《病歷書寫基本規范》

（部分章節）解讀一、概述

為規范病歷書寫行為，進一步提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全，在總結各地《規范》實施情況的基礎上，結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢新特點。國家衛生部對2002年版的《規范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規范》。新《規范》自對2010年3月1日起施行。此前的試行《規范》同時廢止。

二、《病歷書寫基本規范》的基本要求（共10條）第一條：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條：病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動所獲得的資料，并對這些資料進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條：病歷書寫應當使用蘭黑墨水、碳素墨水。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條：病歷書寫應當使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征和疾病名稱可以使用外文。

第六條：病歷書寫應當使用醫學術語。要求文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、標點正確。

第七條：上級醫師有審查、修改下級醫師書寫的病歷的責任。

第八條：病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員（畢業后第一年）書寫的病歷由本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，用24小時制記錄。例如：2011年7月11日下午3點8分，可寫成：2011-07-11，15:08。

第十條：對需要取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書，并在日常記錄中做好記錄。

三、病歷書寫的原則和基本要求

（一）

病歷書寫的原則：

病歷書寫的原則是指導臨床醫師書寫病歷的基本要求，也是臨床醫師在書寫病歷的過程中必須遵循的一般性的規則，更是評價病歷質量的基本依據。新《規范》第三條規定：“病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。”這12個字就是病歷書寫的基本原則。

客觀以病史上來說，應當盡可能地根據病人描述的本來意思書寫；從體征上來說，應該是醫師親自檢查所感受到的一切陽性體征和重要的陰性結果。不能是聽來的，或主觀臆測的，或抄襲電腦粘貼的東西。

真實

“真實”就是醫師訊問病史，檢查病人后，將病人陳述的病史以及自己查體獲得的體征經過歸納、分析、綜合判斷，用醫學術語和醫學理論在病歷上表達出來，從而使自己寫的病歷能夠多真實地再現病人的疾病的發生、發展、演變的全過程。準確

“準確”就是要求臨床醫師從病人提供的大量關于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關的內容，并進行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。另外，對于體格檢查，從準確的角度講，要求技術熟練、手法準確到位。再對于疾病的診斷，也要求盡量準確。及時、完整及時

指臨床醫師必須在規定的時間內完成相應的病歷內容的書寫。如應當在患者入院24小時內完成入院記錄。

完整

指臨床在詢問病史時要詳細，體格檢查時要周全，不可遺漏。另外，對病歷也要求完整，病歷不得缺項，病歷資料不可丟失。規范

是指臨床醫師要按照法律、法規、部門規章，行業標準對病歷的規定及要求去書寫病歷。

（二）病歷書寫的基本要求：（略）（三）打印病歷的內容和要求：

1、打印病歷是指運用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。

2、打印病歷是應當按照《病歷書寫基本規范》的內容錄入并及時打印。（這里強調“及時”，一般是滿一頁就要打印出表）。由相應醫務人員手寫簽名。（無手寫簽名無效）

3、打印病歷應當統一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

4、打印病歷在編輯過程中應當按照權限要求及時進行修改，（而不是等到病人要出院時才打印簽名了事）。完成了錄入打印并簽名的病歷不得修改。

四、新《病歷書寫基本規范》對既往“病歷書寫基本規范”的改進病歷書寫基本要求方面1、病歷書寫的原則條目里增加“規范”一詞。

2、規定了書寫病歷的用筆顏色。

3、規定了病歷書寫一律用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（急重患者的病歷以及醫囑下達時間要記錄到分鐘）對病歷的格式和內容方面（住院病歷）①一般情況欄減去了對病史“可靠程度”的判斷。

②細化了入院記錄中的現病史、個人史、婚育史、家族史的具體書寫內容。

③體格檢查中的“肛門、直腸、外生殖器”不作為必查項目，醫師可根據情況決定是否檢查和記錄。但對神經系統檢查中的神經反射要認真檢查并具體記錄，不能與“生理反射存在，病理反射未引出”。

④輔助檢查欄：輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查和結果。應分類按時間順序記錄。其他醫療機構所做的檢查，除需寫明該醫療機構名稱外，還要注明檢查編號（尤其是病理報告）。按照衛生部相關文件精神，實行輔助檢查結果互認。⑤再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。其特點是：主訴是指患者本次入院的主要癥狀或體征及持續時間；首先要對本次住院之前的歷次住院經過進行小結，然后再寫本次入院的現病史。對其既往史、個人史、月經婚育史、家族史的要求同入院記錄。（不能省而寫成“見既往入院記錄”）

⑥入院不是24小時就出院的，可以寫“24小時內入出院記錄”。

⑦入院不是24小時死亡的，可以寫“24小時內入院死亡記錄”。⑧入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時間延長，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時，可在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷內容。患者出院時在病歷首頁的出院診斷欄填寫相應診斷并據實填寫確診時間即可。入院記錄中不再要求有“補充診斷”或“最后診斷”等。

⑨首次病程記錄不能簡單地重復入院記錄內容，而應該根據入院記錄中的資料分析、歸納、整理、概括寫出病例特點，擬診討論（診斷、診斷依據、鑒別診斷）和診療計劃。各項病歷記錄和病歷文件的完成時限、書寫責任人1、再次或多次入院記錄由經治的執業醫師于患者入院24h內完成；24h入出院記錄應當在患者出院后24h內完成，24h入院記錄應當在患者死亡24小時內完成。（由執業醫師書寫）

。2、首次病程記錄由經治的執業醫師或值班醫師在患者入院后8小時內完成。3、上級醫師包括主治醫師、副主任醫師或主任醫師。上級醫師首次查房記錄應當在患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷、診斷依據、鑒別診斷分析和診療計劃等。上級醫師日常查房記錄的間隔視病情和診療情況而定（我院每周至少有一次）。內容包括查房醫師姓名、專業技術職務，對病情的分析和診療意見等。4、病危患者應根據病情變化隨時書寫病程記錄，每日至少一次（有時一日數次）。病重患者至少2d一次病程記錄；病情穩定患者，至少3d一次病程記錄；病情穩定的慢性病患者，可5d一次記錄。

5、階段小結每月一次。

6、手術記錄由主刀醫師手術后24h內完成；特殊情況可由第一助手書寫、主刀醫師應審核、簽名。7、術后首次病程記錄由參加手術的醫師在患者術后及時完成并打印。

8、搶救記錄由參加搶救的執業醫師在搶救結束后6小時內補記搶救經過，要求記錄參加搶救的醫務人員姓名和專業技術職務。

9、出院記錄由經治的執業醫師在患者出院24h內完成。（不能由實習醫師、試用期醫師書寫）

10、死亡記錄由經治執業醫師在患者死亡24h內完成，死亡討論記錄在患者死亡一周內完成。

11、對上述病歷文件的書寫責任人再次明確：入院記錄、再次或多次入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等都必須由經治執業醫師書寫。（實習醫師、試用期醫師不具備書寫資格）12、會診和會診記錄：對會診時間的規定：常規會診意見和記錄應當由參加會診的醫師在會診單發出24小時內完成；急診會診時應會診醫師應當在會診單發出10分鐘內到場，并在會診結束后立即完成會診記錄。外院專家會診應注明專家所在醫療機構名稱。會診結束后，經治醫師應及時在日常病程記錄中記錄邀請會診原因，會診醫師的意見以及會診醫師意見執行情況。手術同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的新規定對手術同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的書寫內容和簽字對象進行了明確而具體的規定。知情同意書上醫方、患方簽名的資格和順序。患者不僅要簽名，而且簽署意見（如“同意手術”“同意化療”）。手術同意書由管治醫師和主刀醫師共同簽名。

對輔助報告單收集和處理及其他規定

收到報告單的24h內按要求分類帖入病歷的“實驗室報告粘貼單”內。增加并明確規定了“輸血（血制品—――白蛋白）治療知情同意書”。

入院記錄（住院病歷）的書寫內容及注意事項一般資料

包括姓名、性別、年齡（實足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地（寫明省、市、縣）、職業（寫明職務、工種）、入院日期、記錄日期、病史陳述者（他人代訴要注明與患者的關系）。共10項。主訴1、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。主訴應圍繞主要癥狀描述，文字力求簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個字。主訴應能確切地反映疾病的本質，能夠導出第一診斷。

2、主訴描述要準確，不能含糊其詞。3、主訴一般使用癥狀學名詞，不能用診斷或檢查結果代替癥狀。但隨著醫療保健事業的發展，有的患者在健康檢查時發現了異常，而此時患者確實無臨床癥狀，也可以用異常的檢查結果作為主訴。如“發現轉氨酶升高2天”。腫瘤術后化療患者可寫：“左肺癌術后3個月為行第3次化療入院”等。

4、主訴癥狀多于1項時，應按發生時間的先后順序列出，但一般不超過3個。例如“發熱4d，皮診1d”。在描述時，盡可能明確，避免使用“數天”這種含糊不清的概念。

急性起病短時間入院時，主訴的時限應以小時、分鐘計算。現病史（一）、書寫內容：

現病史是指患者疾病的發生、發展（演變）、治療等方面的詳細情況，應按時間順序寫。內容包括發病（情況），主要癥狀特點及其變化情況，伴隨癥狀，發病后的診療經過及結果，睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。（這些內容均不能遺漏，而且順序不要顛倒。）

1、發病情況：包括發病時間、地點、起病急緩情況，前驅癥狀，發病時的癥狀及其嚴重程度，發病時可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點及其發展變化情況：要求按發生的先后順序有層次地寫出主要癥狀的部位、性質、程序、持續時間、演變發展及癥狀緩解或加劇的因素。

3、伴隨癥狀：應突出與主要癥狀之間的聯系，后來的演變。

4、診療經過及結果：發病后曾經接受的檢查與治療經過。包括檢查方法、時間、結果、診斷名稱和治療方法、治療效果、有無不良反應。無論是本院還是外院所做的檢查、診斷、治療方法及結果均應詳細記錄。如是外院所做的，無論是病人所持的書面材料還是口述提供的材料、均需加引號（“”）以便與本院的資料相區別。

5、與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料均應如實記錄。另外，與現病史有關的病史，雖年代久遠，仍屬現病史。如風濕性心瓣膜病應該從風濕熱的初發開始寫起。

6、一般情況：包括發病以來患者的情緒、精神狀態、生活習慣、睡眠、飲食、大小便、體重以及勞動力情況。注意事項1、現病史是入院記錄的核心部分，內容要求全面、完整、系統。

2、現病史應與主訴一致，要圍繞主訴寫。

3、書寫時要注意邏緝性。描述要準確，用詞要恰當，語言要精煉，力求客觀，如實記載，不得加以主觀揣測或評論。

4、與本次疾病雖無緊，但任需要治療的其他疾病。可再現病史后另起一段予以記錄，如急性闌尾炎者原有糖尿病。既往史

書寫內容：

既往史是記錄患者在入院之前的健康狀況和疾病情