潰瘍性結腸炎的診斷與治療

潰瘍性胃炎（iu）在西方很常見，但近年來，隨著中國的逐年發展，這帶來了復雜多樣的臨床問題和專業醫生的高度關注。正確的診斷不僅是臨床處理的第一要務,也是臨床科研的首要條件。國外處理指南重在治療,幾經修改,不斷補充完善;國內于1978年、1993年、2000年擬訂的診斷標準與診治規范建議(相當于診斷指南)對臨床診斷具有指導意義,有必要認真復習,融匯貫通,以利規范行事,提高診斷水平。1國外rc診斷指南1.1生化檢查的綜合診斷西方國家現行診斷標準強調臨床、內鏡、影像、組織學與生化檢查的綜合診斷,但篇幅極小,組合不確切,鑒別診斷未重點涉及,而主要強調UC和克羅恩病(CD)的鑒別。1.1.1手術切除或活檢標本確診UC:①腹瀉或便血6周以上,②伴有至少1次乙狀結腸鏡或結腸鏡檢查,發現1個以上下述表現:黏膜易脆,點狀出血,彌漫性炎性潰瘍;鋇劑檢查發現潰瘍、腸腔狹窄或結腸短縮的證據;手術切除或活檢標本在顯微鏡下有特征性改變。疑診UC:①病史不典型,結腸鏡或鋇劑灌腸檢查有相應表現;②有相應病史,伴可疑的結腸鏡發現,無鋇劑灌腸檢查;③有相應病史,伴可疑的鋇劑灌腸發現,無乙狀結腸鏡或結腸鏡檢查報告;④手術標本大體表現典型,但組織學檢查不肯定。1.1.2病理診斷標準排除診斷:以各種有效的診斷方法(如細菌學、放射學、組織學)排除感染性結腸炎、缺血性結腸炎、放射性結腸炎、孤立性潰瘍、CD、復雜的肛門病變、肉芽腫等。納入標準:①連續性黏膜炎癥、無肉芽腫和②直腸受累、延及結腸,診斷確立;無組織學檢查者為可疑。以上標準強調排除診斷、組織學診斷及臨床、腸鏡與組織學檢查的綜合應用,并推薦不同的診斷級別,即確診與疑診的條件。1.1.3uc與cd的鑒別臨床診斷UC需結合癥狀、結腸鏡與組織學檢查,并排除其他感染性疾病。對疑為感染誘發UC、初發UC、臨床緩解的UC及防止UC加重時,需做細菌學與寄生蟲學檢查,對于住院或接受抗生素治療的UC,應檢查大便梭狀芽孢桿菌,并詢問有否NSAIDs使用史和戒煙史。結腸鏡檢查能發現UC特征性病變,組織學檢查、小腸造影有利于與CD鑒別,對于急性血便者,活檢有利于與感染鑒別。黏膜隱窩分散、扭曲、萎縮,固有膜急慢性炎細胞并存,隱窩基底漿細胞增多與淋巴積聚,絨毛狀黏膜結構及潘氏細胞化生等有利于UC診斷。循證資料顯示,血清pANCA與ASCA檢測有利于鑒別CD與UC,聯合檢測對UC的陽性預測值可達70%。1.1.4證據的級別和標準介紹指南的意圖是使IBD處理具有持續的一致性,但不必將其作為每一病例的處理標準。指南中推薦搜索的資料文獻的證據級別如下:A級:至少有1項隨機對照的臨床試驗。B級:對考慮中的問題,具有未隨機化的臨床研究。C級:證據來自專家的臨床經驗。指南采納新的證據,每3年修訂1次。UC診斷基于臨床表現、腸鏡與典型的組織學改變,感染因子檢測陰性,強調組織學檢查應按規范行事,診斷應包括疾病范圍,介紹了影像檢查、內鏡的應用價值。1.2病期及病員A:持續或反復血性腹瀉;B:內鏡見彌漫性炎癥,血管網紋消失,黏膜易脆(接觸性出血),伴大量黏液,有顆粒狀外觀,多發性糜爛、潰瘍,假性息肉形成,結腸袋囊消失(鉛管狀),腸腔狹窄和結腸短縮;C:組織學檢查示活動期:炎性細胞浸潤,隱窩膿腫,杯狀細胞缺失;緩解期:隱窩結構異常(扭曲、分枝),隱窩萎縮。上述改變通常始于直腸,炎癥連續性向近端發展。確診UC:A+B中任1條+C。該標準還對病變范圍、病型、病期與嚴重度作了明確分類。內鏡改變有明確分度,對頑固性UC亦有明確的定義。2中國的診斷標準2.1手術切除結腸中指標間關鍵因素2.1.1臨床表現有持續或反復發作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。2.1.2結腸鏡檢查病變多從直腸開始,呈連續性、彌漫性分布。①黏膜充血水腫、易脆、出血及膿性分泌物,亦常見黏膜粗糙,呈細顆粒狀。②病變明顯處可見多發性糜爛或潰瘍。③可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失,假性息肉及橋形黏膜等。2.1.3鋇劑灌腸檢查主要改變①黏膜粗亂及(或)顆粒樣改變;②腸管邊緣呈鋸齒樣或毛刺樣腸壁多發性小充盈缺損;③腸管短縮,袋囊消失呈鉛管樣等。2.1.4黏膜病理學檢查活動期:①固有膜內彌漫性慢性炎細胞和中性粒細胞浸潤;②隱窩炎癥或膿腫形成,黏膜糜爛潰瘍;③隱窩上皮增生,杯狀細胞減少等;④可見黏膜表層糜爛,潰瘍形成,肉芽組織增生。緩解期:①中性粒細胞消失,慢性炎性細胞減少;②隱窩大小形態不規則,排列紊亂;③上皮與黏膜肌層間隙增大;④潘氏細胞化生等。2.1.5手術切除結腸標本見UC的肉眼和組織學特征強調在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及結腸克羅恩病(CD)、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等基礎上進行診斷:①根據臨床表現和結腸鏡檢查3項中之1項及黏膜活檢可肯定診斷;②根據臨床表現和鋇灌腸檢查3項中之1項可診斷本病;③臨床表現不典型而有典型的結腸鏡或鋇灌腸改變者可以擬診為本病;④臨床表現典型而結腸鏡和鋇灌腸檢查并無典型改變,應列為疑診隨訪;⑤初發病例、臨床表現與結腸鏡改變均不典型者,暫不診斷UC,可隨訪3~6個月。2.1.6強調診斷內容包括臨床類型、嚴重程度、病變范圍、病情分期、腸外表現和并發癥等(五定)。①臨床類型指慢性復發型、慢性持續型、暴發型和初發型。②嚴重程度分為輕、中、重3度,輕度患者腹瀉<4次/d,便血輕或無,無發熱、脈搏加快或貧血,血沉正常;中度介于輕重度之間;重度患者腹瀉>6次/d,明顯黏液血便、體溫在37.5℃以上,脈搏>90次/min,Hb<100g/L,血沉>30mm/h。③病變范圍分為直腸、直乙結腸、左半結腸、廣泛性、全結腸、區域性結腸受累。④病情分期指活動期、緩解期。提倡用疾病活動指數(DAI),如SutherlandDAI(也稱MayoDAI)顯示疾病活動度,0:黏膜正常;1:輕度脆性增加;2.中度脆性增加;3.滲出、自發性出血。⑤腸外表現可有關節、皮膚、眼部、肝膽等系統受累;并發癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結腸、癌變等。2.2檢查相關疾病2.2.1大便常規與大便培養不少于3次,根據流行病學特點為除外阿米巴痢疾、血吸蟲病等疾病應做相關的檢查。2.2.2結腸鏡檢查,兼做活檢。暴發型患者可暫緩檢查。2.2.3鋇劑灌腸檢查可酌情使用。2.2.4常規的實驗室檢查:血常規、血漿蛋白、血沉、C-反應蛋白、腹部平片、超聲檢查有助于確定疾病的嚴重度和活動度。2.3診斷示例表明診斷應包含以下內容潰瘍性結腸炎初發型、中度、直乙結腸受累、活動期。3針對亞硝泮疾病的治療共識apdw2004中的診斷和診斷共識，明確澄清了mc診斷和診斷的達成點3.1問題①本病缺乏由組織學或血清學驗證的金標準;②與UC相似的疾病較多,鑒別診斷困難。3.2診斷標準的提出改良的Mendeloff標準、日本IBD研究會標準(如上述)。3.3小鼠巖清區鑒別其中著重與急性自限性結腸炎(ASLC)和阿米巴結腸炎鑒別;其他需要鑒別的疾病包括缺血性結腸炎、顯微鏡下結腸炎、放射性結腸炎、轉流性腸炎、NSAID腸病、過敏性紫癜、HIV相關腸道感染、惡性淋巴瘤和癌等。3.4診斷要點和診斷步驟與我國診斷規范的建議相似。4uc診斷規范的特點由于UC在西方國家屬常見病、多發病,對疾病的診斷治療已成規范,在上世紀60年代、70年代分別有Mendeloff和Lennard-Jones標準,由于其涉及到的鑒別診斷問題遠較我國為少,而疾病診斷規范早已深入人心,因此這些標準近年來無論在文獻上,還是教科書中都少有提及。在新的處理指南中對診斷方面的描述篇幅很小,內容偏少,重點在各種檢查方法的細節和UC與CD的鑒別診斷。因此,無任何固定的診斷標準可鑒。日本于上世紀70年代擬訂、90年代修訂的診斷標準強調綜合診斷和內鏡與組織學的細節,比較符合我國國情,因此在我們的診斷標準中多已借鑒。在我國,由于感染性結腸炎相對多見,因此一直強調在排除診斷的基礎上進行診斷,并按診斷條件確定不同的層次,分別為確診和擬診。同時也強調了診斷內容和診斷步驟,以利于各級醫生規范行事。比較國內外UC診斷指南,筆者認為我國UC診斷規范的特點如下:①注重臨床表現、內鏡和/或放射學、組織學的綜合判斷;②強調在排除診斷的基礎上使用診斷標準,并按不同組合分為確診和擬診;③注意炎癥活動性和病變慢性化特征,尋找慢性免疫反應性炎癥的依據;④注重全面評估,包括疾病分型、分布、嚴重度、活動性和并發癥等(五定),作為治療選擇與預后估計的依據;對于暴發型UC,我們曾定義為突然發作的重度或極重度UC,血性腹瀉>10次/d,伴腹痛、失水、貧血等癥狀,并按Truelove意見至少包括以下2/4項:A,心動過速;B,T>38.6℃;C,WBC>10.5×106/L;D,低蛋白血癥;⑤建議規范的診斷步驟,必要時隨訪3~6月。由于目前我國感染性腸病較多,鑒別診斷復雜,而對炎癥性腸病知識尚未十分普及,這種規范意見是十分必要的,也是可行的。事實上,從近年來有關UC診斷與鑒別診斷的報告提示在我國感染性腸病仍然高發的情況下,UC的鑒別診斷相當困難,尤其在改革開放的今天,藥物性腸病、HIV相關的腸道感染、缺血性腸病、腸道淋巴瘤等腸道疾病迭有報告,使IBD的鑒別診斷變得更加復雜,而這一難題只能由國內同行通過深入的研究、細致的臨床觀察逐步予以解決。當前,對UC的診斷思路應規范在: