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文檔簡介

醫療文書書寫質量控制規定一、概述醫療文書是醫務人員工作中的重要記錄和表現方式，直接關系到醫療質量和醫患關系。為了規范醫療文書的書寫和提高醫療文書質量，不僅需要醫務人員關注文書的合規性和完整性，還要注意書寫的規范性。本規定旨在保障醫療文書的質量，有效規避醫療事故，維護醫患雙方的利益關系。二、主要內容1.書寫基本要求1.1書寫應清晰，避免字跡模糊，筆畫斷續等問題。1.2文字要規范，保證字體統一，字形規范，排版整潔。1.3書寫應注意字跡干凈，并且避免書寫潦草，便于醫療文書的閱讀理解。1.4應按規定填寫醫保、病案首頁等信息。1.5規范書寫時，要遵循“四個不變”原則：病情不變，手法不變，時間不變，內容不變。2.書寫流程2.1醫務人員在進行書寫之前，要認真審核患者的病情和診療計劃，并充分溝通患者和家屬，獲得真實、全面的病史、病情和治療信息。2.2在進行書寫時，要及時記錄患者的基本信息、病史、病情、治療方案、用藥信息等內容，保障記錄的完整性。2.3對于特殊情況，醫務人員要及時記錄，并進行相應的處理。如出現醫療事故，需要及時記錄并進行上級管理部門的報告。3.病歷書寫要求3.1病歷書寫應該關注病程記錄，包括每次就診時的病情變化、治療方法及治療結果等信息。3.2患者過敏史、藥物不良反應、過敏測試、是否已進行過血常規、尿常規、血型、肝功能等檢查也需要及時記錄。3.3患者的初次就診記錄和其他醫生的記錄需要得到充分的關注，并認真閱讀。4.醫囑書寫要求4.1醫囑書寫應根據患者的病情規范書寫，避免出現不必要的歧義。4.2醫囑應當有明確的時間范圍和用藥劑量，遵循合理用藥的原則。4.3醫囑應具體明確、合法有效，規避因虛假處方引起的問題。5.專科病歷要求5.1專科病歷需要注意特定的信息要點，如骨科病歷應包括X光、CT、核磁共振等圖像和病灶詳細描述。5.2護理、康復等部門的記錄，同樣應該符合相關規范，保障文書質量。三、糾正措施3.1對于書寫中存在的問題，應及時進行糾正和整改，并及時進行反饋和溝通，保障文書記錄的真實性和嚴謹性。3.2對于醫務人員的書寫不規范等情況，應進行教育和培訓，提升文書書寫質量。3.3對于醫療文書書寫不符合規范的情況，應立即進行退回和更正，保護患者權益。四、醫療文書書寫質量對醫療行業的安全和形象有

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