糖尿病酮癥酸中毒相關知識定義：糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是糖尿病最常見的急性并發癥之一，是體內胰島素嚴重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一組臨床綜合征。最常發生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情況下亦可發生。臨床表現以發病急、病情重、變化快為其特點。本癥主要是由于糖代謝紊亂，體內酮體產生過多，導致血中HCO3-濃度減少，失代償時，則血液pH下降，引起酸中毒癥。臨床表現1、早期糖尿病加重的現象如極度口渴、多飲、多尿、全身無力。

2、病情迅速惡化出現食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹。腹痛較重，常被誤診為急腹癥。當酮癥酸中毒好轉時，腹痛很快消失。

3、精神及呼吸癥狀頭痛、嗜睡，煩躁，呼吸深而大，呼氣時可有爛蘋果味，酮體濃度高則氣味重。

4、脫水癥狀

由于多尿和嘔吐腹瀉引起。病人皮膚干燥，彈性差，眼球下陷，淡漠，很快進入昏迷。由于失水而出現脈弱、血壓降低、四肢發冷等休克表現。部分病人有發燒現象，體溫38～39℃。

實驗室檢查尿糖、尿酮強陽性血糖或更高血酮升高CO2CP降低，血漿滲透壓輕度增高其他疾病治療

（1）補液：必須快速補充足量液體，恢復有效循環血量。原則上先快后慢。當血糖＞16.7mmol/L時，采用生理鹽水，以每小時500～1000毫升速度靜脈滴注；當血糖為時，可改葡萄糖溶液靜脈滴注，速度減慢。治療過程中必須嚴防血糖下降太快、太低，以免發生腦水腫。、對老年患者及心、腎功能障礙者，補液不可太快，宜密切觀察。

（2）胰島素：胰島素是治療酮癥酸中毒的關鍵藥物。目前認為小劑量胰島素靜脈連續滴注或間斷性肌肉注射的治療方法具有簡便、安全、有效等特點，但必須視病情而定。

（3）補充鉀及堿性藥物：

在補液中應注意缺鉀情況。

酮癥酸中毒時血鉀總是低的，故一開始即可同時補鉀。一般在500毫升的液體中加入10％氯化鉀10～15毫升靜脈滴注，然后視血鉀濃度和尿量而定，注意“見尿補鉀”。當血鉀正常時，應改用口服氯化鉀5～7天，每次1克，每日3次。當血鉀＞5mmol/L時，應停止補鉀，補鈉時應嚴密監察血鉀和心電圖。一般不必補堿。當血PH值為7．0或伴有高血鉀時，應給予堿性藥物，以碳酸氫鈉溶液為宜。補堿量不宜過多，速度不宜過快不可將胰島素置入堿性溶液內，以免藥效被破壞。

（4）抗生素：感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細胞增多，即應予以抗生素治療。

（5）其它：對癥處理及消除誘因。病例侯世華，男性，47歲，保安。系“咳嗽、痰血半月，嘔吐、腹瀉、乏力1天”入院。現病史：患者八年前開始反復出現多飲多食多尿，體重無明顯下降。七年前在當地縣醫院確診為糖尿病（1型2型不詳）,皮下注射中短效胰島素治療至今。未定期檢測血糖。2017年3月1日無明顯誘因下出現咳嗽、咳少量白痰，痰中帶血，未引起重視，10天后癥狀無明顯好轉，在肥西縣人民醫院行胸部CT檢查示兩肺斑片、結節、條索狀密度增高影。3月14日傍晚出現乏力，夜間出現胃部不適、嘔吐、腹瀉，3月15日晨起癥狀加重，嘔吐、腹瀉頻率增加，2小時內腹瀉5次。伴腹痛、全身乏力，有口干及呼吸費力。擬“1.繼發性肺結核2.肺部感染3.急性胃腸炎？”急診收住我科。既往史：2012年在我院診斷“肺結核”，抗結核1年后遵醫囑停藥；吸煙史10年，40支/天，不嗜酒。個人史：職業：保安。生于原籍，否認外地長期旅居史，否認疫水疫地接觸史，否認放射性毒物接觸史。家族史：無糖尿病家族史體格檢查：神志清楚，精神萎靡，對答切題，全身皮膚粘膜無黃染，未見皮疹及出血點，淺表淋巴結未及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，觸診：兩肺語顫正常；叩診：兩肺呈清音；聽診：兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛、反跳痛。雙腎區無叩擊痛，雙下肢無浮腫。初步診斷1.糖尿病酮癥酸中毒2.繼發性肺結核左上°中下右上中下涂（未）復治3.肺部感染急診處理1.吸氧，記24小時出入量。2.立即開通靜脈通道，采用雙通道輸液，分別為常規輸液（補液、抗感染）及NS500ml+RI18u,以每小時40滴靜脈滴注3.2小時后患者腹瀉、乏力、口渴癥狀明顯好轉。復測血糖，復查血氣分析示：，繼續監測血糖，補液對癥治療。小時后復測血糖，復查血氣分析示：，根據內分泌科會診意見，加用5%GS+胰島素8u。胰島素改20滴靜脈滴注。8小時后復測血糖，停用NS500ml+RI18u。5.第二日晚酮體轉陰，改皮下注射胰島素控制血糖。輔助檢查血氣分析示：PH，pCO235.6mmHg，pO294.6mmHg，標準碳酸氫根13.7mmol/L，血氧飽和度96.3%，小便常規：尿糖：4+，尿酮體：3+電解質、血清葡萄糖：血糖。K+4.32mmol/L，Na+133.5mmol/L，CL-90.7mmol/L。血常規全套示：WBC19.53*10^9/L，RBC4.79*10^12/L，血紅蛋白155g/L。心電圖：竇性心動過速，前間壁異常Q波，ST段變化。2017.03.16小便常規：尿糖：4+，尿酮體：3+電解質、血清葡萄糖：。，，。2017.03.16患者10:30入院后一般情況差，仍嘔吐、腹瀉，予甲氧氯普胺10mg肌注、泮托拉唑靜推。指測血糖Hi。小便常規：尿糖：4+，尿酮體：3+。電解質、血清葡萄糖

。，立即建立雙靜脈通道，予NS500ml+胰島素18u40滴/分泵入，監測血糖q1/2h，同時予補鉀、補鈉對癥治療。血常規示白細胞19.53*10^9/L，感染重，加用美羅培南+左氧氟沙星抗感染治療。12:00患者嘔吐、腹瀉癥狀好轉，記24小時出入量。16:00患者癥狀明顯好轉。輔助檢查：血氣分析示：，，，2017.03.1613:患者10:30入院后一般情況差，仍嘔吐、腹瀉，予甲氧氯普胺10mg肌注、泮托拉唑靜推。指測血糖Hi。小便常規：尿糖：4+，尿酮體：3+。電解質、血清葡萄糖

。，立即建立雙靜脈通道，予NS500ml+胰島素18u40滴/分泵入，監測血糖q1/2h，同時予補鉀、補鈉對癥治療。血常規示白細胞19.53*10^9/L，感染重，加用美羅培南+左氧氟沙星抗感染治療。12:00患者嘔吐、腹瀉癥狀好轉，記24小時出入量。16:00患者癥狀明顯好轉。輔助檢查：血氣分析示：，，，

：2017.03.17復查小便常規尿酮體轉陰性，停用糖水+胰島素，患者血糖仍控制不穩定，繼續監測血糖，觀病情變化。2017.03.1810:12經抗感染對癥治療后復查血常規白細胞明顯降低，治療有效，停用美羅培南，改用頭孢噻肟抗感染治療

患者18：00測血糖示，予以停止NS500ml+胰島素18u靜滴。22:00測血糖，改為Q2h監測血糖。夜間血糖波動在之間。今晨6:00測血糖，予以5%GS500ml+胰島素6u補液降酮、NS500ml+胰島素滴/分降糖治療，早飯前門冬胰島素4U降糖治療。2017.03.19血氣分析示酸中毒好轉，小便酮體轉陰，停5%GS500ml+胰島素6u，電解質示血鉀偏低，予補鉀對癥治療，繼觀病情變化患者5:00測血糖，無特殊不適，予以NS500ml+RI18U40滴/分靜滴，GS500ml+RI6u同時予以補液，并予以監測血糖Q1/2h，囑急診復查小便常規，6:30患者活動后痰血數口，色鮮紅，查體：神志清晰，精神尚可。聽診兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。立即予以腎上腺色腙口服，血凝酶1支靜推對癥處理，7:00復測血糖，患者痰血較前減少。密切監測血糖，觀察病情變化。護理診斷及相關措施1、嚴重并發癥：電解質紊亂、酸堿平衡失調與嚴重高血糖、高血酮和各種酸性代謝產物引起透壓性利尿有關

措施：

遵醫囑補鉀、糾正酸中毒，維持電解質平衡，定時監測評估觀察和注意患者的出入量和尿量變化意識變化及有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內壓增高的表現補鉀原則：濃度不宜過高，不得高于0.3%

滴速不宜過快小于60滴/分總量不宜過多，每日補鉀不得高于6-8g

見尿補鉀，每小時尿量不少于30ml

2、低效型呼吸形態：與呼吸型態改變、低氧血癥、血氣分析異常、肺部感染、高血糖、高酮癥及酸中毒有關①嚴密觀察患者的呼吸頻率、節律、深淺度的變化監測，血氧飽和度的變化。②高流量吸氧，密切觀察患者紫紺有無改善,及時調整氧流量，注意保持呼吸道通暢，必要時吸痰促進痰液引流③按醫囑正確使用抗菌素、化痰藥、解痙、平喘藥，以減輕肺部感染并發癥④聽診呼吸音，評估痰的色、質、量⑤必要時使用呼吸皮囊，呼吸機機械通氣3、并發癥：心律失常；與低血鉀、低氧血癥、酸堿平衡電解質紊亂有關①觀察患者心率和心律，若發生嚴重失常、心臟停搏立即報告醫生并及時搶救，立即行心肺腦復蘇②持續吸氧，減少心肌耗氧量③遵醫囑使用抗心律失常藥及搶救用品，觀察藥物的療效和副作用④備好心臟除顫器⑤監測血電解質的變化⑥做好家屬的心理護理4、活動無耐力：與嚴重脫水、血容量減少、酸中毒引起循環功能障礙有關①立即建立兩路靜脈通路，保持通暢、按醫囑正確使用藥物，快速補充血容量，觀察藥物的療效②密切觀察患者的神志、意識、生命體征、尿量、尿色、皮膚色澤和溫度、中心靜脈壓、血電解質及血氣分析的變化③吸氧④準確記錄患者出入量、尿量變化⑤注意保暖，監測體溫變化⑥觀察原發病變相應的癥狀和體征變化5、舒適的改變：與意識障礙有關①給予舒適體位、協助患者翻身，做好基礎護理、專科護理，并指導家屬參與②保持床單位的整潔③指導家屬對病人進行生活護理④對臥床病人進行肢體的功能鍛煉6、知識缺乏：與病人及家屬的知識水平有關

由于患者存在意識障礙，主要對家屬進行健康教育，對患者病情的宣教，以及相關知識的介紹，還有系統化的飲食、運動、藥物治療的宣教、以及監測血糖的重要性，通過相關治療控制好血糖，講述低血糖反應的表現，以及應急措施。

7、焦慮：與患者反復，家屬心理擔心有關