重癥肺炎的治療策略1編輯版ppt重癥肺炎的治療策略1編輯版ppt重癥肺炎目前許多國家都制定了重癥CAP診斷標準，雖有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態我國重癥CAP標準如下：１.意識障礙；２.呼吸頻率>30次／分；３.PaO2~60mmHg、PaO2/FiO2<300，需機械通氣治療４.血壓<90／60mnHg；５.胸片顯示雙側或多肺葉受累，或人院48小時內病變擴大≥50％；６.少尿：尿量<20ml／h，或<80ml／4h，或急性腎衰竭需要透析治療2編輯版ppt重癥肺炎目前許多國家都制定了重癥CAP診斷標準，雖有所不同，2007年IDSA/ATS發布CAP診治指南CAP患者的病情嚴重程度不同，其致病菌也存在顯著差異正確評價CAP患者病情，根據其病情進行相應分級治療，是CAP患者診治關鍵CAP病情嚴重程度評價方法，主要包括CURB-65及肺炎嚴重指數（PSI）這兩種評分體系3編輯版ppt2007年IDSA/ATS發布CAP診治指南CAP患者的病2007年IDSA/ATS發布CAP診治指南CURB-65包括:意識障礙（對人、地點、時間的定向力障礙）氮質血癥（尿素氮≥7mmol/l）呼吸頻率（≥30次/分）低血壓（收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg）年齡（≥65歲）這五項。其中每一項達到標準得1分，0～1分患者可在門診治療，2分以上者需要住院，3分以上者可能需要在ICU治療4編輯版ppt2007年IDSA/ATS發布CAP診治指南CURB-65包2007年IDSA/ATS發布CAP診治指南PSI評分包括的項目較多，主要根據患者年齡、合并癥、查體以及生化檢查等，共有20個條目，每個條目設置分數不同將所有條目得分相加，總分按<51、51～70、71～90、91～130、>130分為I～V級I～II級可以門診治療，III級需要觀察，IV級以上需要住院治療5編輯版ppt2007年IDSA/ATS發布CAP診治指南PSI評分5編輯2007年IDSA/ATS發布CAP診治指南CURB-65評分直接與CAP病情嚴重程度相關，隨著評分增高，患者死亡率顯著增高；其條目設置簡單，在急診等地應用便捷，應得到更為廣泛采用PSI評分較多關注患者合并癥，與肺炎嚴重程度相關性不強臨床研究表明，PSI評分I～III級患者死亡率無顯著差異，而對于IV、V級患者，其死亡率也不及CURB-65評分中IV、V級的患者，顯示PSI評分系統不能很準確區分患者的病情條目復雜，耗時較多，不適用于門、急診及社區等機構6編輯版ppt2007年IDSA/ATS發布CAP診治指南CURB-65評2007年IDSA/ATS發布CAP診治指南哪些患者符合重癥CAP，需要ICU治療，尚無統一標準對于需要氣管插管機械通氣或/和出現感染性休克需要血管收縮藥物物的，肯定符合重癥肺炎標準，需要在ICU救治符合下述重癥肺炎次要標準3項以上也需要在ICU救治呼吸頻率>30次／分氧合指數(PaO2/FiO2)<250多葉、段性肺炎意識障礙/定向力障礙血尿素氮(BUN)>20mg/dL感染引起白細胞減少(<4000/ul)；血小板減少(<100,000/ul)體溫過低(中心體溫<36℃)需要積極液體復蘇的低血壓7編輯版ppt2007年IDSA/ATS發布CAP診治指南哪些患者符合重癥CAP的常見致病原

門診治療患者肺炎鏈球菌

肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒普通病房患者肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌吸入性細菌呼吸道病毒ICU患者肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團菌G-桿菌流感嗜血桿菌8編輯版pptCAP的常見致病原

門診治療患者普通病房患者ICU患者8編輯CAP的抗菌素治療推薦根據患者病情嚴重程度進行分級的經驗性治療重癥CAP應聯合用藥，同時應注意某些特殊感染的罹患誘因目前研究發現，CAP多是混合感染，不推薦針對某單一病原體進行治療防止細菌藥物耐藥發生，當存在多種選擇時，推薦使用最強抗生素組合治療開始的時間與患者預后相關，過長、過短都有不利影響抗生素治療應在明確診斷、充分分析病情嚴重程度等后及時開始對于住院患者，推薦在急診室立即開始治療CAP9編輯版pptCAP的抗菌素治療推薦根據患者病情嚴重程度進行分級的經驗性治CAP的抗菌素治療門診治療患者既往健康、無耐藥肺炎鏈球菌感染危險因素的患者：大環內酯類（阿奇霉素，克拉霉素或者紅霉素）或多西環素存在合并癥，如慢性心肺肝腎疾病；糖尿病；酒精中毒；惡性腫瘤；脾切除；免疫抑制狀態或使用免疫抑制劑；過去3個月內使用了抗菌藥物或具有其它耐藥肺炎鏈球菌感染危險因素患者：呼吸喹諾酮（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星）或者β-內酰胺類+大環內酯類（多西環素可替換大環內酯類）10編輯版pptCAP的抗菌素治療門診治療患者10編輯版pptCAP的抗菌素治療非ICU病房住院患者呼吸喹諾酮β-內酰胺類+大環內酯類藥物（頭孢噻肟，頭孢曲松，氨芐西林；厄他培南適用于有指征的患者；多西環素可替代大環內酯類，對青霉素過敏患者應使用呼吸喹諾酮）兩種方法療效相似，但應該根據患者既往用藥歷史選擇其一11編輯版pptCAP的抗菌素治療非ICU病房住院患者11編輯版pptCAP的抗菌素治療ICU住院患者

β-內酰胺類藥物+阿奇霉素或氟喹諾酮（青霉素過敏者，推薦呼吸氟喹諾酮類和氨曲南）針對假單胞菌屬感染，使用同時具備抗肺炎鏈球菌及假單胞菌活性的β-內酰胺類（哌拉西林-他唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，或美羅培南）+環丙或左氧；或+氨基糖甙類+阿奇霉素；或+氨基糖甙類+抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類（對青霉素過敏患者，用氨曲南替代β-內酰胺類藥物）對社區獲得性MRSA感染，加萬古霉素或利奈唑胺12編輯版pptCAP的抗菌素治療ICU住院患者12編輯版pptHAP和VAP的定義和分類定義HAP(院內獲得性肺炎)：入院后至少48小時發生的肺炎，而且入院時不處于感染潛伏期VAP(呼吸機相關性肺炎)：氣管內插管后至少48至72小時發生的肺炎13編輯版pptHAP和VAP的定義和分類定義13編輯版pptHAP和VAP的定義和分類分類早發性HAP或VAP：發生在住院4天內的HAP或VAP遲發性HAP或VAP：發生在住院5天后的HAP或VAP重癥HAP：同CAP+遲發性發病（入院>5天、機械通氣>4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規定標準，亦視為重癥

14編輯版pptHAP和VAP的定義和分類分類14編輯版pptHAP的發生機制HAP的發生必然是宿主與微生物之間的平衡被打破，使細菌定植和向下呼吸道侵襲的結果感染途徑包括醫療器械和周圍環境（水、空氣、儀器)，病原微生物可在醫護人員與患者之間傳播口腔定植菌的吸入和球囊上方集聚細菌的吸入是細菌進入下呼吸道的主要途徑15編輯版pptHAP的發生機制HAP的發生必然是宿主與微生物之間的平衡HAP發病率HAP(每1000例住院患者)印度18.0/1000韓國6.3/1000菲律賓 6.0/1000中國 1.0/1000泰國21.8/1000MerchantMetal.,JHospInfect1998;39:143-8KimJMetal.,AmJInfectControl2000;28:454-8ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-10016編輯版pptHAP發病率HAP(每1000例住院患者)MerchantVAP發病率VAP(每1000個呼吸機使用日)印度 46/1000韓國 3.5~7.1/1000香港 10.6/1000中國 2.9/1000泰國 10.8/1000RakshitPetal.IndianJCritCareMed2005;9(4):211-6.KimJMetal.,AmJInfectControl2000;28:454-8ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-10017編輯版pptVAP發病率VAP(每1000個呼吸機使用日)RakshiHAP死亡率(包括VAP在內)中國 25.8%泰國 26%~28%印度 37%~47.3%菲律賓 42.4%巴基斯坦 58%ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:S93-100HouSRetal.,ZhonghuaNeiKeZaZhi1992;31:338-40SaenghirunvattanaSetal.,SoutheastAsianJTropMedPublicHealth1994;25:332-4.18編輯版pptHAP死亡率(包括VAP在內)中國 獲得呼吸道病原學培養相關問題每個醫療單位必須確定這樣的診斷策略：在起始抗生素治療前獲得呼吸道標本因為未獲得實驗室檢查結果而延遲抗生素治療是不正確的呼吸道培養的結果不總是可靠的19編輯版ppt獲得呼吸道病原學培養相關問題每個醫療單位必須確定這樣的診斷策HAP(包括VAP)的致病菌組成致病菌印度中國韓國泰國臺灣假單胞菌20%18%23%17.8%21%鮑曼不動桿菌38%16%9%28.2%20%MRSA5%16%23%7.6%18%肺炎克雷伯菌23%14%11%7.7%9%大腸艾希氏菌6.1%2.8%3.6%腸桿菌科

8.2%8%3.2%嗜麥芽窄食單孢菌

3.4%20編輯版pptHAP(包括VAP)的致病菌組成致病菌印度中國韓國泰國臺灣假早發性HAP或VAP(MDR病原體的風險低)常見病原體：肺炎球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸道G－桿菌治療：選用窄譜抗生素頭孢曲松氟喹諾酮氨芐西林/舒巴坦21編輯版ppt早發性HAP或VAP(MDR病原體的風險低)常見病原體：2遲發性HAP或VAP(MDR病原體的風險高)常見MDR病原體：銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*MRSA不動桿菌屬軍團菌治療：選用廣譜抗生素抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青酶烯類(泰能）

β-內酰胺類/β-內酰胺類酶抑制劑氟喹諾酮或氨基糖苷類22編輯版ppt遲發性HAP或VAP(MDR病原體的風險高)常見MDR病原HAP和VAP產生MDR病原體的高危因素最近90天內曾經接受抗感染治療此次住院時間至少達到5天所在社區或所在醫院的細菌耐藥發生率較高患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治療ATS/IDSAguidelineAmJRespCritCareMed2005;171:388-41623編輯版pptHAP和VAP產生MDR病原體的高危因素最近90天內曾經接受重癥肺炎的降階梯治療（De-EscalationTherapy）何謂降階梯治療(De-EscalationTherapy)是指起始即應用足夠廣譜、足量的抗生素治療，以覆蓋所有可能的致病菌抗菌藥物的降級調整以若干天后的細菌培養、藥敏結果及臨床轉歸為依據，這種抗菌治療策略被稱為“降階梯治療”24編輯版ppt重癥肺炎的降階梯治療（De-EscalationThera重癥肺炎的降階梯治療（De-EscalationTherapy）“降階梯治療”目的：此理論立足于在短暫的治療窗內迅速徹底地殺滅高危致病菌，防止誘導耐藥，縮短病程、促進臨床康復不僅要根據藥敏結果選擇窄普抗生素，也要有效的控制治療的療程25編輯版ppt重癥肺炎的降階梯治療（De-EscalationThera降階梯治療的發展歷程2001年7月的阿姆斯特丹會議，在抗感染治療歷史中堪稱一個不小的里程碑，與會權威專家在大量的循證醫學證據的基礎上正式提出了針對危重患者嚴重感染的降階梯治療策略2004年3月，美國多個權威機構通過并發表了“嚴重全身感染治療指南”，指南在抗感染章節，始終貫穿了針對嚴重感染的降階梯治療理念，關注局域和個體情況，以及強調了避免延遲治療的重要性26編輯版ppt降階梯治療的發展歷程2001年7月的阿姆斯特丹會議，在抗感染降階梯治療的發展歷程2005年3月，在比利時布魯塞爾舉行的第23屆國際重癥監護和急診醫學研討會上,再次肯定了降階梯治療在治療重癥感染中的地位2006年7月，中華醫學會會長鐘南山在北京主持召開了第三屆重癥感染高峰論壇與會人員達成共識：要提高重癥感染救治的成功率，降階梯治療策略是必要和有效的27編輯版ppt降階梯治療的發展歷程2005年3月，在比利時布魯塞爾舉行的第降階梯治療策略三步曲起始適當的廣譜抗生素進行重錘猛擊；根據臨床療效和微生物檢查結果進行再評價；降階梯治療策略根據評價結果調整抗感染方案，降級換用窄譜抗生素28編輯版ppt降階梯治療策略三步曲起始適當的廣譜抗生素進行重錘猛擊；根據臨采用降階梯治療應考慮的因素患者的特點：根據感染部位，感染嚴重程度，醫生對疾病惡化及死亡危險性的評估，選擇經驗性治療方案當地細菌藥敏和流行病學資料：根據藥敏結果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經驗性治療方案29編輯版ppt采用降階梯治療應考慮的因素患者的特點：29編輯版ppt采用降階梯治療應考慮的因素起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經驗性治療聯合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應能充分覆蓋所有可能致病菌，避免耐藥性發生，必要時聯合用藥以起到協同作用30編輯版ppt采用降階梯治療應考慮的因素起始抗生素治療的劑量及療程：30編哪些患者能夠從

經驗性廣譜抗生素治療中受益？具有嚴重感染的危重病患者，如:免疫功能低下伴粒細胞缺乏呼吸機相關性肺炎(VAP)重度社區獲得性肺炎醫院獲得性肺炎血行性感染腦膜炎31編輯版ppt哪些患者能夠從

經驗性廣譜抗生素治療中受益？具有嚴重感染的危降階梯治療的臨床效益更快控制感染，降低死亡率，符合病人的根本利益較強的藥效經濟學價值不易誘導耐藥發生減少二重感染32編輯版ppt降階梯治療的臨床效益更快控制感染，降低死亡率，符合病人的根本第三代頭孢菌素過度使用后的選擇作用G-桿菌G+球菌產ESBLs的大腸桿菌,肺炎克雷伯菌等金黃色葡萄球菌,青霉素耐藥肺炎鏈球菌對第三代，及第四代頭孢菌素等耐藥碳青霉烯類抗生素高產AmpC酶的腸桿菌屬菌，枸櫞酸菌，沙雷氏菌等對第三代頭孢菌素及酶抑制劑復合制劑耐藥

碳青霉烯類抗生素

第四代頭孢菌素萬古霉素

G-桿菌在目前的細菌耐藥日趨嚴重的情況下，什么抗生素是降階梯治療最可靠的選擇?33編輯版ppt第三代頭孢菌素過度使用后的選擇作用G-桿菌G+球菌產ESBL初始抗生素經驗性治療的相關問題充分治療：抗菌藥物的抗菌譜覆蓋所有臨床分離菌（血液分離菌或者BAL培養≥104cfu.mL-1）在VAP/HAP發生時即刻根據抗生素敏感度進行治療不充分治療：不恰當治療（IT）-選擇抗生素的抗菌譜未覆蓋臨床分離菌C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,etal.EurRespirJ2006;27:158–164ColonyFormingUnits

（cfu）：菌落形成單位34編輯版ppt初始抗生素經驗性治療的相關問題充分治療：C.M.Luna,起始充分治療(InitialAdequateTherapy)起始恰當治療延誤(DIAT)≠充分治療

(AT)不充分治療(Inadequatetherapy)不僅包括不恰當治療（Inappropriatetherapy，IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌），還包括起始恰當治療延誤（DIAT）。6.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158–164DIAT:DelayedInitiationofAppropriateTherapy35編輯版ppt起始充分治療(InitialAdequateTherap起始充分治療(InitialAdequateTherapy)目標：提高患者的生存率，降低細菌產生耐藥性3.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.恰當治療(Appropriate)

36編輯版ppt起始充分治療(InitialAdequateThera由于效果不佳，可能經常調換抗生素，導致耐藥菌出現，病情好轉后又惡化嚴重病人導致治療時機延誤，甚至死亡病情早期迅速進展，感染持續存在結果是患者生存率降低，即死亡率增加死亡率1.LunaCM,VujacichP,

etal.Chest1997;111(3):676–685.

一項對65例VAP患者的前瞻性研究顯示不充分治療可能比未接受起始治療效果更差帶來的問題37編輯版ppt由于效果不佳，可能經常調換抗生素，導致耐藥菌出現，病情好轉后與不充分治療（不恰當治療+起始恰當治療延誤）相比，接受充分治療患者死亡率明顯下降（29.2%vs63.5%，P=0.007）p=0.009p=0.007p=0.036死亡率6.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158–164起始充分治療不恰當治療起始恰當治療延誤不恰當治療＋起始恰當治療延誤起始充分治療能夠明顯降低死亡率一項在6所阿根廷醫院76例VAP患者中進行的前瞻性、觀察性隊列研究顯示38編輯版ppt與不充分治療（不恰當治療+起始恰當治療延誤）相比，接受充分治粗死亡率歸因死亡率4.NievesSopena,MiquelSabria`,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.P=0.003P=0.02起始充分治療能夠明顯降低死亡率一項在12所西班牙醫院進行的關于院內獲得性肺炎的前瞻性研究顯示注：歸因死亡定義為院內獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。39編輯版ppt粗死亡率歸因死亡率4.NievesSopena,Miq起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率5.LunaCM,VujacichP,etal.Chest1997;111(3):676–685.死亡率一項在阿根廷醫院65例VAP患者中進行的前瞻性、觀察性隊列研究顯示40編輯版ppt起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率5.LunaCM,接受以亞胺培南（泰能）為基礎治療的重癥感染患者充分治療率明顯高于NNIS組ImpactofClinicalGuidelinesintheManagementofSevereHospital-AcquiredPneumonia.GuyW.SooHoo,

Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778–2787在經驗性治療中應用碳青霉烯類的證據

—充分治療率以泰能為基礎的治療組NNIS

：美國國家院內感染監控系統NNIS組：符合NNISVAP標準，臨床指南制定前治療組以酶抑制劑或三、四代頭孢為基礎的治療組41編輯版ppt接受以亞胺培南（泰能）為基礎治療的重癥感染患者充分治療率明顯抗生素治療時限ATS/IDSA指南常規的抗生素治療時間為7天銅綠假單胞菌治療時間為14-21天；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內會出現明顯的臨床效果。亞洲HAP學組的共識初始經驗治療時間為7~14天；如果證實存在MDR病原體，治療時間可延長至14天；治療期間，需要經常評估患者的反應，根據患者情況酌情減量。42編輯版ppt抗生素治療時限ATS/IDSA指南42編輯版ppt無反應性肺炎的評價定義：在接受抗感染治療的情況下，CAP患者沒有獲得顯著改善的一種臨床情況（臨床癥狀惡化或癥狀無變化）43編輯版ppt無反應性肺炎的評價定義：在接受抗感染治療的情況下，CAP患者抗菌藥物的臨床應用應遵從RightTime 恰當的時機RightPatient 合適的患者RightAntibiotic正確的抗菌藥物44編輯版ppt抗菌藥物的臨床應用應遵從RightTime 恰當的謝謝45編輯版ppt謝謝45編輯版ppt懷疑有HAP或VAP根據以下因素評估MDR高危因素發病時間(早發性或晚發性)當地微生物和耐藥情況患者情況下呼吸道樣本的革蘭氏染色藥物敏感性潛在并發癥規定限制價格根據經驗選擇抗生素治療AmJInfectControl2008;36:S83-9246編輯版ppt懷疑有HAP或VAP根據以下因素評估根據經驗選擇抗生素治早發性HAP的抗生素推薦方案可能的病原體：肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌

MRSA

抗生素敏感的腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌

腸桿菌屬

變形桿菌粘質沙雷菌

推薦抗生素*：第三代頭孢菌素或氟喹諾酮或β-內酰胺類/β-內酰胺類酶抑制劑或碳青酶烯類抗生素（泰能）或第三代頭孢菌素+大環內酯類或單胺菌素+克林霉素*抗生素的選擇須根據當地的流行病學資料。47編輯版ppt早發性HAP的抗生素推薦方案可能的病原體：推薦抗生素*：*早發性HAP的抗生素推薦方案可選用單藥治療鑒于亞洲國家HAP病原學資料不完善，以上抗生素的選擇不分先后次序β-內酰胺類過敏時建議使用單胺菌素+大環內酯類，或單用氟喹諾酮第三代頭孢菌素聯合大環內酯類或氟喹諾酮可提供更廣的抗菌譜48編輯版ppt早發性HAP的抗生素推薦方案可選用單藥治療48編輯版ppt遲發性HAP的抗生素推薦方案可能的病原體：早發性HAP表中所列的病原體和以及MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不動桿菌屬*耐甲氧西林金黃色葡萄球菌嗜肺軍團菌推薦抗生素：抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青酶烯類（泰能）

或β-內酰胺類/β-內酰胺類酶抑制劑+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類頭孢哌酮舒巴坦

+氟喹諾酮或氟喹諾酮+氨基糖苷類+利奈唑酮或萬古霉素+阿奇霉素+氟喹諾酮*抗生素的選擇須根據當地的病原體資料。49編輯版ppt遲發性HAP的抗生素推薦方案可能的病原體：推薦抗生素：*抗生遲發性HAP的抗生素推薦方案推薦首選碳青酶烯類（泰能）聯合氟喹諾酮或氨基糖苷類、糖肽類或利奈唑酮，3代或4代頭孢菌素特別推薦在一些亞洲國家使用含舒巴坦的藥物(頭孢哌酮/舒巴坦或氨芐西林/舒巴坦)治療多重耐藥性的不動桿菌屬細菌感染(三代頭孢、喹諾酮類使用過多？）選擇抗生素時需要考慮到當地的流行病學和病原學情況不建議對遲發性HAP首