牙齦切除術結合金屬鑄造樁及烤瓷熔附金屬全冠修復技術治療劈裂牙1例

在修復專業的臨床工作中，有許多方法可以防止損傷引起的牙骨折，但從牙齦下裂的病例中修復工作非常困難。為了擴大保存劈裂牙,作者采用牙齦切除術以去除齦袋,并結合金屬鑄造樁核以及烤瓷熔附金屬全冠(簡稱PFM全冠)修復技術修復患牙,經近三年的臨床隨訪,在美觀、咬合功能及患者自我感覺等方面均取得較滿意療效。現報告如下:施行牙瞳切除術前、后牙的注意事項1病例選擇:自1995～1996年從我院修復科門診工作中,收治牙齒劈裂至齦下深位的患者13人,深位劈裂的患牙14顆,前牙9顆,后牙5顆。其中男性9人,女性4人。年齡最大為64歲,最小為18歲,平均年齡32歲。患牙劈裂側齦袋深度最深為5.0mm,最淺為4.0mm,平均深度為4.5mm。上述癥例的齦袋深度的測量均采用標準圓形牙周探針,測量劈裂側齦袋最深處的深度,以mm為單位進行記錄。2治療及修復步驟:2.1對患牙進行完善的根管治療后20天左右,將患牙劈裂側覆蓋斷面的牙齦組織施行牙齦切除術,直至完全暴露出斷面,用具有保護傷口、防止感染、可減少術后出血作用的混合塞治劑覆蓋創面。2.2修復工作在牙齦切除術后5～7天開始。去除塞治劑,按常規方法采取樁核印模,隨后即刻制作一個臨時樁冠,并用ZnO粘固,以保護斷面,防止牙齦組織增生后覆蓋斷面。對于后牙無適宜根管可供金屬鑄造樁核基牙預備的患牙,亦可以進行帶釘充填恢復牙體形態,再行PFM全冠修復。2.3在修復體的制作過程中和修復體戴入時,一定要注意修復體邊緣的準確性,并要求進行高度磨光,以減少菌斑附著,保護牙齦組織的健康。此外,鑄造樁核的基底部,尤其是在劈裂側,樁核基底要盡可能與斷面處根面密貼,減少斷面部位繼發齲壞的風險。2.4所有病例在修復完畢時,用圓形牙周探針對患牙劈裂側齦袋深度進行再次測量并記錄結果,測量仍選擇在齦袋最深處的位置。復查結果1復查項目:修復體有無松動、脫落;劈裂側牙齦有無紅腫、溢膿;牙齦探診有無出血;劈裂側齦袋深度;患者在使用過程中有無不適感。2復查結果:經過2～3年的使用,本組病例中脫落的有一例,使用了16個月;其余13例修復效果良好,到復查日為止,修復的最長時間為37個月,但其中有2例在牙齦探診時有輕度出血。3統計結果:在施行牙齦切除術前、修復體戴入后及復查時,均采用圓形牙周探針對齦袋深度進行測量記錄,具體數據見表1。數據表明牙齦切除術后比術前齦袋深度平均降低2.0mm;對修復后齦袋深度與復查時的齦袋深度進行配對資料T檢驗,結果T=2.728P=0.018P<0.05差異有顯著性,表明行牙齦切除術經數年使用后,在無牙齦炎癥和機械刺激的情況下,齦袋深度有進一步下降的傾向。牙蝦修復體的用量1對于牙折劈裂至齦下較深部位的癥例,用牙齦切除術配合進行PFM全冠修復方法,從臨床效果來看,基本上是令人滿意的。它的優點是方法簡便、快捷,由于患者與醫生都有盡最大努力保留患牙的愿望,所以醫患間容易配合,可盡量避免拔除患牙帶來的損失。有文獻報導,日本學者曾嘗試將此類型癥例用正畸的方法,將牙根拉出后使牙體缺損區充分暴露,再進行修復。但此法耗時較長,且費用較高,將牙根拉出后,降低了根冠比例,其適應癥及預后難以把握。2牙齦切除術后創面的處理對修復成功與否具有重要意義。牙齦切除術后所用的塞治劑具有保護傷口、預防感染及促進組織愈合的功能,塞治劑松動或脫落會影響愈合效果,甚至造成繼發炎癥。因此,在應用塞治劑保護創面時,應利用劈裂牙周邊的倒凹固定塞治劑,以防止塞治劑的松動、脫落。本組病例中有2例出現塞治劑的松動和部分脫落,這2例修復體戴入后的齦袋深度均大于其它癥例。對于塞治劑松動、脫落而導致牙齦出血及覆蓋斷面的癥例,應重新進行牙齦切除術治療。3牙齦切除術后的牙齦創面,由于尚未完全愈合,在受到機械損傷時容易出血,因此在樁核及PFM全冠的牙體預備過程中,應充分保護齦切創面。創面出血不僅會導致印模準確性下降,影響修復體的精度和適應性,還會引起牙齦的炎癥反應,導致牙齦水腫、增生。因此在采取印模后,除用臨時冠覆蓋根面外,還可在齦切創面涂布具有消炎、收斂作用的藥物,以控制炎癥,收斂創面。4復查時本組癥例齦袋深度有進一步降低趨勢,這與齦切術后創面的組織瘢痕攣縮有關。另一方面,也說明修復體的腭側金屬邊緣由于高度拋光以及較好地邊緣適合性,可以避免牙齦組織的炎癥反應。修復體高度磨光后,可減少菌斑附著,使局部環境得到改善,而精確的邊緣伸展可減少對牙齦的不良刺激,這些都為控制牙齦炎癥,恢復牙齦組織健康創造了條件。5外傷所致的牙折,多為斜形斷面,無論是其固位形還是抗力形,均會不同程度的降低。因此,在修復體的設計和制備中,應考慮到患牙的具體形態特點,制訂出相應的措施。由于是斜形斷面,其樁釘的固位力受到很大的影響。為此,在樁核根管預備時,應參考X光片,在可能的前提下,盡量使樁長達到根長的2/3或與臨時冠等長,以確保達到所需的固位力和抗力要求。此外,外傷所致的斜形斷面多為腭側缺損達齦下,因而唇、頰側頸部的牙體組織所受應力增大,在長期的■力作用下,容易造成唇側根面牙體的折斷,因此在PFM全冠的牙體制備時,應考慮減小肩臺的寬度,使唇側牙體厚度有所增加,以提高抗力。增強修復體的固位力和抗力,是牙體嚴重缺損病例治療成功的又一關鍵因素。6本組成功的13例均為腭側劈裂達齦下的病例,而失敗的一例恰恰是唇側劈裂達齦下的患牙,由于唇側根面牙體組織進一步缺損而致失敗。由于僅為一例,尚不能從統計學上作出判斷,但是從力學原理上分析,由于力的支點在唇側頸部,這無疑是加大了動力臂而縮短了阻力臂。若想改變力臂比,除非大大加長樁的長度,但由于牙根本身的長度有限,這無疑將是比較困難的,因此對于唇側劈裂至齦下