#作人員不得隨意進入。產婦、嬰兒用物一人一用一處理。7、使用中的消毒液有監測，有標識，無過期。消毒液過期不得分；監測不合格不得分；標識不清扣1分。28、用后物品處理規范。用后物品處理不規范扣1分。29、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處垃圾存放不規范扣1分；處理不及時扣12理及時。分。10、有感染或傳染病的產婦，須按隔離要求進未按要求進行處理不得分，處理有缺陷扣2行處理。0.1分。五、患者服務與持續改進（50分）1、醫療服務的可1、應盡力保證本專業患者從急診、門診到住服務流程秩序混亂不得分。3及性與連貫性。院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。2、各項醫療活動均符合法律、法規、條例、部門規章和行業規范的要求。未按要求執行不得分。33、患者對入院、出院、轉科、轉院等具有知情權。未按要求執行不得分。42、維護患者的合1、患者及其法定代理人對病情、診療（手術）不尊重患者或法定代理人知情權，違背患5法權益。方案、風險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權利，患者及家屬在知情的情況者或法定代理入意愿或選擇，不得分。下有選擇的權利。2、科室具有告知患者及其法定代理人真實病無相應知情同意記錄的不得分，無患者或7情及診療方案的義務，特殊檢查，治療和用藥應簽書面“知情同意”。患者法定代理人簽字的不得分。3、保護患者的隱私權，尊重民族習慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節輕重酌情扣分。33、患者投訴與糾1、科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理科室未建立投訴渠道，無相應記錄及整改5紛處理。投訴糾紛，并有記錄及整改意見。意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。4、患者及其家屬1、醫務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法3教育與溝通。護患者和家屬權利。定代理人投訴，不得分。2、科室應向患者及其家屬提供相關疾病防治未向患者及家屬提供相應教育或指導，不3知識教育和指導，支持其參與診療活動。得分。5、就診環境管理。1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全環境臟亂，遭到患者投訴者不得分。3的就醫環境。2、保護患者的隱私。泄露患者隱私視其情節輕重酌情扣分。36、患者評估。1、科室負責對患者進行病情評估管理。無患者病情評估不得分。42、患者評估的結果應在住院病歷中有記錄，住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌4用于指導對患者的診療活動。情扣分。六、患者安全目標與持續改進（50分）1、嚴格執行查對1、在各類診療活動中，必須嚴格執行查對制未執行查對制度不得分，不足3種識別方2制度，準確識別患度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法者酌情扣分。者的身份。法確認患者身份。2、實施任何介入或有創診療活動前，應與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。未簽署知情同意書不得分。33、建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段，特別是手術患者。患者無腕帶識別標示不得分。22、嚴格防止手術1、擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前準備工作部充分酌情扣分。3患者、手術部位及術前的各項準備工作已經全部完成。術式發生錯誤。2、建立手術部位識別標志制度。無手術部位識別標志制度的不得分。33、嚴格執行多部門共同合作制度的手術安全無相關手術安全檢查與手術風險評估的3檢查與手術風險評估制度與工作流程。制度與工作流程不得分。3、提高用藥安全。1、病區應建立藥物不良反應的觀察制度和程發生藥物不良反應未上報不得分。3序，并上報。2、在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。出現藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。34、建立實驗室“危1、必須執行“危急值”報告制度。科室未建立報告制度不得分。3急值”報告制度。2、科室對“危急值”報告應有登記。無“危急值”報告登記不得分。33、臨床對“危急值”報告結果不確定時，應未對陽性報告結果及時采取措施造成不3立即重復檢查。良后果不得分。5、防范與減少患1、病區應有警示標識和語言提示等，防止患無相應警示標識不得分。2者跌倒、墜床事件者跌倒、墜床事件發生。發生，防范與減少2、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處未建立相應報告制度與措施不得分。2患者壓瘡發牛。理流程或預案。

3、建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。4、認真實施有效的預防壓瘡護理。無相應評估與報告制度不得分。出現不良后果視其情況酌情扣分。226、主動報告醫療1、醫護人員應主動報告醫療安全（不良）事未主動上報安全（不良）事件造成不良后3安全（不良）事件，件。果視其情節輕重酌情扣分。鼓勵患者參與醫2、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供未對患者及家屬提供相應的健康教育視5療安全活動。相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。其情況酌情扣分。3、主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術等有創檢查和治療前及藥物治療時。未進行該項目時酌情扣分。3評價指標評價要點評價方法分值七、醫院感染防控與持續改進（100分）1001、根據國家有關法律、法規、規章和規范、常規，制定并落實醫院感染管理各項規章制度。1、按照《醫院感染管理辦法》要求，落實醫院感染管理規章制度和工作標準，嚴格執行技術操作規范和工作流程。醫院感染管理規章制度落實不到位不得分。102、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測。1、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。未嚴格執行分級管理制度視其情況酌情。62、嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原則。違反抗生素使用原則酌情扣分。73、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛生部要求。除社區獲得性肺炎、社區性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微牛物支持。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分C74、嚴格執行“圍手術期抗生素使用標準”術前30分鐘至2小時內應預防使用抗生素，術中手術時間大于3小時或失血量大于1500ml應追加一次抗生素，術后按照手術切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時內停用抗生素，II類切口48小時內停用抗生素，III類切口抗生素使用3至7天內停藥。預防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛生部《常見手術預防用抗菌藥物表》執行。每月抽查30份圍手術期病歷，發現一份不合格的扣1分，扣完為止。105、積極開展病原微生物的送檢及培養，特別是血、尿、便、痰或其他體液C未開展送檢及培養的不得分C56、積極配合醫院多重耐藥菌（MDR0）的檢測，服從醫院感染辦公室的工作要求。不配合醫院耐藥菌監測的不得分。53、病區醫院感染防控。1、醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛牛規范。未嚴格執行相應技術規范的視其情況酌情扣分C32、可重復使用醫療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規范。一次性醫療用品、消毒藥械的管理符合規范C未嚴格按照管理規范執行的不得分C33、常用無菌敷料缸應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品一經打開，使用時間不得超過24小時。未按要求執行不得分C34、各種治療、護理及換藥操作應按清潔、感染傷口依次進行。特殊感染傷口如炭疽等應在診室或病室換藥，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。未按操作要求的不得分。35、特殊感染病人需講行隔離。未按規定執行不得分C36、嚴格執行預防、控制呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導管所致的各項措施C未嚴格執行相應措施視其情況酌情扣分。57、加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因未對耐藥菌感染實行監控不得分C3

素實行監控。8、嚴格執行醫療廢物及污水分類管理，標識清楚。未嚴格執行分級分類管理不得分。34、門診手術醫院感染防控。1?設置獨立的手術操作間，區域劃分符合要求，標識清楚，環境衛生符合《醫院消毒衛生標準》。手術操作間人員，設備實行專人專管專用。未按規定執行不得分。32?醫護人員嚴格遵守無菌技術操作規程和消毒隔離制度。未按規定執行不得分。33?可重復使用醫療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規范。一次性醫療用品、消毒藥械的管理符合規范。未按規定執行不得分。34?實施手術操作前必須進行血源性感染疾病的實驗室檢杳。未進行相關實驗室檢查不得分。45?手術器具及物品的清潔、消毒、滅菌應符合《醫院感染管理規范》、《醫院消毒技術規范》要求。未按要求進行清潔消毒滅菌不得分。36?嚴格執行醫療廢物及污水分類管理，標識清楚。未按規定執行不得分。25、醫院感染防控。1、內鏡器械的清洗、消毒嚴格按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》執行。未按照《規范》執行不得分。36、教育與培訓。1、醫務人員必須接受醫院感染培訓每年不少于學時。每年抽查醫護人員醫院感染培訓記錄，未參加培訓的不得分，培訓次數不足的酌情扣分。3八、手術治療管理與持續改進（150分）1501、實行手術分級管理，確保手術質量。1、實行手術四級管理制度未實行手術分級管理制度的不得分。72、建立科室手術醫師資格分級授權管理制度與規范，責任到每一位醫師，有定期能力評價與再授權的機制，嚴禁未經授權越級手術。未建立分級授權管理制度與規范不得分，無定期評價機制不得分，發現有違規越級實施手術不得分。153、特殊手術根據不同類型分別嚴格執行科主任、醫務科、院長三級審批制度。未執行審批制度不得分。82、實行圍手術期質量控制，規避手術風險。1、術前：應對患者診斷、手術適應癥，術式選擇進行充分評估，特別注重患者其他系統并發癥和所涉交叉學科。各種知情同意落實到位，手術前各項查對無誤。擇期手術患者，手術醫師和麻醉醫師應在術前一天與患者或代理人交代手術和麻醉有關事項。未嚴格按照術前準備進行評估，未落實知情同意，未進行各項查對，無術前談話內容記錄的視其情況酌情扣分。252、術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。未按規定操作，未及時與家屬或委托人進行溝通、告知的不得分253、術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。手術醫師應在術后三天查看病人，并有記錄。做好患者手術后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。術后無手術醫師查看病人相關記錄不得分，無手術后治療與護理計劃不得分。254、手術的全過程應及時、準確地記錄在病歷中。認真填報《手術安全核查表》與《手術風險評估表》，規避手術風險。手術過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分。85、大型手術或危重患者事項“危重程度評分”制度，達到ICU標準的送ICU。麻醉復蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。無術后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。56、加強“二次手術”管理，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。無“非計劃再次手術”相關分析記錄不得分。123、積極做好術后教育、功能鍛煉和隨訪，努力提高患者術后牛活質量。1、術后積極做好康復教育、功能鍛煉指導，并建立隨訪。無術后康復教育，功能鍛煉指導不得分，未建立隨訪機制不得分。20力，、專科醫療治療與持續改進（100分）1001、內鏡下診斷和治療。1、嚴格掌握內鏡使用指征。未嚴格掌握使用指征的不得分。152、嚴格掌握內鏡技術操作規范。未嚴格掌握技術操作規范執行的不得分。153、嚴格做好內鏡清洗、消毒工作。未按《規范》做好清洗消毒工作的不得分.104、不斷開展內鏡下診斷和治療項目。未深入開展內鏡下各種項目的不得分。102、三級醫院評審技術指標。1、科室必須完成三級醫院評審技術指標。未完成規定項目的酌情扣分。203、臨床路徑及單病種質量控制。1、慢性鼻-鼻竇炎行鼻內鏡手術。2、慢性化膿性中耳炎。3、喉癌4、聲帶息內5、慢性扁桃體炎行扁桃體切除術。根據環節質量，未達要求酌情扣分。204、醫療技術綜合指數。1、完成醫院“醫療技術綜合指數”要求。未達要求酌情扣分。10附件一：科室醫療質量評價指標1、月門診人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、藥品比例；5、床位使用率；6、擇期手術術前平均住院日W3天；7、處方合格率達95%；8、住院病人三日確診率95%；9、出入院診斷符合率95%；10、完成成分輸血指標達85%，全血和成分輸血適應證90%，血袋回收率100%；11、傳染病報告率100%；12、甲級病例90%；13、危重病人搶救成功率80%；14、醫院感染漏報率＜10%,醫院感染率＜10%；15、無菌手術切口甲級符合率97%,無菌手術切口感染率＜0.5%；16、術前術后診斷符合率285%；17、臨床診斷與病理診斷符合率三60%。附件二：科室重點監測指標1、壓瘡發生率；2、跌倒發生率；3、管路脫落發生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；4、意外傷害發生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；5、24/48小時重返ICU率；6、手術患者重點并發癥（手術患者手術后肺栓塞、手術患者手術后深靜脈血栓、手術患者手術后敗血癥發生率、擇期手術患者肺部感染發生率）；7、胸腔鏡診療再開胸發生率；8、手術患者非計劃重返手術室（再次手術）例數/術后住院期間死亡例數；9、醫院感染重點監測指標（呼吸機相關肺炎、靜脈導管致血行感染、留置導管致感染等）；10、醫療