腹腔鏡輔助陰式子宮切除術后護理沈紅雨2015年9月25日點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本目錄一.定義二.案例三.適應癥四.禁忌癥五.術前護理六.并發癥七.護理診斷八.護理目標九.術后護理措施十.健康飲食十一.出院指導。腹腔鏡是一種帶有微型攝像頭的器械，使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑為3-10mm）插入腹腔內，醫生通過監視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對患者進行疾病診斷或運用特殊的腹腔鏡器械進行手術治療。子宮切除術是婦產科最常用的術式之一，隨著腹腔鏡手術技術的發展，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術部分取代了經腹手術。腹腔鏡下施行婦科手術具有創傷小、恢復快、長期后遺癥少及全腹探查顯示清晰等優點，逐漸成為現代婦科手術的主要方式。定義：目前，腹腔鏡子宮切除術已趨于成熟，國際上有很多腹腔鏡切除子宮的分類方法，現尚未統一標準，按照應用腹腔鏡的目的及子宮切除的方式可分為：腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術（LAVH）是指陰式子宮切除術中經陰道困難的步驟在腹腔鏡下完成。腹腔鏡全子宮切除術（TLH）是指切除子宮的所有步驟均在腹腔鏡下完成。子宮自盆腔游離后可經陰道取出，或經碎塊后自腹部取出。陰道殘端的縫合既可在腹腔鏡下完成，也可經陰道完成。腹腔鏡次全子宮切除術（LSH）是指在腹腔鏡下切除子宮體，保留子宮頸的手術。腹腔鏡筋膜內子宮切除術（LIH）是指游離子宮體后，宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內進行的子宮切除術患者，7床，女，張淑英，51歲，已婚，既往月經規則，7|37天，量中。LMP:2015.9.4.患者于2015年7月16日我院體檢發現宮頸糜爛，無腹痛腹脹，無陰道排液等不適，偶有性生活后出血，于我院行TCT檢查示非典型性鱗狀細胞。于8.13我院行陰道鏡檢查+活檢示：慢性宮頸炎伴磷化局部考慮高級別鱗狀上皮內瘤變（CIN2-3級），累及腺體，上皮內見有少量挖空樣細胞，于2015.08.25在我院行宮頸錐切術，術后病理示：慢性宮頸炎伴糜爛，磷化及納氏囊腫，局部低級別鱗狀上皮內瘤變（CINI級），局部高級別鱗狀上皮內瘤變（CIN2-3級），累及腺體，上皮內見有少量挖空樣細胞，切緣局灶（+），病程中無發熱、無惡心嘔吐，無排尿不適，無明顯體重下降等不適，飲食睡眠可，二便正常。于9月16日因“體檢發現宮頸病變2余月”入院入院時初步診斷：1.宮頸上皮內腫瘤CIN2-3級

2.子宮內避孕裝置的監督入院后完善相關檢查，于9.18在全麻+硬膜外麻醉下行腹腔鏡輔助下陰氏全子宮切除術，手術順利，術后密切觀察，遵醫囑予預防感染，止血，補液等對癥處理。術后診斷：1.宮頸上皮內瘤變CIN2-3級

2.子宮肌瘤

3.宮內節育器腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術是以腹腔鏡手術開始，陰道手術結束，至少在腹腔鏡下處理附件后轉為陰式手術。由于LAVH術式安全、實用、省時，擴大了陰式子宮切除術的適應癥，是目前被采用較多的腹腔鏡子宮切除術式。應根據患者盆腔狀況及術者經驗，決定是否將處理子宮血管及主、骶韌帶等步驟在腹腔鏡下進行適應癥

1.子宮肌瘤是最常見的手術指征。2子宮腺肌病與子宮內膜異位癥3功能失調性子宮出血4具有子宮切除指征，但不宜行經陰子宮切除的患者，如開腹手術史、合并子宮內膜異位癥、附件區包塊等。5子宮內膜癌前病變（子宮內膜不典型增生）及早期子宮內膜癌。6宮頸癌IA1期禁忌癥

1.全身性疾病所致手術禁忌證，如心、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受麻醉者。2.彌漫性腹膜炎。3.臍疝、膈疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝。4.凝血功能異常。5.因有手術史，腹壁廣泛的瘢痕或腹腔內廣泛的粘連。6.過度肥胖。7晚期婦科惡性腫瘤。手術前常規檢查

1）血、尿、便常規檢查。

2）凝血五項、血糖、血型鑒定。

3）肝、腎功能、乙肝五項、電解質。

4）免疫系列（丙肝、艾滋病、毒）

5）超聲檢查：腹部B超（肝、膽、胰、脾）；運動前后心電圖檢查。

6）心、肺、腹部X光透視。有心肺功能障礙者還應做心肺功能測定。

術前護理

1.基礎護理

術前配合醫師向患者介紹腹腔鏡微創手術的優點：住院時間短，皮膚切口小，盆腔粘連發生率低，術后腹痛的機會減少。向有腹腔鏡適應證的患者介紹已做腹腔鏡手術后患者的恢復情況，增加患者對腹腔鏡手術的信心。加強與患者的溝通，解除患者對術中中轉開腹的顧慮，并向患者解釋腹腔鏡手術有一定的局限性，使患者能夠積極配合醫師進行手術治療。有不少患者對有關麻醉的風險問題內心感到懼怕，此時需積極配合醫師，耐心細致地安慰患者，不以無限擴大手術風險的方式和患者交流，使患者能夠以平常心態選擇最佳手術方案，爭取手術成功。在飲食方面，術前一天應以清淡、易消化食物為主，切忌大魚大肉，以防引起術后腸脹氣。同時，要做好思想準備，調整心理狀態，保證充足睡眠。必要時遵醫囑口服鎮靜藥物。

2

.皮膚和胃腸道的準備

備皮范圍與開腹手術完全相同，尤其是臍部皮膚穿刺切口準備工作顯得尤為重要，既要徹底清除臍部污垢，又要保持臍輪部皮膚完好無損。我們清潔臍輪部皮膚的方法是：先用棉簽蘸石蠟油涂擦臍內污垢，再用清水擦洗，清除過程中，手法要輕柔，詢問患者是否有燒灼感，以免造成皮膚破損，影響手術，清潔完畢再用3%碘伏消毒。擇期手術的患者手術前禁食8～12h，除宮外孕手術前忌灌腸，以防破裂出血外，擇期手術的患者術前晚及術晨清潔灌腸，以免胃腸道脹氣影響手術視野，妨礙手術操作。

3

.陰道準備

術前常規行陰道檢查，有陰道炎性疾病者，需每日陰道擦洗，治愈后再行手術，需放置擴陰器及涉及子宮腔、陰道操作的手術，術前3天及術晨進行常規陰道清洗，用3%碘伏溶液灌洗陰道。

4

.尿管放置的時間

全子宮切除術按開腹手術標準置尿管，手術時間短的附件手術術前可不置尿管5.消化道準備:術前一天應以清淡易消化食物為主，術前禁食12h，禁飲8h，以減少麻醉引起的嘔吐而導致的窒息或誤吸。術前晚或術晨進行清潔灌腸，防止術后腹脹或麻醉后肛門松弛排便在手術臺上引起感染。灌腸要求排出的灌腸液中無大便殘渣。6.保證睡眠充足:患者通常因為緊張、焦慮而失眠，術前晚睡覺前可口服安定5mg或舒樂安定2mg，以幫助睡眠。治療、護理盡量集中進行，為病人創造安靜、舒適的環境，使患者在術前晚能安靜入睡，防止血壓升高及術中出血增多。

7.術前宣教:指導病人進行深呼吸、有效咳嗽、翻身、床上使用便器、咳嗽時如何保護傷口等訓練，使患者更好適應術后不適，并鼓勵病人術后要盡早下床活動。

并發癥1.泌尿系損傷膀胱損傷是腹腔鏡子宮切除術中最常見的泌尿系損傷輸尿管損傷輸尿管損傷原因有以下幾個方面：(1)電凝損傷(2)子宮內膜異位癥粘連或盆腔炎纖維攣縮，導致誤傷異位輸尿管(3)子宮頸肌瘤導致輸尿管移位誤傷(4)處理子宮動脈時操作不當造成輸尿管損傷。2.腸管損傷小腸損傷發生的主要原因是電凝損傷，包括小腸壁部分或全層灼傷。乙狀結腸及直腸損傷多見于盆腔粘連嚴重，如子宮內膜異位癥患者，在分離粘連時造成穿孔。3.術時出血

術時出血的原因多為切開組織前血管凝固不徹底所致。4.手術后出血常由于血管殘端處理欠佳。護理診斷焦慮與住院，須接受的診治方案有關知識缺乏缺乏子宮切除術后保健知識睡眠狀態紊亂與環境（住院）變化有關護理目標術后護理

1常規護理:床旁備好吸氧裝置、心電監護儀、負壓吸引裝置，患者安返病房后去枕平臥6h、心電監護6h、低流量吸氧3-6h，密切觀察意識、呼吸、心率、血壓及血氧飽和度直至平穩。如有異常即報告醫生處理，同時要注意保持呼吸道通暢，每2小時翻身一次，預防褥瘡發生。保持各種管道通暢，觀察尿量及顏色，隨時觀察腹壁穿刺孔有無滲血、滲液，以早期發現有無內出血。術后6h可以飲少量溫開水，第2天流質飲食再過渡到普食。

2手術后應嚴密觀察患者，注意在手術后一段時間出現的腹腔內出血。常表現為術后腹痛，腹脹，血壓下降、心動過速、出冷汗、面色蒼白、腹脹、腸鳴音消失。如出現明顯腹腔內出血，患者一般情況差，應及時開腹止血。如出血量少，出血已停止，可采用保守治療。3

肺部并發癥：由于氣管插管的刺激，呼吸道分泌物增加，患者因恐懼傷口疼痛而不敢咳嗽，易使呼吸道分泌物滯留。

4.惡心、嘔吐：通常與鎮痛泵有關，給病人做好解釋，講解鎮痛泵的原理、用途及其副作用，并教會病人如何開或關鎮痛泵。癥狀嚴重時可暫予關閉，還不能緩解癥狀時遵醫囑靜脈

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可暫不做處理，不需使用止痛劑。注意呼吸及血壓的變化，對腹腔置引流管的患者尤其要重視引流袋內液體色和量的變化，發現有異常變化，要及時報告醫師。術后48h內要重視患者對“腹痛”的主訴，詳細詢問疼痛的部位、性質，密切觀察有無腹部刺激癥狀。將觀察到的癥狀和體征及時報告醫師，為患者贏得寶貴的救治時間，使之轉危為安。

5.高碳酸血癥：由于腹腔鏡手術是在CO2氣腹下完成，術中大量吸入CO2易出現高碳酸血癥、血流動力學的改變等。要注意觀