1例擴張型心肌病心臟低下患者的急救護理體會

本文的引用格式：曾輝，張向芬，1例，擴張性心肌病和心臟猝死患者的急救和護理經驗[j]。世界最新醫學信息的報道，2019年，19（37）：305，307。0傳統心肌病擴張型心肌病(DCM)是一類以左心室或雙心室擴大伴收縮功能障礙為特征的心肌病。該病較為常見,常并發心律失常,預后差,確診5年死亡率達501擴張型心肌病患者某某,71歲,老年男性,ID:3000091819。因“胸悶、憋喘2天,神志不清1鐘”入院。2天前自覺胸悶、憋喘,無胸痛、后背放射痛,伴頭痛,無頭暈,未測體溫,今日出現惡心、嘔吐,為求進一步診治來診,1分鐘前在候診過程中突發神志不清,呼之不應,無肢體抽搐,急送來急診。既往史:既往有“左腎癌根治術并出現肺內轉移、腦轉移、前列腺增生、擴張性心肌病、心律失常、室性早搏、陣發性室性心動過速、心室顫動、心功能IV級(NYHA分級)、高血壓病(2級,很高危組)、冠狀動脈粥樣硬化癥、支氣管炎”病史。輔助檢查:心臟彩超示左心擴大,主動脈瓣前向血流速度增快,主動脈反流(少量),二尖瓣反流(少量),三尖瓣反流(少量),主肺動脈擴張,左心功能減低,LVEF31%.。多次在我院就診,被診斷為“擴張型心肌病”。搶救過程:患者于2018-07-0815:32患者在門診候診區突發神志不清、呼之不應,15:34送入搶救室立即心肺復蘇,建立靜脈通路,鹽酸腎上腺素1mg每三分鐘靜推,氣管插管接球囊輔通氣。15:45,心電監護顯示室速,判斷無頸動脈搏動,立即給予心臟電除顫200J,繼續用鹽酸腎上腺素,兩分鐘后判斷心律顯示異位心律,測得血壓118/71mmHg,立即給予血氣分析,心電圖檢查。15:52心律為室速,再次判斷無脈性室速,立即給予心臟電除顫300J,繼續胸外按壓,接化驗室危急值PH7.28,給予碳酸氫鈉250mL靜滴,鹽酸胺碘酮300mg靜推,葡萄糖酸鈣注射液1mg靜推以糾正心律。隨后患者反復出現無脈性室速,給予心臟電除顫360J除顫,胸外心臟按壓。16:03患者出現異位心律,血壓108/58mmHg,維持約十分鐘,16:14出現無脈性室速,再次除顫,胸外心臟按壓,兩分鐘后血壓102/50mmHg。16:23出現無脈性室速,再次除顫。期間多次出現無脈性室速,給予除顫。16:31患者血壓88/37mmHg,硫酸阿托品1mg靜推,隨后給予鹽酸多巴胺注射液200mg泵入以提高血壓。17:10患者血壓110/65mmHg轉入監護室進一步治療。2急救時的護理(1)積極有效的心肺復蘇:立即給予心肺復蘇,積極有效的心臟按壓保證有效循環,減少腦損傷。心肺復蘇時需要保證足夠護理人員輪流按壓,保證按壓的有效性,一般兩個循環后更換人員。該患者經過117分鐘復蘇,心跳恢復,144分鐘后生命體征平穩。傳統的徒手CPR不受條件限制,能夠快速實施,仍然是當今OPR的首選復蘇策略,我們也稱之為標準CPR(standandcandiopulmonaryresuscitation.STD-CPR)(2)保證氧供和加強呼吸道護理:盡早應用面罩加壓吸氧,吸氧6～8L/min,首先需要保證氧供。必要時征求患者家屬同意后盡早給予患者行氣管插管接呼吸機輔助呼吸治療,依據其監測結果及時調整呼吸機參數。(3)心電監護:連接監護儀,監測生命體征和血氧飽和度,該患者反復出現無脈性室性心動過速,需要行電除顫和持續心臟按壓治療。(4)靜脈輸液通道:盡早及時建立靜脈輸液通道。由于患者無生命體征,血壓測不出,血管塌陷,給患者穿刺帶來一定的困難。同時患者需要大量血管活動藥物應用,故需要選用粗大血管作為穿刺對象,一般需要建立兩條靜脈輸液通道。搶救時常見的穿刺部位為左側頸外靜脈、股靜脈等部位。頸外靜脈具有較為顯著的體表投影,充盈度較好,能夠促使穿刺時間有效縮短,促使患者的穿刺成功率顯著提高。頸外靜脈,其循環徑路較短,液體的流速相對較快,最大流速可實現每分97mL(5)電除顫:該類患者常出現惡性心律失常,主要以室性心動過速和室性顫動為著,出現上述情況均需要給予電除顫。該患者反復出現無脈性室性心動過速,積極給予心臟按壓時行電除顫,能量一般選擇200J、300J和360J。除顫的次數不要局限于3次,應當依據患者病情及時給予除顫治療。(6)搶救藥物選擇和應用:心肺復蘇時常需要藥物鹽酸腎上腺素、阿托品、鹽酸多巴胺、重酒石酸去甲腎上腺素、鹽酸胺碘酮和碳酸氫鈉等搶救藥物應用。CPR患者目前首選鹽酸腎上腺素靜推,每3～5分鐘靜推1次,一旦心跳恢復,血壓測不出,應用鹽酸多巴胺靜推和泵入,使其收縮壓維持90～100mmHg之間。(7)惡性心律失常處理:該患者多次出現無脈性室性心動過速,主要給予心臟按壓、心臟電除顫和靜脈應用胺碘酮。胺碘酮應當給予首次300mg原液靜推,必要時在基于鹽酸胺碘酮150mg靜推治療;必要時可給予胺碘酮泵入治療。(8)急診完善有效檢查:急診患者搶救時需要完善相關檢查,目前一旦檢查需要時間長,對患者早期治療無明顯臨床意義。因此早期血糖、床邊心電圖和血氣分析檢查有重要的臨床意義。該患者早期行血氣分析檢查提示存在嚴重代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈣血癥。高鉀血癥需要給予早期及時處理。故需要給予碳酸氫鈉糾正酸中毒治療,維持內環境酸堿平穩同時具有一定的降低血鉀作用。因此血氣分析在急診搶救中具有重要的作用。(9)做好家屬心理護理:CRP患者家屬均具有不同程度的緊張。積極搶救患者同時需要及時做好家屬的護理工作,尤其心理護理。因此護理人員應保持良的工作情緒,耐心地向患者和家屬講解病情,與家屬一起關心患者,使家屬積極配合治療;同時可以消除不同程度的誤解及沖突。(10)增強醫護人員的信心:該病患者主要是出現反復出現室顫及無脈性室性心動過速,證實患者心跳仍存在心電活動,心臟未完全停跳,因此在搶救室時適當延長搶救時間,依據患者心律變化,及時給予相應藥物治療。3生命體征的復建擴張型心肌病一旦出現呼吸心跳驟停,搶救困難,其搶救效果差,死亡率高。對于類似患者,需要盡早及時有效的搶救。在搶救過程中需要積極給予綜合搶救治療