抗抑郁藥合理使用第一頁，共三十二頁。一、抑郁癥及其危害1、抑郁癥抑郁癥是一種常見的情感障礙性精神病，以情緒極度低落、思維緩慢、動作減少等病癥為特征，軀體病癥表現為厭食、體重下降、睡眠障礙、性欲減退等。第二頁，共三十二頁。2、抑郁癥的危害

近些年來，抑郁癥的發病率越來越高，尤以女性為高。目前抑郁癥目前已成為世界第四大疾病，中國的抑郁癥患者估計為2600萬，且95%未得到應有的、科學合理的治療。

嚴重者極度消極厭世，10%-15%的病人有自殺行為。第三頁，共三十二頁。二、抑郁癥的分型1、內源性抑郁癥2、更年期抑郁癥3、反響型抑郁癥4、神經官能病癥抑郁癥5、隱匿性抑郁癥6、繼發行抑郁癥7、躁郁癥〔雙相型—靜如水潭，動如風暴〕第四頁，共三十二頁。抑郁癥的發病機制1、單胺學說：體內五-羥色胺〔5-HT〕或去甲腎上腺素〔NE〕相對缺乏，伴有其它生物胺系統〔如CA類〕的功能失調。2、受體學說：近年來，有學者認為，生物胺減少及受體敏感性降低，均可導致抑郁；反之，那么出現躁狂。第五頁，共三十二頁。抗抑郁藥的作用機制抗抑郁藥通過抑制神經系統對5—羥色胺和去甲腎上腺素這兩種神經遞質的再攝取，使得突觸間隙這兩種遞質濃度增加而發揮抗抑郁作用。第六頁，共三十二頁。三、常用的抗抑郁藥物1、單胺氧化酶抑制劑〔MAOIs)2、三環類抗抑郁藥〔TCAs)3、選擇性五-羥色胺再攝取抑制劑〔SSRIs)4、五-羥色胺〔5-HT〕和去甲腎上腺素〔NA〕再攝取抑制劑〔SNRIs〕5、NA能和特異性5-HT能抑制劑〔NaSSAs〕6、中藥復方制劑及中藥材7、其他第七頁，共三十二頁。1、單胺氧化酶抑制劑〔MAOIs)A、單胺氧化酶抑制劑是上世紀50年代出現的抗抑郁藥，主要通過抑郁單胺氧化酶〔MAO〕，減少中樞神經系統內單胺類遞質的破壞，增加突觸間隙內的濃度，起到提高情緒的作用。代表藥物：異丙煙肼〔1950年上市〕、克勞及林、莫克勃林等。屬于這一類的還有異卡波肼、苯乙肼、反苯環丙胺等。這些藥物曾一度廣為應用，不久因陸續出現與某些食物和經物相互作用，引起高血壓危象等嚴重不良反響而被淘汰。由于MAOI的副作用較多，抗抑郁效果不及三環類抗抑郁藥〔TCA〕，近20年來已逐漸被TCA取代。第八頁，共三十二頁。可逆性單胺氧化酶A抑制劑代表藥物：嗎氯貝胺80年代后期出現的新型可逆性選擇性MAO-A亞型抑制劑，其特點是：1對MAO-A選擇性高，可降解食物中的酷胺，從而減少高血壓危象風險。2對MAO-A抑制作用具有可逆性，僅8-10小時即可恢復酶的活性，因而也降低了與食物相互作用的危險。常見的不良反響為失眠、頭昏及體重增加等。第九頁，共三十二頁。可逆性單胺氧化酶A抑制劑的不良反響有擬NE能效應、擬5-HT能效應，無抗膽堿能作用，這類藥的平安性優于不可逆的MAOIS。由于這類藥物對MAO酶的選擇性及可逆性抑制作用，故其引起高血壓危象的危險性遠遠低于不可逆的MAOIS，通常不需要限制飲食。新型可逆性選擇性MAO-A亞型抑制劑雖比早期的單胺氧化酶抑制劑平安，但仍應注意體位性低血壓及潛在的食物、藥物間相互作用，一般也不作為首選藥。第十頁，共三十二頁。2、三環類抗抑郁藥三環類抗抑郁藥屬于第一代單胺再攝取抑制劑。代表藥物：鹽酸丙咪嗪、鹽酸阿米替林作用機制：不僅可抑制五-羥色胺〔5-HT〕和去甲腎上腺素〔NA〕突觸前膜再攝取，且具有抗膽堿作用。優點：價格低廉，幾十年來在臨床上一直處于主導地位。第十一頁，共三十二頁。不良反響：精神方面：有心境障礙、神經過敏綜合征等神經系統：有過度鎮靜、視物模糊、譫妄、錐體外系病癥、肌陣攣、癲癇發作等。抗膽堿能作用：有口干、視物模糊、便秘、排尿困難、記憶減退及意識模糊，嚴重者可出現尿潴留、腸麻痹等，還可能會導致性功能障礙。心血管系統：有體位性低血壓、心動過速、傳導阻滯等。內分泌系統：有食欲及體重增加等；其他如胃腸道不良反響，血液系統障礙，撤藥反響第十二頁，共三十二頁。噻奈普汀結構屬于三環類抗抑郁藥，但與傳統的三環類抗抑郁藥不同，該藥是5-HT再攝取促進劑，能增加突觸間隙內5-HT的攝取，提高5-HT神經元傳遞的效應。第十三頁，共三十二頁。3、選擇性五-羥色胺再攝取抑制劑〔SSRIs)這類藥物目前已達30多種，主要有氟西汀，帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭等，臨床上將上述五種藥稱為“五朵金花〞。特點：不良反響小、輕，病人易于耐受，服用方便，適用于各型抑郁癥。第十四頁，共三十二頁。SSRIS的不良反響較少而輕。一般只有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震顫、口干、焦慮、乏力和性功能障礙，其中心血管系統綜合征、過敏反響等很少見。第十五頁，共三十二頁。氟伏沙明導致惡心、便秘、鎮靜等發生率在5種藥中最高，腹瀉、多汗等發生率最低；氟西汀導致頭痛、焦慮、EPS等發生率最高，鎮靜、停藥反響、性功能障礙等發生率最低；帕羅西汀導致眩暈、多汗、停藥反響、性功能障礙等發生率最高；舍曲林導致腹瀉、震顫、失眠等發生率最高，其他副作用均較少；西酞普蘭導致惡心、便秘、震顫、失眠、頭痛、眩暈等發生的概率均較少，其他副作用也較少。第十六頁，共三十二頁。4、五-羥色胺〔5-HT〕和去甲腎上腺素〔NA〕再攝取抑制劑〔SNRIs〕代表藥物：文拉法新機制：是一種新的苯乙胺衍生物，通過一直突觸前膜對5-HT和NE〔去甲腺素〕的再攝取，增強中樞5-HT能和NE能神經遞質功能，發揮抗抑郁作用。同類藥物還有鹽酸度洛西汀、米拉西普蘭。特點：不良反響輕，適用病人廣泛，藥物平安性和耐受性好。第十七頁，共三十二頁。SNRIS不良反響表現在胃腸道、植物神經系統、中樞神經系統和性功能障礙。第十八頁，共三十二頁。5、NA能和特異性5-HT能抑制劑〔NaSSAs〕代表藥物：米氮平、米安色林機制：同時作用于NA能神經和5-HT能神經，促進NA和5-HT的神經傳導，具有雙重抗抑郁機制。特點：抗抑郁和抗焦慮作用強，幾乎無外周作用，不良反響輕，病人易于耐受，奇效快。第十九頁，共三十二頁。該類藥物的耐受性好，副作用較少，抗膽堿能作用不明顯，但有鎮靜、倦睡、頭暈、疲乏以及食欲和體重增加的副作用，粒細胞缺乏罕見。米氮平少見不良反響有體位性低血壓、驚厥發作、震顫、痙攣、水腫及急性骨髓抑制(嗜紅細胞增多、粒細胞缺乏、再生障礙性貧血以及血小板減少癥)、血清轉氨酶水平增加、藥疹等。第二十頁，共三十二頁。6、其他類型的抗抑郁藥a、選擇性NE再攝取抑制劑(NRIs)代表藥物：馬普替林、瑞波西汀NRIS的不良反響：無鎮靜作用，不影響認知功能，但有失眠、頭暈、頭痛等不良反響，可引起癲癇發作、瞳孔擴大、惡心、心動過速和出汗，甚至誘發房性早搏和室性早搏。有中等抗膽堿能效應，表現為視力模糊、口干、便秘和尿潴留。b、NDRIs代表藥物：安非他酮c、SARI代表藥物：鹽酸曲唑酮、奈法唑酮第二十一頁，共三十二頁。7、抗抑郁作用的中藥從中醫角度講，抑郁癥屬于中醫“郁證〞范疇。a、中藥復方治療抑郁癥中藥復方治療抑郁癥的特點在于辯證論治，多靶點發揮作用，且無明顯的毒副作用。b、單味抗抑郁藥物第二十二頁，共三十二頁。屬于中藥復方治療抑郁癥的藥有：柴胡疏肝散、舒肝解郁顆粒解郁方〔由逍遙散和百合地黃湯加減而成〕定志小丸〔開心散演變而成〕七味開心顆粒郁星菖志湯

日本和韓國那么采用傳統方劑治療，如柴胡龍骨牡蠣湯、柴樸湯、補中益氣湯、加味歸脾湯、四逆散、半夏厚樸湯等。第二十三頁，共三十二頁。單味抗抑郁的中藥有：貫葉連翹〔又名圣約翰草〕：是目前國內外研究最多、最深入、作用機制相對最明確的抗抑郁單味中藥。其他：石菖蒲、蓮子、銀杏葉、巴戟天、積雪草、柴胡、葛根、姜黃、尖葉紫蘇此外還有番紅花、檳榔、印度冷杉、蛇麻花等都有不同程度的抗抑郁作用。第二十四頁，共三十二頁。

第二十五頁，共三十二頁。四、抑郁癥的藥物治療原那么1、根據抑郁狀態的臨床特點選藥；2、根據病人對藥物的耐受性選藥；3、根據病人的經濟能力選藥。第二十六頁，共三十二頁。抑郁癥的治療分三個階段：1、以控制病癥為目標的急性治療期——足夠劑量至病癥消失2、以穩固療效、防止病情反復為目標的繼續治療期——約需4-6個月3、防止復發為目標的預防性治療期a、3次或3次以上抑郁發作者b、發作年齡小于20歲，有既往發作史和1年內頻繁發作者第二十七頁，共三十二頁。第二十八頁，共三十二頁。五、藥物和抗抑郁藥物之間的相互作用1、聯合用藥情況〔1〕35%的患者應用1種抗抑郁藥物，41%用2種，7%適用3種或3種以上；〔2〕50歲以上的患者中，有50%的人使用4種藥物，65歲以上患者每日可用8種不同藥物。第二十九頁，共三十二頁。2、SSRI與其他藥物的相互作用1、ＳＳＲＩ經肝細胞色素Ｐ同功酶生物轉化形成的代謝物又可抑制該酶系統。氟西汀和舍曲林及其代謝物以及帕羅西汀均抑制細胞色素Ｐ２Ｄ６酶。其他藥物如氟哌啶醇、阿米替林、氯米帕明和奎尼丁也抑制此酶。三環抗抑郁藥、親脂性β－受體阻滯劑、Ｉｃ類抗心律失常藥〔如卡酰胺、哌氟酰胺、右啡烷芬〕和可待因均經此酶代謝，ＳＳＲＩ與三環抗抑郁藥同時使用時往往因抑制該酶而導致５－ＨＴ綜合癥，與親脂性β－受體阻滯劑同時使用可出現嚴重心動過緩，因此需改用水溶性β－受體阻滯劑〔如阿替洛爾〕。ＳＳＲＩ禁用于已接受Ｉｃ類抗心律失常藥治療的病人。2、氟伏沙明抑制細胞色素Ｐ１Ａ２酶的作用較強，其它ＳＳＲＩ那么較弱，但卻參與茶堿、咖啡因和非那西丁的脫烴基和三環抗抑郁藥的脫甲基過程。而細胞色素Ｐ２Ｃ酶的亞鐵〔包括２Ｃ９、２Ｃ１０、２Ｃ１９同功酶〕都可被氟西汀、舍曲林和帕羅西汀所抑制，而且該同功酶也參與地西泮〔安定〕、三環抗抑郁藥、阿米替林、奧美拉唑、華法令、甲苯磺丁脲、苯妥英以及某些非甾體抗炎藥的代謝。ＳＳＲＩ與地西泮伍用可出現后者消除速度減慢，ＳＳＲＩ與華法林同用那么可引起出血增多、凝血時間延長。3、ＳＳＲＩ也抑制細胞色素Ｐ３Ａ４酶，該酶參與苯二氮類、三環抗抑郁藥、鈣通道阻滯劑、環孢菌素、紅霉素、利多卡因和卡馬西平的代謝，因此已用過ＳＳＲＩ的病人在麻醉時伍用咪達唑侖必須注意觀察。另外，抑制細胞色素Ｐ酶的藥物〔如甲氰咪呱〕可能抑制ＳＳＲＩ代謝，因此合用時必須警惕中毒病癥的出現。其它５－ＨＴ藥物〔如哌替啶、噴他佐辛或