《小兒藥證直訣》小兒吐瀉文獻研究

錢毅（約1032-1113），北宋著名兒童學家。祖籍浙江錢塘,后祖父北遷,遂為東平鄆州(今山東鄆城縣)人。其撰寫的兒科專著《小兒藥證直訣》,是我國現存第一本以原本形式保存下來的兒科學專書。它第一次系統地總結了對小兒疾病的辨證施治方法,使兒科自此發展成為一門獨立的學科。故后人把錢乙尊稱為“兒科之圣”“幼科之鼻祖”。泄瀉是指排便次數增多,糞便稀薄,甚至瀉出如水樣而言的病證,也是兒科常見病癥之一,錢乙對小兒泄瀉的病因病機有獨到的理解,辨證論治頗具特色,特此討論如下。1病因病機錢乙認為“脾病,困睡泄瀉,不思飲食”,強調脾失健運是泄瀉發生的根本環節,而傷風、傷食、脾胃虛冷皆可導致上吐下瀉之癥。1.1感邪感病風者善行而數變,小兒腠理不密,臟腑柔弱,易感受風邪,風寒濕熱客于腸胃而表里同病。根據患兒體質不同,可能出現傷風自利、傷風吐瀉身溫、傷風吐瀉身熱、傷風吐瀉身涼,或為慢驚等多種情況。1.2胃有及胃消滯以現代社會的階級,對于一般病機,則一般可致胃機分不全錢氏認為小兒“五臟六腑,成而未全,全而未壯”,臟腑柔弱,其胃腸消化功能尚未強健,且飲食不知自節,容易導致脾胃氣機升降失常,而并發上吐下瀉之癥。所謂“吐瀉乳不化,傷食也。”1.3脾胃虛弱和冷寒邪致使脾胃陽氣受損,運化失司,清濁不分,水谷混雜而下,則發生泄瀉,可出現面色白,瘦弱,腹痛不思飲食等癥。1.4干犯胃,清濁不分而為東南角夏秋季節,小兒易遭暑濕之邪氣侵體,干犯腸胃,邪熱下迫;或暑濕困脾,運化失司,清濁不分而為泄瀉;又或恣食生冷,脾胃陽氣受損,寒濕內盛而致吐瀉不止。2辨證論治錢乙在《小兒藥證直訣》中對小兒吐瀉的辨證注重臟腑虛實,確定輕重先后,并且善于審時調治。2.1“胃虛熱,胃熱”錢氏善于從患者的面色、目睛狀態、身熱狀況及大便顏色辨臟腑之虛實寒熱,如從面色而言,“赤者熱也”“黃者脾怯”“白神怯”“黑者腎虛”等;從目睛而言,“吐瀉昏睡露睛者,胃虛熱;吐瀉昏睡不露睛者,胃實熱”;而論傷風吐瀉,則有身溫、身熱、身涼之別,以判斷其性質之寒熱;從大便顏色而言,則“瀉黃、紅、赤、黑皆熱,赤亦毒;瀉青白,谷不化,胃冷”。從吐瀉的論治角度而言,具體可分為以下幾種情況。2.1.1治“大青膏”冬春傷風吐瀉多因小兒腠理不密,臟腑柔弱,風寒濕熱客于腸胃而成,多為表里同病之證。若為“脾肺受寒,不能入食”之表寒夾食證,治宜先用大青膏發散,后用益黃散溫補;大青膏方用天麻、白附子、青黛、蝎尾、烏梢蛇肉、朱砂、天竺黃,研末蜜和成膏,共奏發散風邪,息風清熱之功。若傷風兼有胃虛熱渴吐瀉,治宜先用白術散生津止渴,運脾止瀉,后用大青膏發散在表之風邪;若傷風后虛寒吐瀉,患者身涼,瀉青白色,睡露睛,治當先用益黃散溫中補脾,調氣止瀉,待脾陽恢復后再行解表。2.1.2白餅子,溫胃小兒臟腑柔弱,加之飲食不知自節,易造成飲食積滯,脾胃升降功能失常,而成吐瀉,治宜消食導滯。若“初生三日內吐瀉壯熱”者,“當下之,后和胃。下用白餅子,和胃用益黃散主之”。若“初生三日以上至十日吐瀉身溫涼”者,當審清有何兼見證:“肺,睡露睛,喘氣;心,驚悸,飲水;脾,困倦,饒睡;肝,呵欠,頓悶;腎,不語,畏明。當瀉見兒兼臟,補脾,益黃散主之”。白餅子方用滑石末、輕粉、半夏末、南星末、巴豆,峻下食積,溫通腸胃。益黃散方用陳皮、丁香、訶子、青皮、甘草等分為末,理氣和胃,溫中補脾。2.1.3辨治“溫中和氣,治吐瀉,不思乳食。”第5頁錢乙在論述五臟所主、傷風自利、胃冷虛等時,均涉及因脾胃虛寒導致吐瀉,如論胃冷虛說:“面白色,瘦弱,腹痛不思食。當補脾,益黃散主之。若下利者,調中丸主之。”調中丸即張仲景理中丸。在卷下《諸方》中論溫中丸則說:“治小兒胃寒瀉白,腹痛腸鳴,吐酸水,不思食,及霍亂吐瀉。”該方用人參補脾益氣,白術既能溫中補脾,又能健脾燥濕,甘草亦可補脾胃,故也是臨證溫補脾胃的常用方劑。他如異功散“溫中和氣,治吐瀉,不思乳食”,亦可歸于此類。若脾腎虛寒,寒濕內生而致吐瀉,可用豆蔻散以溫陽散寒,理氣化濕。2.1.4豆不同用量方小兒臟腑柔弱,易虛易實,易寒易熱,故其吐瀉亦每多寒熱錯雜之證,《小兒藥證直訣》所載多個方劑,均用于此類病證。如白附子香連丸用黃連清熱,白附子祛寒,木香理氣,治療腸胃氣虛,冷熱相雜,瀉痢赤白之證;豆蔻香連丸用黃連、木香、肉豆蔻寒熱并投,通澀兼施,治療“泄瀉,不拘寒熱赤白”,尤宜于里熱氣滯而兼久利滑脫之證;小香連丸用木香、訶子、黃連,治“冷熱腹痛,水谷利”,其立方之義與豆蔻香連丸相似;若“冷熱驚吐反胃,一切吐利,諸治不效者”,可用硫黃、水銀組成的二氣散,此乃寒熱并用之重劑。此外,沒石子丸“治泄瀉白濁,及疳痢、滑腸”,亦可歸于此類,只是其收澀之力更強。假若腸胃濕熱導致泄瀉,則當清熱燥濕,代表方為由黃連、黃柏二味組成的二圣丸。2.1.5玉露散與益黃散配伍小兒吐瀉多發于夏秋季節,或因暑熱之邪內干腸胃,邪熱下迫而致腹瀉,治宜用玉露散透肌祛暑,清熱生津;若暑濕困脾,運化失職,而成寒熱錯雜之吐瀉,當根據寒熱之輕重不同,選用不同劑量的玉露散與益黃散配伍使用;若因恣食生冷,損傷脾胃陽氣,使寒濕內盛而吐瀉,則宜用益黃散溫中補脾,調氣止瀉。2.2瀉熱治瀉法病有輕重緩急,治有補瀉先后,識病之輕重先后為治,為錢氏辨治小兒泄瀉的重要診治思想。上述傷風吐瀉的表里先后論治,對此思想已有所反映。再如論傷風自利的治療謂:“脾臟虛怯也,當補脾,益黃散。發散,大青膏主之。未差,調中丸主之。有下證,大黃丸下之,下后服溫驚丸。”根據病證的輕重緩急分別應用補脾、發散、調中之法,可謂層次分明。又如錢氏治療“黃承務子,二歲,病瀉”一案,其證便青白,乳物不消,身涼,加哽氣、昏睡,證屬脾虛傷食,“上實下虛,脾氣弱,引肺亦虛”,因“便青為下臟冷,先下必大虛”,故“先以益脾散三服,補肺散三服,三日”,“后以白餅子微下之”,再“與益脾散二服,利止”。即先補后瀉,瀉后再加補脾調理。2.3不同時段所從不同處理法錢乙十分重視發病的時令季節與病情的關系,在論治小兒吐瀉的內容上有非常明確的體現。如在卷上《脈證治法·夏秋吐瀉》中,錢氏認為五月二十五日以后,十分中九分熱也;六月十五日以后,六分熱四分冷也;七月七日以后,三分熱七分冷也;八月十五日以后,身冷無陽也。并根據身中寒熱多少及臟腑錯亂的程度制定溫清治法與比例,即身壯熱,玉露散主之;身溫似熱,食前少服益黃散,食后多服玉露散;身溫涼,食前多服益黃散,食后少服玉露散;身冷無陽,當補脾,益黃散主之。再如所治“廣親宅四大王宮五太尉”“廣親宮七太尉”二個吐瀉不止案例,前者為六月吐瀉,“六月熱甚,伏入腹中”,治用涼藥,以白虎湯、白餅子瀉下熱邪;后為七月吐瀉,治宜“先補脾,后退熱。與使君子丸補脾,退熱,石膏湯”。并得出“凡吐瀉,五月內九分下而一分補,八月內十分補而無一分下”的