類風濕關節炎的規范診治精選課件主要內容什么是類風濕關節炎？類風濕關節炎有哪些臨床表現？類風濕關節炎要做哪些檢查？類風濕關節炎怎么治療？類風濕關節炎日常應該如何護理？精選課件風濕性關節炎關節炎類風濕“風濕”與“類風濕”精選課件什么是“類風濕關節炎”特點小關節，對稱性，持續性，多關節炎結構破壞、畸形、功能喪失,多見于女性

多關節、慢性、非化膿性炎癥為主要表現的全身性疾病精選課件患病率

0.42%;緩解率

8.6-15.4%規范用藥44.1%;就診率

41.8%年均費用

￥8578ZGLi.NatureReviewsRheumatology,2015用數字看中國RA疾病現狀精選課件用數字看中國RA疾病現狀精選課件用數字看中國RA疾病現狀5,000,000

:5,000中國現有RA患者中國現有風濕病醫生精選課件用數字看中國RA疾病現狀HaugebergGetal.ArthritisResTher.2015;17:219.LuoSF,etal.Posterat2011TaiwanRheumatologyAssociationannualmeeting.挪威一項持續10年的對門診RA患者疾病活動水平及治療情況進行監測的研究表明：2013年，共有74.1%的RA患者達到了DAS28緩解/LDA標準1臺灣一項自2009年1月到2010年8月進行的登記數據表明：近50%的RA患者達到DAS28緩解/LDA標準2中國臺灣2009~2010n=1083n=302中國74.1%50%17.7%中國RA緩解率僅為17.7%精選課件類風濕關節炎發病原因不明

發育因素環境因素遺傳因素精選課件正?；せぴ錾荇栊纬绍浌?、骨破壞基本病理改變：滑膜炎精選課件主要內容什么是類風濕關節炎？類風濕關節炎有哪些臨床表現？類風濕關節炎要做哪些檢查？類風濕關節炎怎么治療？類風濕關節炎日常應該如何護理？精選課件骶髂關節髖關節顳下頜關節頸關節胸鎖關節肩關節肘關節腕關節掌指關節近端指間關節膝關節跖趾關節踝關節跟距關節掌趾關節早期常累及的關節晚期受影響的關節臨床表現：通常侵犯的關節精選課件臨床表現：通常侵犯的關節精選課件關節長時間靜止后出現的僵硬現象，如膠粘樣感覺，隨著活動而好轉95％RA有晨僵持續6周，每天1小時以上時間和炎癥程度成正比RA活動性指標之一意義機制水腫液積聚在關節內概念臨床表現：晨僵精選課件多發性特征對稱性活動后加重→減輕自發痛與活動痛周圍性臨床表現：關節痛與壓痛精選課件原因意義關節腔積液軟組織炎癥滑膜肥厚確定關節炎的主要體征特征多發性周圍性對稱性臨床表現：關節腫脹精選課件臨床表現之關節表現多呈對稱性、持續性疼痛，時輕時重，伴有壓痛精選課件臨床表現之關節表現尺側偏移(ulnardeviation)右手尺側偏斜畸形因軟組織松弛無力，除拇指外，其余四指的遠端，均以掌指關節為軸心，向小指一側偏斜，導致手的“之”字形。精選課件臨床表現之關節表現天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)表現為掌指關節屈曲，近端指間關節過伸，遠端指間關節屈曲。從側面看上去，很像鵝的頸部。精選課件臨床表現之關節表現表現為近端指間關節完全喪失主動伸直能力，固定于屈曲位，遠端指間關節過伸。鈕扣花畸形(boutonnieredeformity)精選課件臨床表現之關節表現右手“紐扣花”畸形外觀表現X線表現精選課件臨床表現之關節表現第２、３、４手指關節呈天鵝頸樣畸形第５手指關節呈紐扣花樣畸形精選課件臨床表現之關節表現因掌指骨骨端骨質大量吸收，以致手指明顯縮短，手指皮膚有明顯“風琴樣”皺紋，手指關節松弛不穩，且有異常的側向活動。受累手指可被拉長或縮短，好像古老的望遠鏡。精選課件日常生活活動的能力受影響步行、上樓穿衣、系扣子使用洗手間從椅子上起身開瓶、開門、打字天氣變化時疼痛明顯加重精選課件臨床表現-全身癥狀1/3患者伴有全身癥狀肌痛、乏力、低熱、體重下降抑郁較少患者出現關節外表現類風濕結節表層鞏膜炎繼發血管炎淋巴結腫大：30%胸膜炎、肺間質病變：精選課件臨床表現之關節外表現類風濕結節：是RA較特異的皮膚表現，20~30%多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關節隆突部及受壓部位的皮下。呈對稱分布，質硬無壓痛，大小不一，直徑數毫米至數厘米不等，其出現提示病情活動。深部結節可出現在肺部。

精選課件手背上的類風濕結節臨床表現之關節外表現精選課件臨床表現之關節外表現精選課件臨床表現之關節外表現精選課件主要內容什么是類風濕關節炎？類風濕關節炎有哪些臨床表現？類風濕關節炎要做哪些檢查？類風濕關節炎怎么治療？類風濕關節炎日常應該如何護理？精選課件實驗室檢查尿常規關節液肝腎功能放射學血常規判斷有無慢性病性貧血、血小板增多判斷有無藥物的毒副作用區分感染性關節炎、結晶性關節炎了解腎臟的情況對診斷、關節破壞、治療、預后有幫助精選課件RA相關自身抗體75-80%的患者出現抗體陽性類風濕因子：針對IgG的Fc段的自身抗體注意：RF+可見于其他疾病，SLE，SS，瘧疾、風疹、丙肝抗CCP陽性：Se50-75%，Sp>90%，有效預測骨侵蝕抗MCV抗體：波形蛋白異構體，與抗CCP相近AKA抗角蛋白抗體APF抗核周因子抗體?-1/3患者出現抗核抗體陽性精選課件可能需要做哪些影像學檢查？滑膜炎滑膜炎癥骨破壞超聲MRIＸ線精選課件關節影像學X線平片患病第1年，15-30%的患者出現X改變（MCP、PIP）患病第2年，如治療無效，90%出現破壞關節MRI更敏感，評估更早期的骨破壞評估肥厚性滑膜組織關節超聲評估滑膜、骨破壞精選課件關節影像學精選課件診斷及鑒別診斷對于成人患者出現多關節炎者均需要懷疑RA全面詢問病史，特別是關節疼痛、腫脹及晨僵出現關節分布、持續時間其他診斷提示：SLE、銀屑病、炎癥性腸病輔助檢查：ESR、hsCRP、RF、抗CCP抗體精選課件1987年RA分類標準1.晨僵：持續至少1小時2.

至少三個關節區的關節炎：關節腫痛涉及雙側PIP、MCP、腕關節、肘關節、MTP、踝關節、膝關節共14個關節區中至少3個3.手關節炎：關節腫脹累及PIP，或MCP，或腕關節4.對稱性關節炎：同時出現左、右兩側的對稱性關節炎（PIP、MCP及MTP不要求完全對稱）5.皮下結節6.RF陽性：所用方法在正常人的檢出率﹤5%7.手和腕關節X線片顯示骨侵蝕或骨質疏松注：表中1-4項必須持續超過6周，符合表中7項中至少4項者可診斷為RA。但是，不除外符合標準者合并另一種疾病的可能性精選課件2010年ACR/EULAR診斷標準精選課件類風濕關節炎的鑒別診斷化膿性關節炎骨關節炎痛風性關節炎精選課件鑒別診斷：痛風精選課件鑒別診斷：銀屑病關節炎精選課件鑒別診斷：強直性脊柱炎精選課件主要內容什么是類風濕關節炎？類風濕關節炎有哪些臨床表現？類風濕關節炎要做哪些檢查？如何正規治療類風濕關節炎？類風濕關節炎日常應該如何護理？精選課件問題1：為什么要系統治療？

2002年美國風濕病學會指出：RA的治療的根本目的就是防止和控制關節破壞，阻止功能喪失及減輕疼痛。早期使用改變病情藥物（慢作用藥），可控制疾病的進展，減少致殘。類風關患者若不及時進行合理治療——3年內70%患者出現關節病變5-10年致殘率60%；30年致殘率90%；伴關節外受累者：病死率50%。精選課件問題1：為什么要系統治療？RA的病程進展精選課件問題1：為什么要系統治療？精選課件問題2：為什么要積極治療？MeanchangeintotalSharp

scoreatWeek54bySDAIMTX,methotrexate;SDAI,SimplifiedDiseaseActivityIndexSmolenJS,etal.AnnRheumDis2009;68:823–37處于低疾病活動度的患者放射學進展減慢精選課件問題2：為什么要積極治療？強化治療與常規治療效果的比較精選課件Lancet2004;364:263-69強化常規EULARresponseEULARremissionACR20ACR70ACR50緩解率（％）82%44%95%14%91%64%84%40%71%18%0%20%40%60%80%100%問題2：為什么要積極治療？強化治療與常規治療效果的比較精選課件問題2：為什么要積極治療？SmolenJSetal.AnnRheumDis.2010;69;631-7.精選課件問題3：類風濕關節炎能根治嗎？正規治療后——75%的病人反反復復，需要長期治療10%的病人治療緩解，不再復發15%的病人不能控制病情。75%15%10%所以，一定要堅持正規治療??！事實上，因為沒有得到正規的治療，導致關節骨質破壞，功能喪失，成為殘疾的患者非常之多。精選課件問題4：需要服用多長時間的藥物？目前尚沒有統一的停藥時間需要個體化治療一般情況下，病情控制后仍然需要藥物維持大概1－5年的時間，甚至更長精選課件問題5：如何正規治療？癥狀及時檢查幾種藥物同時服用定期檢查，按時服藥周期長早期聯合規范長程精選課件醫患協商共同制定治療決策精選課件原則A：TreatmentofpatientswithRAshouldaimatthebestcareandmustbebasedonashareddecisionbetweenthepatientandtherheumatologist.關于疾病及其風險的信息疾病評估的方式治療目標的決定達標的潛在手段制定管理計劃每種方案的獲益和風險協商決策涉及RA方方面面醫患協商共同制定治療決策實現T2T，不僅需要醫師層面去實行，更需要患者層面去依從依從性實行T2T醫師患者精選課件醫患協商共同制定治療決策精選課件多種因素會導致RA患者治療依從性不佳82例RA門診患者，以MMAS-8量表評估治療依從性，分別有34.1%、15.9%和50%的患者依從性分別為低、中等和高。應根據病情做出決策精選課件治療決策應基于疾病活動度和其它患者因素，包括關節結構破壞的進展、合并癥和安全性問題。原則B：Treatmentdecisionsarebasedondiseaseactivityandotherpatientfactors,suchasprogressionofstructuraldamage,comorbiditiesandsafetyissues.風濕科?？圃\療對于RA管理的重要性精選課件原則C：RheumatologistsarethespecialistswhoshouldprimarilycareforpatientswithRA.風濕科醫師能提供最好的診療及早開始治療預防結構破壞降低手術治療風險DMARD使用經驗更豐富對合并癥的意識和處理經驗有效的RA治療將降低總體的經濟負擔精選課件推薦特別強調：有效的RA治療將降低經濟負擔（包括直接醫療費用和間接費用）直接醫療費用不只是治療RA癥狀的費用，還有炎癥相關合并癥的治療費用

原則D：RAincurshighindividual,medicalandsocietalcosts,allofwhichshouldbeconsideredinitsmanagementbythetreatingrheumatologist.RA藥物費用工作收入損失

避免提前退休

家人及社會負擔

合并癥費用盡早開始DMARD積極治療，有效預防關節結構破壞強調點1：盡可能早地診斷RA(采用2010年版ACR-EULAR分類標準)強調點2：盡早開始DMARD治療的優勢

enablespreventionofdamageinalargeproportionofpatients.推薦1：TherapywithDMARDsshouldbestartedassoonasthediagnosisofRAismade.盡早開始DMARD預防關節

結構破壞2降低關節

置換風險3荷蘭Leiden早期關節炎研究2：早期治療組(診斷2周內開始DMARD治療,n=75)0-4年的Sharp進展率為1.3/年，顯著低于延遲治療組(NSAID無效后開始DMARD,中位延遲5個月,n=73)的2.5/年(p=0.03)精選課件DMARDs改善病情的抗風濕藥Disease-modifyinganti-rheumaticdrug,改善病情的抗風濕藥早期使用：所有RA患者盡早開始應用必要時聯合應用定期評估和監測：藥物不良反應疾病活動度評估精選課件DMARDs藥物分類甲氨蝶呤TNF抑制劑柳氮磺吡啶來氟米特IL-6抗體B細胞抗體合成DMARDs生物DMARDs改善病情的抗風濕藥(DMARDs)：合成DMARDs與生物DMARDsIL-1抑制劑T細胞共刺激抑制劑JAK阻滯劑精選課件治療類風濕的“基石”藥物明確有效價格便宜有一定的副作用起效需要一段時間需要注意每周用一次精選課件其他的傳統DMARDs精選課件新型的DMARDs精選課件所有患者應以緩解/低疾病活動度為治療目標精選課件緩解，EULAR和ACR一致推薦Boolean、SDAI或CDAI定義與不存在亞臨床滑膜炎

(MRI和超聲)高度相關與不發生關節破壞進展高度相關即使使用直接作用于急性期反應物的藥物時，結果仍然可靠當應用直接作用于急性期反應物的藥物(IL-6抑制劑或Jak抑制劑)時，CRP或ESR比重高的指標(DAS28)可能無法獲得可靠的結果推薦2：Treatmentshouldbeaimedatreachingatargetofsustainedremissionorlowdiseaseactivity

ineverypatient.應用復合指標定期評估疾病活動度精選課件評估疾病活動度的頻率：每1~3月一次EULAR推薦使用含關節計數的復合指標評估疾病活動度

推薦3：Monitoringshouldbefrequentinactivedisease(every1-3months);ifthereisnoimprovementbyatmost3monthsafterthestartoftreatmentorthetargethasnotbeenreachedby6months,therapyshouldbeadjusted.TJCSJCPtGACRPBooleanTJCSJCPtGAPhGASDAICRPTJCSJCPtGAPhGACDAITJCSJCPtGACRP/ESRDAS28若治療3個月未改善或6個月未達標，及時調整治療精選課件推薦3：Monitoringshouldbefrequentinactivedisease(every1-3months);ifthereisnoimprovementbyatmost3monthsafterthestartoftreatmentorthetargethasnotbeenreachedby6months,therapyshouldbeadjusted.當前治療3個月時改善？疾病活動度狀態改善復合指標改善≥50%6個月時達標？或緩解或低疾病活動度強化治療強化治療否否繼續初始治療首選MTX方案

鼓勵短期聯合GC推薦4：MTXshouldbepartofthefirsttreatmentstrategy.推薦5：InpatientswithacontraindicationtoMTX(orearlyintolerance),LEForSSZshouldbeconsideredaspartofthe(first)treatmentstrategy.推薦6：Short-termGCsshouldbeconsideredwheninitiatingorchangingcsDMARDs,indifferentdoseregimensandroutesofadministration,butshouldbetaperedasrapidlyasclinicallyfeasible.無MTX禁忌有MTX禁忌臨床診斷RA開始MTX治療開始LEF或SSZ治療聯合短期糖皮質激素治療3個月時改善？6個月時達標？++精選課件初始治療失敗后，若有不良預后因素，應啟用生物制劑治療精選課件推薦7：IfthetreatmenttargetisnotachievedwiththefirstcsDMARDstrategy,intheabsenceofpoorprognosticfactors,othercsDMARDsshouldbeconsidered.推薦8：IfthetreatmenttargetisnotachievedwiththefirstcsDMARDstrategy,whenpoorprognosticfactorsarepresent,additionofabDMARDoratsDMARDshouldbeconsidered;currentpracticewouldbetostartabDMARD.有不良預后因素加用TNFi等生物制劑或JAK抑制劑換用或加用另一種csDMARD單藥或聯合加用糖皮質激素初始治療失敗無不良預后因素3個月時改善？6個月時達標？否3個月時改善？6個月時達標？bDMARD優選于JAK抑制劑RA的不良預后因素EULAR推薦2013更新版EULAR推薦2016更新版高疾病活動度根據復合指標，中~高疾病活動度(csDMARD治療后)自身抗體(RF和/或ACPA)陽性RF和/或ACPA陽性，尤其高水平早期存在關節破壞早期存在關節侵蝕腫脹關節計數多急性期反應物水平高≥2種csDMARD方案失敗精選課件所有bDMARD都應聯合csDMARD治療對于所有bDMARD，聯合MTX都優效于單藥治療

allbDMARDshavesuperiorefficacywhencombinedwithMTXthanasmonotherapy.Comparedwiththe2013update,moreevidencehasnowaccruedinfavourofcombination,evenfortocilizumab.推薦9：bDMARDsandtsDMARDsshouldbecombinedwithacsDMARD;inpatientswhocannotusecsDMARDsascomedication,IL-6pathwayinhibitorsandtsDMARDsmayhavesomeadvantagescomparedwithotherbDMARDs.增加療效耐受

性良好減少抗

抗體產生MTX7.5~10mg在無法聯合csDMARD的患者中，IL-6抑制劑和tsDMARD或許較其它bDMARD更有優勢精選課件若bDMARD治療失敗，可換用另一種bDMARD或tsDMARD多項前瞻性臨床試驗和meta分析證實：首個TNF抑制劑治療失敗后，換用另一個TNF抑制劑vs.換用其它作用機制藥物的療效無顯著差別當第二個TNF抑制劑失敗后，患者應接受其它作用機制藥物治療推薦10：IfabDMARDortsDMARDhasfailed,treatmentwithanotherbDMARDora