術(shù)后譫妄譫妄概述譫妄是一種急性腦病狀態(tài)，特點是伴有意識和認知功能障礙，在疾病伴發(fā)軀體功能紊亂的時候會造成上述情況。譫妄是一種常見的臨床表現(xiàn)，在美國每年住院和手術(shù)治療的患者中約有15%-60%患者發(fā)生譫妄，老年住院患者更多見（估計每年約有200余萬人次會出現(xiàn)譫妄）。

術(shù)后譫妄是排除性診斷，它本身并不遺留后遺癥。但術(shù)后譫妄可造成病人損傷、心率增快、血壓升高,增加創(chuàng)口出血、創(chuàng)口裂開、各種導(dǎo)管意外拔除、增加護理負擔(dān)、延長PACU或逐留時間甚至住院時間。

術(shù)后譫妄是麻醉后常見并發(fā)癥。上世紀60年代就有這方面的報道，但近幾年來術(shù)后譫妄的發(fā)生率并無下降，可能與大量應(yīng)用七氟烷有關(guān)。譫妄概述

術(shù)后譫妄的臨床分型蘇醒期譫妄：發(fā)生在全麻患者蘇醒階段，持續(xù)幾分鐘至幾小時。術(shù)后譫妄：發(fā)生在手術(shù)結(jié)束后24~72小時。若老年人發(fā)生術(shù)后譫妄，有可能延續(xù)為術(shù)后認知功能障礙。

蘇醒期譫妄的臨床表現(xiàn)

患者在清醒期經(jīng)歷精神愰惚、定向力障礙、意識淡漠或嗜睡或發(fā)生精神躁動、肢體無意識動作、床上翻滾不合作，甚至做出有害的行為（拔除管道等）。

術(shù)后譫妄的臨床表現(xiàn)活動增多型—易喚醒、多語、運動增多、或刻板動作或反應(yīng)敏捷、甚至出現(xiàn)攻擊行為。活動減少型—臉面無表情、說話緩慢、運動遲緩、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡，此型表現(xiàn)常被忽視。

術(shù)后譫妄發(fā)生率：0%~75.5%，成人發(fā)生率約4%，兒童發(fā)生率約6%~15%，老年人歷經(jīng)一般手術(shù)的發(fā)生率為10%，經(jīng)受大的整形手術(shù)（關(guān)節(jié)置換、股骨頸骨折手術(shù)）的發(fā)生率為24%~50%，心臟手術(shù)后為3%~47%，其所以有如此大差距的發(fā)生率，與譫妄的界定標準、方法、病人合并疾病情況、手術(shù)類型、診斷的醫(yī)生、研究樣本的大小等因素有關(guān)。有研究顯示在監(jiān)護病房的老年患者譫妄發(fā)生率可高達80％。值得重視的是，術(shù)后發(fā)生的老年譫妄患者6個月內(nèi)的死亡率可高達25％。

術(shù)后譫妄的發(fā)生率發(fā)生術(shù)后譫妄的可能機制應(yīng)激假說：手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、術(shù)后疼痛對機體產(chǎn)生傷害性反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，皮質(zhì)醇過度分泌；在應(yīng)激狀態(tài)下，海馬腎上腺皮質(zhì)激素Ⅱ型受體被激活呈高表達，引起腎上腺皮質(zhì)激素釋放增加；腎上腺素、去甲腎上素水平增加，致腦血流加速，氧耗增加，可能導(dǎo)致譫妄發(fā)生。發(fā)生術(shù)后譫妄的可能機制神經(jīng)遞質(zhì)假說：膽堿能通道異常可能起重要作用。5-羥色胺、去甲腎上腺素等其它遞質(zhì)的異常也與譫妄發(fā)生有關(guān)。各種原因引起的腦氧供不足，可能導(dǎo)致術(shù)后或蘇醒期譫妄或躁動發(fā)生率增加，其原因是釋放膽堿能遞質(zhì)的神經(jīng)原對缺氧特別敏感。病因和病理生理不管導(dǎo)致譫妄的病因如何，但其病理生理過程基本是一樣的，死亡風(fēng)險高，因此，譫妄一旦發(fā)生，需要及時干預(yù)，以避免增加外源性或醫(yī)源性死亡風(fēng)險或永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（如缺氧、低血糖、高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦膜炎/腦炎和中毒等）。同時也需要迅速干預(yù)下述情況，如硬膜下血腫、敗血癥、急性細菌性心內(nèi)膜炎、肝或腎功能衰竭、甲亢/粘液腺瘤、酒精戒斷癥狀，精神藥物所致的抗膽堿能不良反應(yīng)、局灶性、難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)等。術(shù)后譫妄一般在術(shù)后第2-7天發(fā)生，這可能也與病前危險因素、外科手術(shù)時間、病因等之間的相互作用、相互影響有關(guān)。病因和病理生理譫妄是一種潛在的、可逆性的神經(jīng)元功能失調(diào)，其造成的氧化應(yīng)激紊亂狀態(tài)會對大腦結(jié)構(gòu)薄弱部位造成損害。這種特定的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能會“選擇性的攻擊”大腦，從而導(dǎo)致精神活動或腦功能的障礙。如果損害持續(xù)下去，那么脆弱的腦結(jié)構(gòu)也成為所謂“漸進攻擊”功能失調(diào)在一個環(huán)節(jié)。在譫妄發(fā)生時海馬神經(jīng)元最早受到影響，其次是皮層下、腦干、灰質(zhì)，小腦的神經(jīng)元。病因和病理生理無論是手術(shù)麻醉，還是外傷所造成的炎癥反應(yīng)，都可以看成是一個可預(yù)見的階段性身體愈合能力適應(yīng)反應(yīng)。在“低潮”期，對心輸出量、心率及氧耗、糖原異生、脂肪分解和細胞因子以及兒茶酚胺水平影響類似休克。這個過程大約經(jīng)歷24h，這是急性損傷減少能量需求的一種內(nèi)在的調(diào)節(jié)反應(yīng)以適應(yīng)生存需要。這個階段在緊急情況下的出血、敗血癥、脫水情況與擇期手術(shù)相似，麻醉劑會導(dǎo)致心輸出量減少，從而激活上述機制。當(dāng)外科手術(shù)涉及循環(huán)系統(tǒng)時，其他的生存信號被激活，開始第二階段的“波動”或高代謝狀態(tài)。而損傷程度與高代謝程度是旗鼓相當(dāng)?shù)?。病因和病理生理術(shù)后第2天，幾乎所有的炎癥和分解代謝反應(yīng)都達到了高峰，大約要6-7天后才能回到基礎(chǔ)水平。這個過程和臨床簡單的譫妄表現(xiàn)類似，這也顯示炎癥反應(yīng)綜合征可能參與術(shù)后譫妄的病理生理過程。舉例來說，炎癥反應(yīng)綜合征可能會影響循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)皮細胞孔導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)的功能紊亂而出現(xiàn)譫妄的癥狀。病因和病理生理氧化反應(yīng)和心理應(yīng)激均可激活炎癥反應(yīng)綜合征中的重要興奮因子------轉(zhuǎn)錄因子NF-kB，導(dǎo)致促炎性細胞因子刺激強化譫妄患者大腦中的神經(jīng)毒素。膽堿，多巴胺，組胺，去甲腎上腺素，羥色胺能神經(jīng)元是最容易受到氧化刺激。在低氧狀態(tài)下谷氨酸增加從而導(dǎo)致興奮，而氧化應(yīng)激反應(yīng)降低γ-氨基丁酸（GABA）的合成，甚至在輕度缺氧時干擾與膽堿能細胞的合成和釋放乙酰膽堿能力。病因和病理生理氟哌啶醇可以防止大腦缺血所致的氧化應(yīng)激反應(yīng)；多巴胺過?？赡軙?dǎo)致激越和妄想，而乙酰膽堿不足可能會導(dǎo)致定向力障礙、幻覺、記憶障礙。多巴胺對乙酰膽堿的釋放有輕度抑制作用，因此，多巴胺過?？赡軙瑫r存在乙酰膽堿的不足。發(fā)生術(shù)后譫妄的危險因素易感因素：如視力、聽力障礙、嚴重疾病、認知障礙史、脫水、腦梗塞史、術(shù)后譫妄史等誘發(fā)因素：束縛體動、營養(yǎng)不良、留置導(dǎo)尿管、醫(yī)源性不良事件（診斷或治療性操作所致的并發(fā)癥、輸血反應(yīng)或嚴重藥物反應(yīng)）發(fā)生術(shù)后譫妄的預(yù)測危險因素高齡（＞75歲）是獨立的危險因素精神異常（如抑郁癥）人格異常營養(yǎng)不良、維生素B1缺乏帕金森氏病服抗膽堿能藥物用抗生素類藥物（如甲硝唑）脫水癡呆長期服苯二氮卓類藥酗酒或戒斷創(chuàng)傷性腦損傷（腦震動、硬膜下血腫）服抗驚厥藥發(fā)生術(shù)后譫妄的預(yù)測危險因素代謝異常（血鉀、鈉、血糖異常、白蛋白≤4.0g/dl）視力、聽力障礙內(nèi)分泌異常（甲低）肝、腎功能不全感染、發(fā)熱（上呼吸道或尿道感染）貧血ICU環(huán)境乳腺手術(shù)腹部手術(shù)腦梗塞史矯形手術(shù)主動脈瘤手術(shù)性別發(fā)生術(shù)后譫妄的醫(yī)源性因素手術(shù)時間（>3小時）麻醉及非麻醉用藥麻醉方法術(shù)中并發(fā)癥（低血壓、過度通氣、栓塞、低氧血癥）大量輸血及低Hct發(fā)生術(shù)后譫妄的醫(yī)源性因素低氧癥（呼吸原因、麻醉藥殘留）低碳酸血癥疼痛、氣管導(dǎo)管或?qū)蚬艽碳じ杏X缺失或感覺過敏電解質(zhì)異常（血鉀<3.0或>6.0mmol/L，血鈉<120或>150mmol/L)血糖<60mg/dl~>300mg/dl、白蛋白≤4.0g/dl肌松藥殘留急性尿潴留譫妄的診斷與鑒別診斷譫妄的診斷需要符合：1）意識障礙(對環(huán)境認識清晰度降低)，伴隨注意力集中困難、注意持續(xù)或轉(zhuǎn)移能力減退；2）認知功能改變(包括記憶力減退、定向力障礙、語言障礙)，或存在知覺障礙和癡呆綜合癥；3）病情在短期內(nèi)（通常幾小時到幾日）起伏變化大，可以在一天之中迅速嚴重惡化。另外，譫妄還可以出現(xiàn)睡眠障礙（包括睡眠覺醒周期的改變）、精神運動性變化，以及神經(jīng)行為異常等癥狀。酒精戒斷綜合征--譫妄住院治療的酒依賴患者會出現(xiàn)急性酒精戒斷癥狀，特別是手術(shù)后。一般由于腎上腺素皮質(zhì)激素的過度釋放而出現(xiàn)震顫、焦慮、多汗、心慌心悸和失眠等癥狀，嚴重者可能會有幻覺，當(dāng)出現(xiàn)戒斷性肌痙攣及酒精戒斷癥狀或震顫譫妄等表現(xiàn)時其死亡率為1%。一般來講，酒精戒斷癥狀會有發(fā)熱、心動過速、高血壓、震顫、失眠、幻覺（主要是視覺，聽覺，也有觸覺）、激越、焦慮、和痙攣，另外還可以有注意力下降、定向力障礙、認知功能障礙和言語紊亂。酒精戒斷是術(shù)后譫妄鑒別的主要常見疾病，需要注意的是這兩者的癥狀有重疊。老年癡呆和譫妄的鑒別老年癡呆和譫妄的鑒別往往有一定難度，因為晚期的老年癡呆也可有意識障礙、激越和精神病性癥狀，不過，認知功能障礙一般要先于譫妄發(fā)生。譫妄可以在老年癡呆表現(xiàn)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，也可能以“癡呆癥狀加重”的形式出現(xiàn)，一般在老年癡呆患者中，其譫妄的發(fā)生率約23%~89%。

術(shù)后譫妄的預(yù)防詳細詢問患者服藥及藥物或酒精濫用史有并存疾病者，有較高的術(shù)后譫妄發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)改善全身情況術(shù)前精神準備（讓患者了解術(shù)后需留置胃管、吸氧管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療措施）控制發(fā)生術(shù)后譫妄的易感因素（如糾正水電解質(zhì)平衡、控制感染、控制血糖等），目前認為，至少30%~40%的老年患者術(shù)后譫妄病例是可預(yù)防的術(shù)后譫妄的預(yù)防評估并存疾病及可能引起術(shù)后譫妄的因素，為制定麻醉方案、用藥提供參考。避免用藥復(fù)雜化，避免用阿托品、東莨菪堿、氟安定(flurazepam)盡管圍術(shù)期低氧血癥和低血壓與術(shù)后發(fā)生譫妄的關(guān)系仍有爭論，但圍術(shù)期維持正常的氧合、組織灌注、電解質(zhì)平衡是重要的調(diào)整藥物劑量（在BIS的監(jiān)測下，減少麻醉藥用量使患者早期清醒），一些報告指出麻醉藥殘留數(shù)量與術(shù)后譫妄直接有關(guān)，但多數(shù)研究還不被考慮為術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素術(shù)后譫妄的預(yù)防采用七氟烷誘導(dǎo)的兒童，術(shù)前靜注0.2μg·Kg-1右旋美托咪啶，維持量0.2~0.7mg·Kg-1h-1，以替代異丙酚或咪唑安定，可降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，這可能與右旋美托咪啶的特異性激動α2受體、減少阿片類藥用量、抗膽堿能反應(yīng)減少、并有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有關(guān)術(shù)后譫妄的預(yù)防對可能存在有易于發(fā)生術(shù)后譫妄的危險因素患者，藥物的選擇和應(yīng)用都要謹慎，因為藥物是引起術(shù)后譫妄的主要因素之一慎用與發(fā)生術(shù)后譫妄有關(guān)聯(lián)的藥物：抗膽堿能藥、苯二氮卓類藥、抗震顫麻痹藥、組織胺受體2（H2）拮抗劑、抗高血壓和心血管治療藥（西地蘭、利多卡因）、抗生素、皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、抗驚厥藥、肌松藥、口服硝酸甘油、阿片類藥物（如哌替啶、芬太尼）術(shù)后譫妄的預(yù)防鎮(zhèn)痛提供舒適的環(huán)境（明亮、安靜的房間）保留原來的床位，允許家屬、朋友探訪不能讓父母不安、焦慮的情緒影響到小孩，所以要安慰和鼓勵患兒及家屬。父母情緒可影響小孩，也是發(fā)生術(shù)后譫妄的危險因素當(dāng)患者發(fā)生精神恍惚、躁動時，醫(yī)護人員應(yīng)避免呼喊、噪音等刺激術(shù)后譫妄的預(yù)防超前鎮(zhèn)痛、術(shù)畢前鎮(zhèn)痛（靜注非甾體類抗炎藥、曲馬多、芬太尼，視手術(shù)部位行局部神經(jīng)阻滯）術(shù)前與患者充分溝通，讓患者了解整個手術(shù)及麻醉過程，這對焦慮患者尤為重要。對急癥手術(shù)患者，要盡量縮短惡