圍手術期和術后康復ONS指南解讀和臨床實踐主要內容關注外科高營養(yǎng)風險和不良結局營養(yǎng)支持和圍手術期/ERASONS相關指南推薦圍手術期/ERASONS應用外科病人存在蛋白質-熱量營養(yǎng)不良

術前疾病導致了營養(yǎng)攝入的下降或需求上升各種檢查需禁食手術應激增加了蛋白質的分解代謝手術并發(fā)癥進一步加劇了蛋白質的丟失1.黎介壽，蔣朱明.NutritionriskscreeninginChina’slargehospitalsofmetropolitans:amiddlepointfindingwith5303cases.ASPEN.2.住院患者腸外營養(yǎng)支持的適應癥指南系列（一）,中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會，2005年10月中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會適應癥指南編寫組30-60%手術患者存在營養(yǎng)風險胃腸手術營養(yǎng)風險最高AlmeidaAI，etal.Nutritionalriskscreeninginsurgery:valid,feasible,easy!.ClinNutr.2012Apr;31(2):206-11.營養(yǎng)風險導致不良臨床結局MarcSchiesser,etal.AssessmentofanovelscreeningscorefornutritionalriskinpredictingcomplicationsIngastro-intestinalsurgery.ClinicalNutrition.2008.27:565-570微創(chuàng)手術患者的營養(yǎng)風險也需重視一項前瞻性研究，旨在評估營養(yǎng)風險篩查對外科患者術后預后的預測價值。研究納入75例擇期腔鏡下腹部大手術的患者，使用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查。研究顯示：34.7%的擬行腹腔鏡腹部大手術的住院患者有營養(yǎng)風險。ZhouW,etal.Nutritionalriskisstillaclinicalpredictorofpostoperativeoutcomesinlaparoscopicabdominalsurgery.SurgEndosc.2013Jul;27(7):2569-74.營養(yǎng)風險是腔鏡大手術后感染性并發(fā)癥的危險因素ZhouW,etal.Nutritionalriskisstillaclinicalpredictorofpostoperativeoutcomesinlaparoscopicabdominalsurgery.SurgEndosc.2013Jul;27(7):2569-74.一項前瞻性研究，旨在評估營養(yǎng)風險篩查對外科患者術后預后的預測價值。研究納入75例擇期腔鏡下腹部大手術的患者，使用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查。研究顯示：營養(yǎng)風險（NRS≥3）與術后感染并發(fā)癥風險增加顯著相關（單變量分析：p=0.008；多變量分析：p=0.017,OR=4.87)。外科住院患者出院仍處于高營養(yǎng)風險*出院時有營養(yǎng)風險患者（NRS2002≥3分）＞51%出院時中重度營養(yǎng)不良患者（SGA:B+C）＞36%1、中國住院患者營養(yǎng)狀態(tài)動態(tài)調查研究(ChinaMulti-center,ObservationalsurveyofMalnutritionriskEvaluationinhospitalizedpatient“MOMENT”)主要內容關注外科高營養(yǎng)風險和不良結局營養(yǎng)支持和圍手術期/ERASONS相關指南推薦圍手術期/ERASONS應用指南推薦：規(guī)范化營養(yǎng)支持流程營養(yǎng)篩查和評估是營養(yǎng)支持實施的第一步UklejaA,etal.Standardsfornutritionsupport:adulthospitalizedpatients.NutrClinPract.2010;25:403-414目前尚無營養(yǎng)篩查的金標準,NRS2002為CSPEN推薦篩查工具結合臨床判斷為營養(yǎng)支持提供實施依據營養(yǎng)篩查和評估應覆蓋圍手術期營養(yǎng)支持全過程營養(yǎng)支持的方式營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)強化食品腸內營養(yǎng)管飼ONSONS(oralnutritionalsupplements):“除了正常食物以外，用特殊醫(yī)學用途（配方）食品經口攝入補充日常飲食的不足”H.Lochs,etal.IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics.ClinicalNutrition.2006;25:180-186.ONS是基本的營養(yǎng)支持方式符合生理方便、快捷、無創(chuàng)安全、經濟依從性好并發(fā)癥少ONS是基本的營養(yǎng)支持方式，應用于營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良患者，具有以下優(yōu)點圍手術期/ERASONS相關指南解讀圍手術期相關指南ERAS相關指南2006《ESPEN腸內營養(yǎng)指南》術前有重度營養(yǎng)風險的患者，術前10-14天進行營養(yǎng)支持。（A）建議從正常食物中無法得到能量需求的患者在手術前使用ONS。（C）術后胃腸道術后及早正常進食或使用腸內營養(yǎng)。（A）口服攝入量應根據不同的手術以及患者對手術的耐受性差異不同進行選擇。（C）2008《臨床診療指南-腸外腸內營養(yǎng)學分冊》圍手術期術前鼓勵那些不能從正常飲食中滿足能量需要的患者接受ONS，在住院之前就可以開始腸內營養(yǎng)支持.(A）1WeimannA.,ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation.ClinicalNutrition.2006;(25):224–244.2中華醫(yī)學會.臨床診療指南--腸外腸內營養(yǎng)學分冊（2008版）.人民衛(wèi)生出版社.2009.1Page:49-52.圍術期腸內營養(yǎng)/ONS推薦—ESPEN/CSPEN圍術期ONS應用推薦—來自英國的指南術前存在營養(yǎng)不良的患者需給予ONS剖腹產及婦科手術后24h開始ONS腹部手術后患者條件允許時ONS可在術后24h內開始，需加強監(jiān)測PublishedbytheNationalCollaboratingCentreforAcuteCareatTheRoyalCollegeofSurgeonsofEngland

移植術前營養(yǎng)不良者需給予ONS移植術后早期開始EN器官移植腸內營養(yǎng)/ONS推薦—ESPENWeimanna.A,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation.ClinicalNutrition.2006;25:224-244肝移植外科ONS推薦—CSPEN中華醫(yī)學會.臨床診療指南--腸外腸內營養(yǎng)分冊（2008版），人民衛(wèi)生出版社.2009.1.page77ERAS*指南推薦*ERAS：促進術后快速康復學會1MortensenK.,etal,ConsensusguidelinesforenhancedrecoveryaftergastrectomyEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS?)Societyrecommendations,WileyOnlineLibrary.2014.2Kristoffer.,etal,ConsensusReviewofOptimalPerioperativeCareinColorectalSurgery.ArchSurg.2009;144(10):961-969.3GustafssonUO.,etal,Guidelinesforperioperativecareinelectivecolonicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS?)Society.ClinNutr.2012;31(6):783-800推薦內容指南術前存在明顯營養(yǎng)不良的患者，推薦術前行ONS或腸內營養(yǎng)支持治療。（A）2014《ERAS加強胃切除術后恢復指南》術后鼓勵患者術后開始經口進食。(A)ONS（約200ml，高能量密度，每日2-3次）應該從手術之日至患者可正常進食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的ONS。(A)2009《ERAS結直腸手術圍手術期護理指南》鼓勵患者清醒后盡快正常進食，ONS可以用來補充總攝入量。（A）2012《ERAS結腸手術圍手術期護理指南》ERAS指南ERAS結直腸術后護理的共識中的ONS

術后早期給予ONS直到患者可以攝入正常食物（A)

營養(yǎng)不良患者ONS應持續(xù)到術后幾周（A)1LassenK,SoopM,NygrenJ,CoxPBW,HendryPO,SpiesC:Consensusreviewofoptimalperioperativecareincolorectalsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Grouprecommendations.ArchSurg2009;144:961–969.2HoffmannH,etal.Fast-tracksurgery--conditionsandchallengesinpostsurgicaltreatment:areviewofelementsoftranslationalresearchinenhancedrecoveryaftersurgery.EurSurgRes.2012;49(1):24-34.

圍術期應行營養(yǎng)篩查，有風險患者應積極干預圍術期減少禁食時間，

ONS可用于選擇性結腸手術后營養(yǎng)補充GustafssonUO,etal.Guidelinesforperioperativecareinelectivecolonicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS?)Societyrecommendations.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800..直腸、盆腔手術的ERAS指南選擇性直腸/盆腔手術后應使用ONS以保證足量的營養(yǎng)攝入術后4h即可開始ONSNygrenJ,etal.Guidelinesforperioperativecareinelectiverectal/pelvicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS?)Societyrecommendations.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16..結腸手術的ERAS指南胃切除術的ERAS指南術前營養(yǎng)不良患者需給予ONS口服免疫營養(yǎng)素對胃癌患者是否有益證據不足術后早期進食MortensenK,etal.ConsensusguidelinesforenhancedrecoveryaftergastrectomyEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS?)Societyrecommendations.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.主要內容關注外科高營養(yǎng)風險和不良結局營養(yǎng)支持和圍手術期/ERASONS相關指南推薦外科ONS應用外科ONS應用實踐討論外科ONS適應癥應用時機使用量ONS在圍手術期的應用研究SS術前術后均ONSSC術前用ONSCS術后用ONSCC不用ONSSmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.SS組體重減少程度最小CC組體重減少程度最大CS組和CC組體重減少程度相似圍手術期體重的變化SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.CC不用ONSCS術后用ONSSC術前用ONSSS術前術后均ONS圍手術期并發(fā)癥及住院時間SS組術后住院時間短于CC組SS組和CS組并發(fā)癥發(fā)生率低于CC組研究顯示：圍術期ONS可顯著降低術后輕微并發(fā)癥發(fā)生率SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)術后住院時間（天）11.7(5.1)12.8(4.5)13.4(7.5)14.1(6.6)并發(fā)癥輕微10*1713*30嚴重5324每例患者并發(fā)癥均數0.310.410.370.68總數15201534*與CC組比較p<0.050SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.圍手術期費用SS、SC及CS組醫(yī)療費用少于CC組SS、SC及CS組間醫(yī)療費用無顯著差別

使用ONS的患者總費用比不用ONS的患者節(jié)省了300英鎊（15%）！SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)入院前(僅ONS費用)(

英鎊)403700住院期間(

英鎊)1827196720052276出院后(

英鎊)422282319342總費用(

英鎊)2289(2034,2717)2286(2050,2566)2324(2018,2661)2618(2272,3181)SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.圍手術期ONS應用SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.圍手術期全程給予ONS有助于維持患者體重圍手術期ONS有助于改善患者臨床結局全程ONS改善臨床結局效果更佳圍手術期ONS有助于節(jié)省醫(yī)療費用SharmaM,etal.Arandomizedcontrolledtrialcomparingastandardpostoperativedietwithlow-volumehigh-calorieoralsupplementsfollowingcolorectalsurgery.ColorectalDis.2013Jul;15(7):885-91..術后ONS補充入組擇期結直腸手術患者73例62例隨機分組排除11例營養(yǎng)支持（SG）組（n=32)常規(guī)飲食（CG）組（n=30)隨訪（n=28)隨訪（n=27)不接受研究方案3例中斷研究1例不接受研究方案4例、中斷研究1例數據分析ONS組對照組術后ONS有助于增加能量的攝入術后ONS有助于減少住院時間

術后ONS補充SharmaM,etal.Arandomizedcontrolledtrialcomparingastandardpostoperativedietwithlow-volumehigh-calorieoralsupplementsfollowingcolorectalsurgery.ColorectalDis.2013Jul;15(7):885-91..術后家庭ONS有助于體重恢復與增加KeeleAM,etal.Twophaserandomisedcontrolledclinicaltrialofpostoperativeoraldietarysupplementsinsurgicalpatients.Gut.1997Mar;40(3):393-9.OutpatientMonth1Month2Month4Figure3:Weightchangedurningphase1andphase2Weightsinceadmission(kg)Group1:住院使用ONS/出院使用ONS

Group2:住院使用ONS/出院不用ONS

Group3:住院不用ONS/出院不用ONSGroup4:住院不用ONS/出院使用ONSONS術前使用顯著改善

伴營養(yǎng)風險胃癌手術患者的血清白蛋白與血紅蛋白指標陳博等.術前腸內營養(yǎng)支持應用于伴營養(yǎng)風險胃癌患者的臨床觀察.中華胃腸外科雜志.2013;16(11):1055-1058.安素?組：早餐：250ml×1次/d中餐：500ml×1次/d晚餐：500ml×1次/d口服；使用：術前10天前瞻性隨機對照研究，與對照組（三餐進食等熱量等氮勻漿膳）相比，術后3天結果顯示：安素?組的血清白蛋白與血紅蛋白水平更高。安素?組（n=30）對照組（n=30）BeattieAH.,etal.ArandomisedcontrolledtrialevaluatingtheuseofenteralnutritionalsupplementsPostoperativelyinmalnourishedsurgicalpatients.Gut,2000Jun;46(6):813-818.安素?家族（EnsurePlus）400ml/d口服；使用：10周前瞻性、隨機對照研究，與對照組（無額外口服營養(yǎng)補充）相比，術后10周結果顯示：安素?家族的術后抗生素的使用明顯低于對照組。安素?