手術。在年青人群，尤其肩袖撕裂為急性創傷所致，宜早期進行手術修復以確保功能恢復。肩袖撞擊綜合癥Rotatorcuffimpingementsyndrome前言肩關節是人體最靈活的關節，但是這種高度的靈活性是以犧牲一定穩定性為代價的。幾塊骨頭及其連接的軟組織（肌肉、韌帶、肌腱）一齊工作產生肩關節的運動。在最大運動極限范圍內這些組成結構互相作用，以保持肩關節的完整性。肩關節的每一組成成分都對肩關節的運動和穩定性作出貢獻。某些工作或運動對肩關節要求極高，當超過肩關節運動極限和/或某一組成成分載荷過度時將導致肩關節損傷。肩部損傷在年青人、運動員及老年人群中均較為常見。在以上人群中，都有很多導致肩部疼痛的原因。在肩部狹窄的骨性間隙中有兩個很常見的傷病，其一為局部刺激、炎癥，稱作肩袖撞擊綜合癥，其二為肌腱損傷稱為肩袖撕裂。這兩種情況可以獨立存在也可并存。肩袖撕裂很可能是由肩袖撞擊和肩袖肌腱老化改變導致的。什么是肩袖撞擊綜合征？當肩袖肌腱和肩峰下滑囊在肩峰下狹窄空間受到擠壓時即發生了肩袖撞擊征，此時導致肩袖肌腱和肩峰下滑囊腫脹和炎癥。當手臂舉起離開軀干時這種擠壓更加嚴重，癥狀最為明顯。肩袖輕微損傷經過一段時間可以發展為肩袖撞擊征，肩關節反復重復運動也可導致肩峰下滑囊炎癥。肩峰的某些特殊形態可使某些人更易患肩峰和滑囊間的撞擊征；隨著年齡變大以及發生關節炎，肩峰可形成骨刺，進一步使肩峰下間隙狹窄。在參加運動或從事需要超頂（overhead）姿勢工作的老年人中，肩峰骨刺導致肩袖撞擊征較為常見。如果在喙肩弓韌帶之一發生鈣鹽沉積也可導致骨刺形成。肩袖撞擊征可以為三度：nI°特點為肩峰下滑囊和肩袖肌腱炎癥、增厚nⅡ°為肩峰下滑囊的進行性增生和疤痕形成nⅢ°時肩袖變性、退變和撕裂較為明顯肩袖撞擊綜合征的癥狀是什么？大多情況下肩袖撞擊癥狀的發生與過度使用的一次發作有關。在多數病人中，這一發作事件發生于以前的某一時間，從此該肩關節再也沒有恢復到正常狀態。但導致撞擊征的原發事件常常相對輕微，記不起來。肩袖撞擊征最顯著的特點是肩部疼痛：早期疼痛呈尖銳、間歇性隨著撞擊征的進展，疼痛變得更加持續久撞擊征開始后肩部疼痛通常存在一旦炎癥開始，簡單地運動也可導致疼痛，超頂運動加重疼痛。手臂位于此位置時肩峰下滑囊活動的空間變得更小，加重滑囊受壓手臂在腰水平活動不疼，因為此時滑囊空間較大，受壓減小疼痛通常在晚上加重，原因有二：白天肩部使用后炎癥和腫脹加重，從而晚上疼痛加重；晚上大腦活動減少；注意力更易集中到痛如何診斷肩袖撞擊綜合癥？經過仔細詢問病史和體格檢查，對肩關節有經驗的骨科醫生來說，肩袖撞擊和撕裂很容易診斷。評估癥狀后，醫生會進行某些肌肉檢查以明確是否有肩袖肌腱撕裂，并排除其他情況。醫生可能把手臂擺于特定位置來復制描述的癥狀以明確診斷。進一步檢查評估包括：診斷性注射封閉能夠幫助醫生區別撞擊綜合征和肩袖全層撕裂。將局麻藥注射到有炎癥的肩峰下滑囊以消除疼痛。如果疼痛阻滯后肩部力量恢復，那么無力可是由于疼痛，而肩袖肌腱沒有撕裂。X射線能夠反映關節炎征象、骨折以及肩峰上的骨刺。因為X射線僅顯示骨性結構而非軟組織，在肩袖損傷的早期常常無陽性發現MRI（磁共振成像）可以看到X射線看不到的肌肉及其它軟組織肩關節造影是另一種有助于診斷肩袖撕裂的方法。超聲波檢查亦可用于診斷肩袖撕裂，但是結果難以評估，并且對操作人員和診斷的醫生的技巧依賴性非常高肩袖撞擊綜合征的治療治療方法包括非手術和手術治療。對該兩種傷病的治療通常均始于非手術治療。2/3以上肩袖撞擊綜合癥病人僅通過物理治療即可明顯改善癥狀。在老年人及有較大肩峰骨刺的病人，物理治療的結果會較差。1．非手術治療，絕大多數病人僅通過初期的非手術治療即明顯改善癥狀。（1）運動鍛煉治療運動鍛煉治療的目的是增強肩袖肌腱力量、通過牽拉恢復因疼痛和炎癥喪失的活動度、使肱骨在肩峰下的位置恢復到較好狀態以減輕滑囊的壓迫。主要的活動方式有：A、外旋運動與橡皮筋平行站立，肘關節屈曲90°置于體側，以肘關節作為軸心，手慢慢旋轉離開軀干直到臂部處于中立位B、交臂推（crossarmpush）手放于對側肩上，另一只手用于推橫放于胸前的肘部，直到肩關節后部感到一定的牽拉。（2）抗炎藥物治療可以止痛、消炎。很多肩袖撕裂病人通過物理治療和藥物控制疼痛后功能明顯改善，這對老年人和那些對肩關節要求較低的病人尤其如此、有意義。（3）類固醇注射如果物理治療和藥物治療的癥狀沒有改善，醫生要可能會推薦肩峰下滑囊注射類固醇。可的松或類似的類固醇常與局麻藥物聯合應用以控制疼痛和滑囊炎癥。類固醇要小心使用。數月之內應用2-3次以上類固醇可能損害肩袖肌腱組織。糖尿病患者也不適合應用類固醇注射。2．手術治療方法對肩袖撞擊綜合征的大多數患者非手術治療通常可以取得非常好的治療效果。但是，一小部分病人經過6個月的非手術治療無效則適合手術治療，肩關節亦應重新檢查、評估以排除其它病癥存在。手術治療方法為肩峰下減壓，可以擴大肩峰與肩袖間的空間。根據醫生的喜好，可以通過關節鏡或開放手術來完成肩峰下減壓。兩種方法均可清除疤痕組織和骨剌，如果手術時發現肩袖有撕裂，需要時亦可同時修復。應用關節鏡治療，一個小的光纖維鏡插入到肩關節內，通常醫生可以不作大的切口，僅通過關節鏡診斷并修復損傷。（3）手術有什么并發癥？手術發生并發癥的幾率通常很低。常見的并發癥有感染、大出血、神經損傷和肩關節僵硬。術前應用抗生素可以減少擴后感染的發生，關節鏡手術的感染率較開放手術稍低。大出血或神經損傷的可能性極低。術后肩關節僵硬是肩袖撞擊手術治療的主要并發癥。術后康復治療1．術后護理總的原則是：術后2－3天保持手術切口干燥術后7－10拆線2．肩袖撞擊的術后康復肩袖撞擊手術后，可以馬上進行康復訓練：術后第1周理療師指導下進行康復訓練以恢復肩關節活動度，持續6周術后第6周，大多數病部分恢復肩關節活動度，繼續康復訓練以恢復肩部力量，可以在家自行完成術后完全康復時間不盡相同，大多數病人在術后3個月明顯改善，術后6個月接近正常常見問題回答FAQS（1）物理治療為何能治療肩袖的機械性撞擊？物理治