臨床麻醉危機處理標準操作流程副標題心搏驟停1.臨床表現(1)ECG顯示異常節律(室性心動過速、竇房結靜止或完全性房室傳導阻滯不伴交界性逸搏心律、心臟電活動完全消失);也可顯示正常節律(電-機械分離)。(2)動脈血流消失(大動脈搏動消失、聽診心音消失)。心搏驟停2.處理(1)明確心搏驟停:1)觸摸頸動脈、股動脈或其他部位(手術醫師較易觸及)的動脈搏動。2)檢查心電血壓監護設備和電極導聯。3)聽診心音。4)立即告知外科醫師和手術室內其他人員患者發生心搏驟停。應盡可能減少1~4的判斷時間。心搏驟停(2)呼叫幫助(護士或相關人員)，同時開始心肺復蘇(麻醉醫師)。(3)基本生命支持:1)循環:指導外科醫師、護士和同事開始胸外心臟按壓，按壓頻率>100/min(保證有效按壓，成人、兒童按壓深度>5cm，嬰幼兒按壓深度>4cm,避免按壓中斷)。2)氣道通暢與人工呼吸:保護氣道，盡快行氣管內插管人工通氣，避免缺氧;人工輔助通氣，按壓/通氣比為30:2(嬰幼兒雙人為15:2)。3)除顫:3min內除顫(雙向波200J、單向波360J)，除顫后立即重新開始心肺復蘇(減少判斷時間)。心搏驟停(4)進一步生命支持(麻醉中特別是全麻的患者，應停止輸注麻醉藥，給予高流量純氧通氣，直接進入此步驟)。1)心電監護并診斷和治療心律失常。①心搏暫停/心動過緩:腎上腺素1mg、阿托品1mg靜脈注射，3~5min后重復;異丙腎上腺素1~3μg/min靜脈注射。心搏驟停②室速和室顫:快速除顫(雙向波120~200J、單向波360J)，除顫后檢查ECG;腎上腺素1mg靜脈注射，30~60s后除顫(雙向波200J、單向波360J)，3~5min后重復;利多卡因1~1.5mg/kg靜脈注射;繼續進行上述治療程序;行血氣分析，糾正酸堿失衡。③電機械分離:腎上腺素1mg靜脈注射，3~5min后重復并逐漸增加劑量;氯化鈣1g靜脈注射，(對高鉀血癥亦有效);如果是嚴重心動過緩，阿托品1mg靜脈注射。心搏驟停2)建立靜脈通路，方便給藥和擴容;如沒有建立靜脈通路，可經氣管導管給予腎上腺素和阿托品(藥量是靜脈給藥的2~3倍，以生理鹽水稀釋至10ml)。心搏驟停(5)評估:分析發生心搏驟停的病因，回顧心搏驟停前的藥物應用、活動及治療操作。(6)血氣分析:從股動脈、肱動脈或橈動脈抽血監測血氣分析，如有條件可行動脈置管(必要時行切開置管)測壓。(7)可采取積極的侵入性措施，如外科醫師可行開胸心臟按壓。(8)常規措施治療心律失常無效時，應盡早尋求心臟病專家的處理意見。肺栓塞1.診斷(1)臨床表現:1)呼吸困難、胸痛、心動過速、低血壓。2)全麻狀態下PetCO2突然下降，PaCO2顯著升高(大塊血栓性肺栓塞)。3)ECG示T波倒置、【導聯出現S波(SI)、Ⅲ導聯出現Q波(QⅢ)、完全或不完全性右束支傳導阻滯。(2)輔助檢查:肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”。肺栓塞2.處理(1)呼吸支持:FiO2100%面罩供O2;需要時氣管內插管，機械通氣，PEEP。(2)循環支持:1)補充血容量。2)給予正性肌力藥，如麻黃素5~20mg靜脈注射，可重復;腎上腺素10~50μg靜脈注射可重復;還可使用多巴胺和多巴酚丁胺。如有右心衰、肺動脈高壓，給予硝酸甘油0.25~1μg(kg·min)靜脈滴注(注意防止出現低血壓)。3)出現心血管虛脫可考慮進行體外循環或肺栓塞切除術(血栓性)。肺栓塞(3)進一步明確診斷:1)排除其他原因引起的低氧血癥和循環衰竭。2)做螺旋CT。(4)溶栓治療(血栓性):1)指征:大塊肺栓塞，肺栓塞伴休克2)禁忌證:活動性內出血，大手術(包括術后早期)，妊娠等。3)溶栓治療方案:重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50~100mg，2h內靜滴;或尿激酶(UK)20000U/kg，2h內靜滴。肺栓塞(5)抗凝治療(血栓性):1)目的:預防進一步血栓形成。2)方法:肝素5000U靜脈注射，接著800~1250U/h靜脈滴注，使APTT達到正常值的1.5~2.5倍為宜，療程10~15d。(6)介入治療(血栓性):1)適應證:溶栓療效不佳或有禁忌證，嚴重低氧血癥或低血壓。2)方法:導管內取栓，下腔靜脈濾過器置入等。空氣栓塞1.診斷(1)多有空氣進入循環系統的病史，如坐位顱內、心臟直視手術部位高于心臟水平，空氣進入靜脈或靜脈竇;腹腔鏡手術、宮腔鏡手術、全髖置換術等骨髓內固定術，在壓力下空氣或其他氣體進入靜脈。空氣栓塞(2)臨床表現:空氣的量和速度以及患者心肺功能的代償情況決定了病情的嚴重程度。清醒患者出現呼吸困難、呼吸窘迫或咳嗽。1)心前區聽診有洗衣機洗衣服樣的雜音(大水輪樣雜音)。2)PetCO2下降(大量空氣栓子)，突然下降>2mmHg。3)后期表現為CVP升高、低血壓、低氧血癥和心律失常。空氣栓塞(3)輔助檢查:經食管超聲心動圖(TEE)是監測心內氣體栓子的最敏感方法，直徑<2mm的栓子即能清楚顯示(<0.25ml氣體)，表現為大塊回聲影;還可監測反常栓塞(右→左分流）空氣栓塞2.處理(1)立即告知外科醫師可能發生了空氣栓塞。暫停手術，檢查可能的空氣或氣體進入靜脈的入路，停止任何加壓操作，手術野要立即用鹽水覆蓋;如可能將手術野位置降低至低于心臟水平。(2)純氧通氣。空氣栓塞(3)進一步明確診斷并處理，監測血壓CVP、心前區聽診、PetCO2等，如有可能行超聲心動圖檢查。1)空氣栓塞，將患者置于頭低左側臥位或半左側臥位，快速補液，使用血管活性藥維持循環穩定，經中心靜脈導管抽吸心內氣體。2)心搏驟停立刻行心肺復蘇。羊水栓塞1.診斷(1)臨床表現:1)呼吸抑制，表現為氧飽和度降低，發紺，呼吸困難，胸痛，咳嗽或咯血。2)循環衰竭，表現為低血壓，肺動脈高壓伴右心衰竭，心搏驟停。3)出現異常反射，癲癇發作，譫妄，昏迷等，有凝血功能障礙，出現無法解釋的胎兒宮內窘迫。(2)輔助檢查:X線胸片顯示廣泛肺水腫羊水栓塞2.處理(1)告知產科醫生，呼叫幫助。產科醫生應監護胎兒、立刻娩出胎兒和胎盤。(2)確保通氣和供氧:①清醒患者面罩供純氧。②如患者意識消失、呼吸衰竭或心血管衰竭，給予氣管插管機械通氣，早期使用純氧。③考慮其他導致缺氧的原因。羊水栓塞(3)循環支持:1)擴容:確保足夠的靜脈通路，最好有2根大管徑的靜脈通路，快速輸注0.9%生理鹽水250~500ml。2)維持循環穩定:麻黃素5~20mg靜脈注射，去氧腎上腺素50~200μg靜脈注射，腎上腺素10~100μg靜脈注射。3)加強監測:必要時置動脈測壓管和肺動脈導管用于監測，采集血樣和輸注血管活性藥。羊水栓塞(4)如患者無脈搏，開始心肺復蘇時，子宮應保持左傾位置，直到胎兒娩出。(5)如心肺復蘇5min后無效，立刻行剖宮產手術，并備全血、FFP和/或血小板。(6)監測血氣分析，必要時糾正酸中毒。(7)防治DIC。(8)應用激素。診斷羊水栓塞通常非常困難，往往需要采用排他診斷，應從CVP和PA導管內采集血樣送到病理科尋找致病的碎屑。高血壓1.診斷(1)動脈血壓上升超過基礎值的20%或大于相應年齡段的限值。(2)收縮壓、舒張壓或平均動脈壓升高。高血壓2.處理(1)明確診斷:1)如使用無創血壓監測應重復測量，考慮測量對側肢體，考慮手動測量。2)如使用有創血壓監測應將讀數與無創血壓比較，沖洗動脈通路，檢查零點位置并重新校零，確認動脈導管沒有折疊。高血壓(2)檢查藥物:1)如靜脈應用血管活性藥物或麻醉藥，應檢查輸注系統設置，確保輸注速度合適;檢查藥物劑量計算是否正確，檢查藥物濃度。2)如使用吸入麻醉劑，應檢查蒸發罐設置，檢查蒸發罐內藥物是否用完，檢查吸入麻醉的藥物濃度。高血壓(3)確保充分通氣和氧合。(4)評估麻醉深度:

根據臨床體征和外科剌激,適當加深麻醉。増加吸人麻醉藥的濃度，靜脈注射麻醉性鎮痛藥和麻醉藥；如采用椎管內麻醉，椎管內給予局麻藥或麻醉性鎮痛藥。高血壓(5)無特定原因的高血壓:應檢查是否伴有繼發變化(心動過速、ST-T變化)，如有則必須治療。1)β-受體阻滯劑(COPD患者慎用):艾司洛爾10~20mg靜脈注射，逐漸增加。2)α-受體阻滯劑和β-受體阻滯劑:柳胺芐心定5mg靜脈注射，逐漸增加;烏拉地爾(壓寧定)25mg靜脈注射，2min后無變化可重復給藥。3)α-受體阻滯劑:酚妥拉明0.5~1mg靜脈注射。4)鈣通道阻滯劑:尼卡地平0.4~1mg靜脈注射，逐漸增加;維拉帕米2.5~5mg靜脈注射;硝苯地平10mg，舌下