三級(jí)查房規(guī)范與要求

經(jīng)提議，院委會(huì)研究決定，從2014年3月1日起開展以“規(guī)范醫(yī)療行為，深化持續(xù)改進(jìn)，全面提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的三級(jí)醫(yī)院師查房專項(xiàng)評比活動(dòng)。活動(dòng)目的

進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，為將來實(shí)現(xiàn)教學(xué)醫(yī)院遠(yuǎn)景目標(biāo)打下基礎(chǔ)。成立組織為確保活動(dòng)的順利進(jìn)行，成立我院“三級(jí)醫(yī)師查房專項(xiàng)評比”領(lǐng)導(dǎo)小組。組

長：成

員：活動(dòng)進(jìn)程5月25前為查房前摸底階段（已結(jié)束）；5月25日至6月15為培訓(xùn)階段；6月15日至8月底為拍攝階段；9月份以后為評比階段。

一、查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)(1)三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

查房前準(zhǔn)備工作住院醫(yī)師醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像資料和查房必需用品等（攜帶快速手消毒劑，查房前人人消毒）。行走規(guī)范由科主任或三級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師依次而入；

各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。查房隊(duì)列順序示意圖

（右側(cè)）

（床頭）

（左側(cè)）

主查者匯報(bào)者高級(jí)總住院中級(jí)初級(jí)

實(shí)習(xí)、進(jìn)修、

護(hù)士長查房時(shí)間

按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退,把握時(shí)間，一般在60分鐘內(nèi)。

參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

參加人員禁止隨地吐痰、交頭接耳或高聲喧嘩。

查房過程中要遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度(如對特殊病人不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行等)。二、各級(jí)醫(yī)師查房要求

主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房

按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行。

(1)背：主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房時(shí)，住院醫(yī)師要背誦式陳述“住院志”、“診療計(jì)劃”、“初步診斷”、體征觀察等情況。①病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求;②病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確;③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范;④主動(dòng)報(bào)告自我檢查和質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn).（2）查：

主任醫(yī)師進(jìn)行五項(xiàng)檢查:①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告;②檢查病歷質(zhì)量③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀;⑤詢問病人對療效的感受和意見。（3）問：結(jié)合所查病例由主任和下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問、回答或解答。按“三問”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求，即：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師回答；②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯；③科主任對下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答。（4）講：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解：①結(jié)合病例進(jìn)行分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析;②結(jié)合所查病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展，包括相關(guān)循證資料;③結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、對病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評。（5）解：①主任醫(yī)師要解決下級(jí)醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定;②解決欠妥的診療計(jì)劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

主治醫(yī)師查房

按照“驗(yàn)”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

（1）驗(yàn)：①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。（2）查：①查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對療效的意見。（3）問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問和解答：（4）講：結(jié)合病例進(jìn)行針對性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評。