長沙市中醫(yī)醫(yī)院（長沙市第八醫(yī)院）麻醉科第1頁圍術期醫(yī)學，顧名思義，是指貫通于包括術前優(yōu)化、術中安全、術后康復在內整個圍手術期醫(yī)療活動。1995年8月11日，美國南卡羅萊納州醫(yī)科大學理事會同意將麻醉科更名為麻醉與圍術期醫(yī)學科。圍術期醫(yī)學第2頁術后迅速康復：ERAS概念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采取有循證醫(yī)學證據(jù)圍手術期處理一系列優(yōu)化措施，以減少手術病人心理及生理創(chuàng)傷應激，達成迅速康復目標。第3頁ERAS理念下圍術期團體外科麻醉護理第4頁圍術期ERAS措施術前Part01術中Part02術后Part03第5頁戒煙戒酒營養(yǎng)體質改善心肺功能鍛煉手術室護士訪視麻醉醫(yī)生評定談話術前宣傳教育第6頁上下樓運動，時間以在患者能耐受前提下（呼吸頻率、心率能耐受，不是太喘氣即可）盡也許稍快為好，每天2-3次爬樓時要確保沒有顯著氣短，年紀≥70歲及心功能不全患者活動時需要家屬陪同。（適合那些平時生活能夠自理老人家）術前心功能鍛煉辦法爬樓梯鍛煉1第7頁每次10-15分鐘，每天2-3次。（假如老人家沒有牙齒，吹不起氣球，或者不能配合完成，不要勉強）肺功能鍛煉吹氣球鍛煉2第8頁術前病房醫(yī)囑還需要常規(guī)安頓導尿管嗎？時機？清醒下vs麻醉后？還需要機械性腸道準備嗎？利與弊還需要常規(guī)留置胃管嗎？時機？清醒下vs全麻下？麻醉護士培訓（全麻下插胃管）第9頁作者：周杰(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院肝膽外科)ERAS理念被引入中國后，在許多臨床領域如骨科、乳腺外科、心胸外科、婦產(chǎn)科等科室開展了一系列ERAS實踐，有效地促進了患者術后恢復，提升了醫(yī)院病床周轉率。肝膽胰外科由于手術相對復雜，創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，ERAS實行較為遲緩。伴隨近幾年提倡精確、微創(chuàng)、損傷控制等當代外科理念實行與普及，為ERAS在肝膽胰外科開展奠定了基礎。近年來，許多單位肝膽胰外科也進行了ERAS摸索和嘗試。國內第一部由中國研究型醫(yī)院協(xié)會肝膽胰外科專業(yè)委員會牽頭討論編寫共識-《肝膽胰外科術后加速康復專家共識》也在中華消化外科雜志2023年第一期正式公布。1.術前禁食：擯棄以往禁食12h、禁水6h做法，改為術前禁食6h，禁水、禁流質食物2h2.腸道準備：不常規(guī)行腸道準備。既不口服抗生素，也不行機械性灌腸3.術前盡可能不留置胃管。如術中發(fā)覺胃脹氣影響手術，可當場插入胃管抽吸后立即拔除，也能夠短期保存胃管，術后盡早拔除4.術前不留置尿管。如術中需要尿管，可待病人麻醉后插入尿管，術后立即拔除或短期留置后盡早拔除

有關圍手術期措施優(yōu)化ERAS對肝膽胰外科傳統(tǒng)圍手術期治療、觀測辦法進行了改良，詳細措施包括下列幾個部分術前準備：ERAS在肝膽胰外科實踐第10頁還需要強忍著嗎處理措施3.麻醉科醫(yī)生介入？（多種骨折造成機械性疼痛）辦法？超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯（精確止痛）1.心理輔導（醫(yī)生、護士、家屬多關懷照顧）2.藥品止痛（抗炎OR口服止痛藥）適用于內臟疼和炎性疼術前疼痛處理第11頁術前禁食時間食物種類禁食時間（h）清飲料2母乳4牛奶和配方奶6淀粉類固體食物6脂肪類固體食物8第12頁微創(chuàng)麻醉體溫保護個體化限制性液體輸注多模式鎮(zhèn)痛管理術中處理預防術后惡心嘔吐第13頁肌松劑使用中短效羅庫溴銨、阿曲庫銨或維庫溴銨微創(chuàng)麻醉目標：為手術患者提供一種無痛和安全恢復過程早期拔管采取神經(jīng)阻滯或（和）復合全麻全麻用藥采取低劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥或新型超短效鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼與異丙酚聯(lián)合應用（黃金搭檔）平穩(wěn)麻醉過程良好術后鎮(zhèn)痛第14頁1.手術室控溫2.液體加溫3.體溫監(jiān)測4.加溫毯保溫體溫管理第15頁短時間手術，術中輸液總量約500-1000ml液體管理術中合適輸液，必要時使用血管活性藥品，保持血壓穩(wěn)定術中維持輸液速度：6ml/kg/h第16頁超聲引導區(qū)域神經(jīng)阻滯利多卡因凝膠或乳膏，可用于氣管插管、導尿術稀釋后進行切口局麻或局部神經(jīng)阻滯多模式陣痛超聲引導區(qū)域神經(jīng)阻滯多模式麻醉鎮(zhèn)痛鹽酸羅哌卡因注射液黏膜表麻第17頁術后惡心嘔吐高危原因1、消化道手術，膽道手術，腹腔鏡手術2、時間長手術3、有暈車，眩暈癥患者預防處理1、二聯(lián)法：地塞米松+司瓊類2、三聯(lián)法：地塞米松+司瓊類+丁酰苯類預防術后惡心嘔吐第18頁體位進食疼痛管理早期活動術后護理第19頁無特殊交班，術后可墊枕，可半坐臥位還需常規(guī)去枕平臥嗎半坐臥位術后體位第20頁促使胃腸功能恢復咀嚼口香糖每次2h每天三次第21頁無消化道疾患者，術后進食要求如下：術后進食須知神經(jīng)阻滯麻醉不影響胃腸功能，術畢即可正常飲食。1全麻病人（非胃腸道手術）手術無禁忌，待患者完全清醒，吞咽、嗆咳等保護性反射恢復，無惡心嘔吐，就能夠進飲進食。2椎管內麻醉（硬膜外麻、腰麻）病人手術無禁忌，生命體征平穩(wěn)，無惡心嘔吐能夠進飲進食。3復合麻醉（兩種麻醉）按全麻處理（沒有詳細時間要求，成人小兒均提議術后2小時從清淡流質開始）4第22頁需常規(guī)安頓導尿管嗎？術畢拔OR不拔，麻醉狀態(tài)下拔？提議早期拔除尿管、胃管、引流管還需留置胃管嗎？時間？24H？48H？術畢可否拔除還需常規(guī)放引流管嗎？留置時間？術后管道處理第23頁腹部外科雜志引流管合理使用：循證醫(yī)學證據(jù)表白腹部外科術后不使用鼻胃管可促進腸道功能恢復，減少肺部并發(fā)癥，且不增加吻合口漏發(fā)生率，病人感覺愈加舒適。除食管手術外，腹部手術一般不提倡常規(guī)使用鼻胃管。結直腸切除術、胃小腸切除術、不復雜肝切除及開腹和腹腔鏡膽曩切除、甲狀腺切除、髖或膝關節(jié)置換并無必要常規(guī)使用引流管。導尿管也應在術后24~48h拔除。盡管短期使用多種引流管并不會引發(fā)并發(fā)癥，但其限制術后下床活動，延遲進食時間和心理狀態(tài)恢復，增加外科應激，故應謹慎選擇或不常規(guī)使用各類引流管。第24頁少阿片類藥品，非甾體止痛藥為主目標：疼痛評分≤4分，或無痛術后鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛第25頁術后當天床上活動（預防下肢靜脈血栓）術后第一天下床早期活動循序漸進第26頁護理