科室：ICU科主查人：彭永鑫關于4床顱腦外傷護理查房

查房目的：通過本次查房學習顱腦外傷的相關知識并能運用相關知識護理患者查房時間：2015-10-19查房地點：ICU參加人員：ICU科全體護理人員顱腦外傷解釋顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內血腫等；受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙；顱腦外傷病情復雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術治療。

病例介紹4床，曹雙林，患者曹雙林，男，28歲，因"外傷致意識障礙1月"入住我院5病區，診斷為"重型顱腦損傷、全身多發骨折、重癥肺炎"，因患者顱腦損傷情況嚴重，伴重癥肺炎、呼吸功能障礙，為加強監護及治療轉入我科。入科時患者神志昏迷，自主呼吸急促，四肢無自主活動；左側頭部傷口敷料包裹，敷料上滲出大量淡黃色液體；氣管切開處吸氧，吸痰可見較多黃色粘稠痰液；留置胃管、尿管，尿管內尿液深黃微渾。查體：體溫36.8℃，脈搏105次/分，呼吸36次/分，血壓88/55mmHg，血氧飽和度100%。持續呼吸機輔助呼吸（SIMV-PCV模式，壓力支持9cmH2O，f10次/分，Ti1.6s，PEEP1cmH2O，PSV

10cmH2O，吸氣觸發3L/分，壓力上升時間0.1s，FiO240%）。艾司洛爾泵入控制心率。神志昏迷，全身消瘦，營養不良。左側嘴角破潰，有血痂覆蓋。張口、伸舌動作不配合。頸軟，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，聞及散在干濕性啰音。腹部凹陷，腹壁柔軟，肝脾肋下未捫及，腸鳴音弱。左上肢石膏外固定，左手指血運可；雙下肢趾甲顏色暗紅，雙側足背動脈搏動可。專科檢查：神志淺昏迷GCS評分=E4V1M4=9分；左眼瞼不能閉合，右上肢刺痛回縮；左側瞳孔直徑3.0mm，對光反射靈敏，右側瞳孔直徑4.0mm，對光反射遲鈍。四肢無自主活動。右上肢伸肌張力增高，右側肱二頭肌腱反射活躍。雙下肢肌張力低下，雙側膝反射正常；雙踝內翻畸形；雙側踝反射弱。雙側髕陣攣、踝陣攣陰性。雙側病理征未引出。患者全身有大面積紅疹，分布于頸、胸腹、四肢、胸腹部皮疹顏色變紅，局部有細小白色膿點，局部皮溫高，考慮藥疹合并病毒感染可能性大。近期新加的藥物均陸續停用，但患者皮疹未見消退。鑒于患者目前痰培養中細菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，對頭孢吡肟均不敏感，故停用頭孢吡肟，同時將奧美拉唑換成之前使用的國產奧美拉唑。目前患者皮疹已發展為重癥皮疹合并感染，需積極治療以免延誤病情危及生命，加用爐甘石洗劑外用，西咪替丁抗過敏，加用免疫球蛋白支持治療同時對抗其重癥感染。現患者有消化道、尿道出血，暫不予激素治療。注意密觀。左眼有黃色膿性分泌物，考慮暴露性角膜炎感染，予左氧氟沙星滴眼液治療；注意維持水電解質平衡。既往史：體健，否認"高血壓""冠心病"病史，有"肝炎"病史，否認"結核、傷寒"等傳染病史，無其他手術、外傷史，無輸血史，無食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：出生原籍，無血吸蟲等疫水接觸史；無地方病或傳染病流行區居住史，無毒物、重金屬、粉塵及放射性物質接觸史，生活起居較規律。無煙酒不良嗜好。無冶游史，無性病史。工作居住環境一般，能勝任本職工作。婚育史：未婚未育。家族史：父母健在，姐姐體健，否認家族遺傳病及傳染病史。

護理查體診斷如下1.重型顱腦損傷（左側頂顳葉、右側額顳葉多發血腫蛛網膜下腔出血彌漫性軸索損傷左側顳骨、頂骨多發骨折雙側顱內血腫清除+雙側去骨瓣減壓術后顱高壓）；2.重癥肺炎膿毒血癥呼吸功能障礙；3.雙下肺病變：肺挫傷？；4.尿路感染？；5.電解質代謝紊亂；6.肝功能受損；7.左側肱骨中下段骨折；8.腰1椎體多發骨折。9應激性潰瘍10.營養不良陽性資料檢驗結果回報：血常規:紅細胞計數2.8810^12/L↓、血紅蛋白76g/L↓、紅細胞比容24.30%↓、平均血紅蛋白含量26.20pg↓、平均血紅蛋白濃度311g/L↓、血小板比容0.09%↓。尿常規:白細胞(干化學)3+、尿蛋白+-、潛血+-、葡萄糖1+、維生素C3+、鏡檢白細胞2┼個/HP、鏡檢紅細胞0-1個/HP、鏡檢霉菌孢子4┼個/HP、鏡檢膿細胞0-1個/HP。隱血試驗(胃液):陽性。凝血七項:國際標準比值1.30↑、凝血酶原時間16.30秒↑、纖維蛋白(原)降解產物13.40mg/L↑、血漿D-二聚體3.75mg/L↑。肝功能常規:總蛋白55.9g/L↓、白蛋白31.9g/L↓、白球比值1.33↓、間接膽紅素3.3umol/L↓。電解質四項:鉀3.49mmol/L↓。曾主任指示：患者消化道、尿道出血，凝血功能無顯著異常，予血凝酶止血治療；尿中仍有大量真菌，尿液渾濁，根據藥敏結果予氟胞嘧啶抗真菌治療。治療1.予以吸氧、消炎，促醒、護腦，護肝，化痰，抗感染、抗過敏、營養神經，補液、改善微循環等治療。2.定時翻身拍背，良肢位擺放。3.積極防治癲癇、感染、消化道出血、壓瘡、肌肉萎縮、關節攣縮、深靜脈血栓形成等多種并發癥。4.待病情平穩后酌情行康復治療。5.根據病情及時調整治療方案。

護理診斷針對該患者，運用整體護理程序制定如下計劃予以實施，并予以效果評價如下：1、P:清理呼吸道無效：與意識障礙、長期臥床痰液淤積、咳嗽無力、氣管切開或呼吸機應用有關I：1、保持病室清潔、維持室溫18°-22°、濕度50%-60%，避免空氣干燥，每日行空氣負離子消毒1h。2、協助患者改變體位，翻身叩背，給予有效排痰，必要時可行體位引流，吸痰護理。

3、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。1）及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。2）翻身時予以叩背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。3）吸痰前先吸入高流量氧，每次吸痰時間不超過15s。4）痰液粘稠時，遵醫囑予以氣管內滴藥24h，氣道濕化或霧化吸入4-8h/次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。

護理針對該患者，運用整體護理程序制定如下計劃予以實施，并予以效果評價如下：一、P:清理呼吸道無效：與意識障礙、長期臥床痰液淤積、咳嗽無力、氣管切開或呼吸機應用有關I：1、保持病室清潔、維持室溫18°-22°、濕度50%-60%，避免空氣干燥，每日行空氣負離子消毒1h。2、協助患者改變體位，翻身叩背，給予有效排痰，必要時可行體位引流，吸痰護理。

3、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。1）及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。2）翻身時予以叩背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。3）吸痰前先吸入高流量氧，每次吸痰時間不超過15s。4）痰液粘稠時，遵醫囑予以氣管內滴藥24h，氣道濕化或霧化吸入4-8h/次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。5）做好氣管切開護理。6）鼻飼時宜抬高床頭，進食1h內不要搬動患者，防止食物反流進氣道。

O：患者未出現窒息、痰液堵塞。二、P:氣體交換受損：與痰液粘稠、呼吸急促，氣管導管有關I：1、及時清理呼吸道，有效排痰護理，必要時可行體位引流，吸痰等護理。。2、做好氣管切開護理：1）、病房空氣要新鮮、清潔。

2）、嚴密觀察有無活動性出血、皮下氣腫。3）、氣管切開周圍的紗布，每日更換2次。分泌物多時要隨時更換。4）、每日消毒氣管內套管4次，有痰液堵塞隨時消毒，遵醫囑霧化吸入。5）、吸痰動作要輕柔，吸痰前后給病人高流量吸氧，一次不要超過15秒。6）、吸痰物品應保持無菌，吸痰管吸一次更換一根，吸痰后用濕紗布覆蓋套管口。7）、氣管切開后要定期做痰培養和藥物過敏試驗。8）、病人有吞咽反射，痰量不多，可試堵管，堵管48小時后，病人無呼吸困難，無缺氧征象，可拔管。O：1、患者血氧飽和度維持在正常范圍。2、肺部聽診無痰鳴音。三、P:腦組織灌注量改變：與腦組織發生功能和結構上的損害，腦缺氧、腦血循環障礙有關I：1、病情允許下，抬高床頭15°-30°。2、密切注意患者生命體征的動態變化，面色、意識、瞳孔變化并以GCS評分標準記錄患者對外界刺激的反應。有異常及時發現，及時報告，及時處理。記錄24小時出入量。3、遵醫囑予以神經營養藥物，促進腦功能的恢復。4、避免護理不當，促使顱內壓升高。5、對有手術指征者，積極做好一切術前準備。O：1、GCS評分增高。2、患者未出現并發癥狀。四、P:潛在并發癥：感染性休克I：1、嚴格按照無菌技術原則執行各項護理操作；做好口腔護理、會陰護理。2、翻身叩背，行有效排痰護理，預防墜積性肺炎。3、遵醫囑合理使用抗生素。4、密切注意患者病情動態變化，及時準確詳盡的記錄。5、按常規加強患者引流管的護理，防止泌尿系感染。6、盡早適量的營養支持，增強機體抵抗力。O：1、局部感染得以控制。2、患者目前未出現感染性休克。

五、P:有靜脈血栓的危險I：1、PICC護理：不輸液的情況下每周沖管一次，需輸液者則輸液前后需沖管。（1）、沖管：a.該操作可防止血液返流到導管而發生導管堵塞。b.沖管所需液體：用生理鹽水沖管/用稀釋肝素水封管c.沖管必須用脈沖方式，并作正壓封管，不應用靜脈點滴或普通靜脈推

方式替代。d.禁止使用小于10ML的注射器沖管、給藥。不可用高壓沖管，以免造成導管破裂(2)、敷貼：a.換藥過程嚴格無菌，使穿刺點完全置于敷貼的無菌保護下，敷貼必須保持清潔干燥。b.通常每周更換一次敷貼，如敷貼松脫、卷曲或潮濕時立即更換。c.換藥時應嚴格觀察并記錄刻度，自下而上拆除原有貼膜，避免牽動導管。d.如因為對透明貼膜過敏等原因，應相應縮短更換貼膜的間隔時間。

2、下肢深靜脈血栓的預防：經常做下肢的屈伸活動，可以調動小腿泵的作用，增加靜脈血的流速，有利于下肢血的回流；或每日行下肢肌肉按摩，從小腿遠端開始，這樣能加強血液流動。O：患者目前未出現靜脈血栓臨床癥狀。六、P:營養失調：低于機體需要量I：1、給予高熱量高蛋白高維生素流質飲食2、遵醫囑予以靜脈補充水電解質及微量元素等，維持機體穩態。3、向患者家屬行健康宣教，做好飲食指導。O：1、患者體重未出現明顯減輕。2、患者血紅蛋白較前增加。七、P:組織完整性受損I：1、予以氣墊床，定時翻身，保持床單位的整潔干凈，做到“七勤”。2、協助患者體位改變時要避免托拉患者而產生摩擦，使用柔軟的翻身枕。3、患者皮膚破損處予以換藥，遵囑予以賽膚潤噴霧涂抹。4、填寫壓瘡高危預警記錄本，準確及時記錄、及時觀察并予以評價護理效果。5、防止皮膚的二次損傷。6、做好排泄護理。7、改善患者營養狀況，宜進食高蛋白、高碳水化合物及富含微量元素、維生素食物。8、對患者及其家屬做好健康教育，讓他們認識到壓瘡的危害及預防壓瘡的重要性。O：1、患者外院帶入