食管癌的規范化治療

1醫學課件食管癌的規范化治療

食管癌最新分段2醫學課件食管癌最新分段2醫學課件定位

以腫瘤上緣所在的位置決定

以上切牙到腫瘤上緣的距離來表示具體位置3醫學課件定位

以腫瘤上緣所在的位置決定

以上切牙到腫瘤上緣的距離來4醫學課件4醫學課件頸段食管上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，前鄰氣管、兩側與頸血管鞘毗鄰，后面是頸椎，內鏡檢查距門齒15厘米至＜20厘米。5醫學課件頸段食管上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，前鄰氣管、兩胸上段食管上至胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，其前方由氣管、主動脈弓及分支和大靜脈包繞，后面為胸椎。內鏡檢查距門齒20厘米至＜25厘米6醫學課件胸上段食管上至胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，其前方由氣管、胸中段食管上至奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，前方是兩個肺門之間結構，左鄰胸降主動脈，右側是胸膜，后方為胸椎。內鏡檢查距門齒25厘米＜30厘米。7醫學課件胸中段食管上至奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，前方是兩個肺門胸下段食管及食管胃交界上至下肺靜脈水平，向下終于胃，由于這是食管的末節，故包括了食管胃交界。（Esophagogastricjunction,EGJ)其前鄰心包，后鄰脊椎，左為胸降主動脈，右為胸膜。該段食管穿越膈肌，在腹腔走行距離長短不一，在某些情況如食管裂孔疝時，腹段食管可消失，故腹段食管包括在胸下段食管中。8醫學課件胸下段食管及食管胃交界上至下肺靜脈水平，向下終于胃，由于這是食管胃交界癌與賁門癌EGJ上5厘米的食管遠端與EGJ以下5厘米的胃近端是一個充滿爭議的部位。新版TNM分期協調統一了食管癌TNM分期與胃癌TNM分期內容，作出明確規定：凡腫瘤中心位于1）食管下段；2）EGJ；3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；4）胃近端5厘米內發生的腺癌未侵犯EGJ者可稱賁門癌，連同胃其他部位發生的腫瘤，皆按胃癌的TNM標準分期。9醫學課件食管胃交界癌與賁門癌EGJ上5厘米的食管遠端與EGJ以下5厘食管癌的TNMG定義及分級10醫學課件食管癌的TNMG定義及分級10醫學課件食管結構及腫瘤進展示意圖11醫學課件食管結構及腫瘤進展示意圖11醫學課件原發腫瘤(primarytumor,T)Tx:原發腫瘤不能確定；T0:無原發腫瘤證據；Tis:重度不典型增生；T1:腫瘤侵犯粘膜固有層、粘膜肌層或粘膜下層；T1a:侵犯粘膜固有層或粘膜肌層；T1b:侵犯粘膜下層；12醫學課件原發腫瘤(primarytumor,T)Tx:原發腫瘤不T2:腫瘤侵犯食管肌層；T3:腫瘤侵犯食管纖維膜；T4:腫瘤侵犯食管周圍結構；T4a:侵犯胸膜、心包或膈肌；T4b:侵犯其他臨近結構如主動脈、椎體、氣管等。13醫學課件T2:腫瘤侵犯食管肌層；13醫學課件區域淋巴結

（RegionalLymphNodes)Nx:區域淋巴結轉移不能確定；N0:無區域淋巴結轉移；N1:1-2枚區域淋巴結轉移；N2:3-6枚區域淋巴結轉移；N3:≥7枚區域淋巴結轉移；注：必須將淋巴結轉移數目與清掃淋巴結總數一并記錄14醫學課件區域淋巴結

（RegionalLymphNodes)Nx遠處轉移

（DistantMetastasis,M)M0:無遠方轉移；M1:有遠方轉移。15醫學課件遠處轉移

（DistantMetastasis,M)M0腫瘤分化程度

（HistologicGrade,G）Gx:分化程度不能確定---按G1分期G1:高分化癌G2:中分化癌G3:低分化癌G4:未分化癌----按G3分期16醫學課件腫瘤分化程度

（HistologicGrade,G）Gx食管癌的TNM分期（鱗癌）分期TNMG部位0is001,x-ⅠA1001,x-ⅠB1002-3-2-3001,x下段，xⅡA2-3001,x中、上段2-3002-3下段，xⅡB2-3002-3中、上段1-210--17醫學課件食管癌的TNM分期（鱗癌）分期TN食管癌的TNM分期（鱗癌）分期TNMG部位ⅢA1-220--310--4a00--ⅢB320--ⅢC4a1-20--4b-0---30--Ⅳ--1--18醫學課件食管癌的TNM分期（鱗癌）分期T食管癌的TNM分期（腺癌）分期TNMG部位0is001,x-ⅠA1001-2,x-ⅠB1003-2001-2,x-ⅡA2003-ⅡB300--1-210--19醫學課件食管癌的TNM分期（腺癌）分期TN食管癌的TNM分期（腺癌）分期TNMG部位ⅢA1-220--310--4a00--ⅢB320--ⅢC4a1-20--4b-0---30--Ⅳ--1--20醫學課件食管癌的TNM分期（腺癌）分期T食管癌的引流淋巴結

分組及名稱21醫學課件食管癌的引流淋巴結

分食管淋巴結22醫學課件食管淋巴結22醫學課件食管癌、肺癌的引流淋巴結分組及名稱1鎖骨上淋巴結：位于胸骨上切跡與鎖骨上2R右上氣管旁淋巴結：位于氣管與無名動脈根部交角與肺尖之間2L左上氣管旁淋巴結：位于主動脈弓頂與肺尖之間3P后縱膈淋巴結：位于氣管分叉之上，也稱上段食管旁淋巴結23醫學課件食管癌、肺癌的引流淋巴結分組及名稱1鎖骨上淋巴結：位于食管癌、肺癌的引流淋巴結分組及名稱4R右下氣管旁淋巴結：位于氣管與無名動脈根部交角與奇靜脈頭端之間4L左下氣管旁淋巴結：位于主動脈弓頂與隆凸之間5主肺動脈窗淋巴結：位于主動脈弓下、主動脈旁及動脈導管側面6前縱膈淋巴結：位于升主動脈和無名動脈前方7隆凸下淋巴結：位于氣管分叉的根部24醫學課件食管癌、肺癌的引流淋巴結分組及名稱4R右下氣管旁淋巴結：位食管癌、肺癌的引流淋巴結分組及名稱8M中段食管旁淋巴結：位于氣管隆凸至下肺靜脈根部之間8L下段食管旁淋巴結：位于下肺靜脈根部與食管胃交界之間9下肺韌帶淋巴結：位于下肺韌帶內25醫學課件食管癌、肺癌的引流淋巴結分組及名稱8M中段食管旁淋巴結：位食管癌、肺癌的引流淋巴結分組及名稱10R右氣管支氣管淋巴結：位于奇靜脈頭端與右上葉支氣管起始部之間10L左氣管支氣管淋巴結：位于隆凸與左上葉支氣管起始部之間11肺葉間淋巴結12肺葉淋巴結13肺段淋巴結14肺次段淋巴結26醫學課件食管癌、肺癌的引流淋巴結分組及名稱10R右氣管支氣管淋巴結食管癌、肺癌的引流淋巴結分組及名稱15橫膈淋巴結：位于膈肌膨隆面與膈腳之間16賁門周圍淋巴結：位于胃食管交界周圍的淋巴結17胃左淋巴結：位于胃左動脈走行區18肝總淋巴結：位于肝總動脈走行區19脾淋巴結：位于脾動脈走行區20腹腔淋巴結：位于腹腔動脈周圍27醫學課件食管癌、肺癌的引流淋巴結分組及名稱15橫膈淋巴結：位于膈肌食管癌治療現狀28醫學課件食管癌治療現狀28醫學課件食管癌的流行趨勢中國是食管癌發病大國，發病率和死亡率居第4位全球每年死于食管癌約30萬人（中國占半數以上）特殊地理分布發病模式，河南林縣等地區高發中國食管癌仍占絕大多數，近年發病率有所下降29醫學課件食管癌的流行趨勢中國是食管癌發病大國，發病率和死亡率居第4位食管癌目前治療狀況初診時約有80%的患者已屬中、晚期，失去治愈機會目前食管癌以外科為主的綜合治療，但總的食管癌五年生存率＜10%手術切除后總5年生存約30%，Ⅰ期食管癌5年五年生存率約70—90%食管癌的預后取決于就診時的TNM分期30醫學課件食管癌目前治療狀況初診時約有80%的患者已屬中、晚期，失去治我國食管癌外科治療結果年代作者病例數吻合口瘺率手術死亡率5年生存率（%）（%）（%）1994邵令方64283.62.340.41996許廣照28761.32.142.31998李保田22011.61.030.01998張汝剛54983.83.530.42001佘志廉2301.71.340.92003彭林3560.80.055.52006呂英義5761.90.349.22009吳昌榮16902.20.254.831醫學課件我國食管癌外科治療結果年代作者病例數吻合口早期食管癌外科治療結果

年代作者病歷數5年生存率10年生存率（%）（%）2001邵令方20492.671.62002王國清30784.172.92005平育敏32971.163.632醫學課件早期食管癌外科治療結果

年代作者病歷數5年食管癌淋巴結轉移規律

例數LN轉移率（%）原位癌760.0粘膜癌1261.4粘膜下癌3415.6T13423.5T28248.8T330461.8T44582.233醫學課件食管癌淋巴結轉移規律

食管癌淋巴結轉移對5年生存率的影響

年代作者LN(—)LN(+)LNM﹥31995孫克林二野44.912.80（﹥5）2008張合明二野53.917.52.9（﹥4）2001佘志廉二野41.814.5三野67.324.02006朱宗海二野62.230.234醫學課件食管癌淋巴結轉移對5年生存率的影響

年代作者食管癌外科治療模式比較

左后外側一切口一不完全二野清掃，不能清掃右上縱膈淋巴結和右側氣管食管溝，導致術后淋巴結復發率33．9％，其中下頸上縱膈淋巴結復發占64．0％(佘志廉)；頸部和胸部淋巴結術后復發轉移率分別為19．7％和27．8％(肖澤芬)

35醫學課件食管癌外科治療模式比較

左后外側一切口一不完全二野清掃，不能食管癌外科治療模式比較

普通三切口——較完全的二野清掃。右后外側開胸+上腹部正中切口(Ivor．Lewis）——完全二野淋巴結清掃右后外側開胸+上腹部正中切口+頸部U形切口——完全三野淋巴結清掃。國內外資料證實二野或三野清掃能明顯提高5年生存率（10~20%），減少局部淋巴結復發率（33·9~9·7）。

36醫學課件食管癌外科治療模式比較

普通三切口——較完全的二野清掃。3食管癌外科治療模式選擇

右后外側三切口+三野清掃手術創傷大，并發癥多，對早期和晚期食管癌益處不大，只適合胸段中晚期食管癌懷疑有頸部淋巴結轉移的病人。

37醫學課件食管癌外科治療模式選擇

右后外側三切口+三野清掃手術創傷大，食管癌外科治療模式選擇

右后外側二切口+二野清掃適合胸中下段中晚期食管癌不伴有頸部淋巴結轉移的病人

左后外側一切口是否可以考慮逐漸被放棄?38醫學課件食管癌外科治療模式選擇

右后外側二切口+二野清掃38醫學課件新技術在外科治療中的應用39醫學課件新技術在外科治療中的應用39醫學課件一、早期食管癌的內鏡下治療

食管鏡下食管粘膜切除術(Endoscopicesophagealmucosectomy)

40醫學課件一、早期食管癌的內鏡下治療

食管鏡下食管粘膜切除術40醫學課食管鏡下食管粘膜癌組織燒灼破壞技術：氬離子束凝固術、光動力學治療(Photodynamictherapy，PDT)、

內鏡激光治療、局部藥物注射等41醫學課件食管鏡下食管粘膜癌組織燒灼破壞技術：氬離子束凝固術、光動力學食管粘膜切除術的適應征

·病灶長度小于3cm，寬度小于1／2食管周徑；食管粘膜上皮內癌(m1癌)，粘膜內癌(mm癌)未侵及粘膜下層，不伴有淋巴結轉移者；食管上皮重度不典型增生及Barrett’s食管粘膜高度腺上皮不典型增生。

42醫學課件食管粘膜切除術的適應征

·病灶長度小于3cm，寬度小于1／2食管粘膜切除術(EMR)優缺點優點：微創，療效好，恢復快，費用低，不影響患者的生活質量。

缺點：不能清掃淋巴結

43醫學課件食管粘膜切除術(EMR)優缺點優點：微創，療效好，恢復快，早期食管癌的內鏡診斷我國把早期食管癌分成充血型糜爛型斑塊型乳頭型44醫學課件早期食管癌的內鏡診斷我國把早期食管癌分成44醫學課件充血型45醫學課件充血型45醫學課件充血型46醫學課件充血型46醫學課