腹膜透析在終末期腎臟病

一體化治療中的作用西苑醫院腎內科王洪霞據統計，中國大約有100多萬名尿毒癥患者，并以每年12萬人的速度遞增，面對這支龐大的隊伍，我們該如何做。終末期腎病的一體化治療什么是慢性腎臟病的一體化治療？終末期腎臟病治療的一體化一體化治療的核心包括以下方面:1、及時、早期診斷ESRD,同時進行有關疾病知識的教育和指導;2、,保護殘余腎功能,延緩病情發展;3、適時開始腎臟替代治療(RRT)4、預防和治療尿毒癥其并發癥。5、盡可能使ESRD患者獲得最佳的生活質量和盡可能恢復勞動能力的目的。早期診斷、適時替代治療慢性腎臟疾病發生和發展以及干預治療的模式圖

何時開始腎臟替代治療慢性腎衰患者透析前理想臨床與生化指標GFR>10ml/(min·1.73m2)血鈣2.3～2.5mmol/L殘余腎每周尿素清除容積比(KT/Vurea)>2.0血磷<1.6mmol/L血PTH(1～84)>60～<150μg/L容量狀態正常血白蛋白>35g/L血壓<18.7/12.0kPaHb100～120g/L血HCO3>22mmol/L運動神經傳導速度(MNCV)>40血鉀<5.0mmol/L1997年DOQI準則Krt/V<2.0應開始透析除非:NPNA>0.8g/kg/d,SGA示營養良好.無尿毒癥癥狀和體征透析開始的臨床準則慢性腎衰的早期轉診Scr>200μmol/L

腎功能的準確測定Ccr<30ml/min的處理每三月進行腎功能評估以SGA或NPNA評估患者營養狀態透析開始GFR<6ml/min,應透析

GFR<12ml/min伴尿毒癥癥狀或營養不良,應透析

GFR<12ml/min不伴尿毒癥癥狀或營養不良,加強隨訪透析初始月的殘腎功能

對患者生存率的影響

RRF2年生存率<2ml/min81%

2ml/min100%**P<0.05適時透析的優點患者生存率的提高飲食攝入增加，保證營養狀態充分的透前準備和病人教育住院時間縮短、費用低避免機體嚴重的代謝紊亂心理狀態較健康替代方式選擇的影響因素1、患者自身條件,包括原發病、身體狀況、血管條件、工作情況和生活習慣、經濟條件等。2、結合當地醫療技術條件,選擇最符合患者情況的腎替代治療方式。3、根據患者病情變化改變腎替代治療方法。腎替代治療的方法

13血液透析腎移植

血液凈化療法腹膜透析

腎臟替代治療的方法

血液透析---原理利用半透膜原理，將患者血液與透析液分隔于半透膜的兩邊，進行物質交換。具有短時高效的特點,能將體內累積的大部分小分子毒素以及一部分中、大分子毒素排出體外。14哦15血液透析圖

血液透析血液透析：一周3次，一次4小時，可以維持患者的基本生理功能。

高通量透析：加大了對中分子物質的清除,透析效果大大提高

。并有助于改善脂代謝紊亂及患者的營養狀況以及

預防血液透析的遠期并發癥的發生,可提高患者的生存率。血液透析濾過：血液透析濾過對小、中分子物質的清除均比

血液透析好。血流對力學影響小。

每天透析、夜間透析：

可明顯減少降壓藥和促紅細胞生成素

的用量;顯著改善患者的營養狀況,血磷、甲狀旁腺

素水平受到良好控制,患者的生活質量顯著提高。

血液透析的不足

即使是最有效的血液透析治療也只能相當于10%～20%正常雙腎對小分子溶質的清除效率,而對大中分子量溶質的清除并不理想;透析中存在血壓的不穩定,對RRF保護較差;透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染的感染率較高;血管通路的建立對血流動力學和心功能的影響較大等.

腎替代治療的方法

腹膜透析---原理

利用患者的腹膜作為半透膜,借助血漿與腹膜透析液間的溶質濃度梯度與滲透梯度來清除毒素,糾正水、電解質代謝酸堿平衡紊亂。1819

腹膜透析的缺點

腹膜透析治療的生存率目前仍低于血液透析。

1、容易并發腹膜炎；

2、最主要的因素是透析不充分（包括溶質清除不夠和水清除不足）。20

腎移植

腎臟移植是真正能夠完全代替腎臟功能,“治愈”終末期腎臟病的有效方法。對于尿毒癥患者來說,腎移植是恢復健康而有活力的最佳選擇。2122

腎移植的缺點

供體的短缺；免疫抑制劑的副作用。23腹膜透析VS血液透析的優勢對殘余腎功能的保護優于血液透析透析最初的數年內血壓及液體控制優于血液透析,有利于心血管系統功能的穩定生活質量較高貧血的改善優于血液透析腹膜透析轉移植后腎功能延遲恢復的發生率較低血液被污染的機會少2～3年內的生存率高于或相同于血液透析

保護殘腎功能，改善患者預后-25-腹膜透析VS血液透析的優勢保護殘腎功能的益處有哪些？減少死亡率對總溶質清除有利(1ml/minCrCl=10literCrCl/week)便于容量控制相對自由的飲食和攝水內分泌功能

生成EPOCa++,phosphorusandvitaminD平衡

改善

2-微球蛋白和中分子物質的清除改善營養狀態改善生活質量增加總Na的清除Davies,S.,2000(JAmSocNephrol2001；12:2158-62,PDI2002:371-79)Jansenetal.KI2002;62:1046-1053Koningsetal.NDT2003;18:797-803Maedaetal.Nephron1990;56:118-125

Tattersalletal.NDT1993;8:535-538Termorshuizenetal.AJKD2003;41:1293-1302-26-殘余腎功能增加可降低腹透病人的死亡風險3.RoccoMetal,KidneyInt2000,58:446-457;4.az-BuxoJA,LowrieEGetal.AmJKidneyDis1999,33:523-534;5.TermorshuizenFetal,AmJkidneyDis2003,41:1293-1302;6.PaniaguaR,etal.JAmSocNephrol2002,13:1307-1320;7.WangAYetal,NephrolDialTraNSplant2005,20:396-403;8.BargmanJMetal,JAmSocNephrol2001,12:2158-62在多個隨機對照和觀察性研究中均顯示殘腎Ccr的增加可降低病人死亡的風險-27-目前僅證明使用高通量透析器和超純水時，血透的殘腎功能減退速率與腹透相似（McKaneetal.KI.2002;61:256-265)透析方式對殘余腎功能的影響-28-腹透比血透更有利于RRF保護的可能機制Lysaght等認為血透過程中滲透壓的快速變化和容量持續減少引起腎缺血1Moist等報道血透后容量降低引起的低血壓對殘余腎功能有負面影響21.Lysaghtetal.ASAIOTransactions1991;37:598-6042.Moistetal.JASN2000;11:556-564-29-

移植腎功能延遲恢復的發生率似比HD低-30-腹膜透析VS血液透析的優勢與血透患者相比，腹透患者的移植腎功能延遲恢復的發生率更低

－－來自西班牙單中心1988年－1995年的回顧性研究移植腎功能PD（n＝92）HD（n＝587）P移植腎功能立即恢復68.5%46.5%>0.05移植腎功能延遲恢復22.5%39.5%<0.01腎功能始終沒有9%14%>0.05Perez-Fontanetal.AdvinPD1996;Vol12：101-31-K.W.Jooetal.TransplantationProceedings2007;39:3061-3064移植腎存活率（PDvsHD）這是一項回顧性研究，來自韓國單中心（1990年－2006年）HD=359PD=72。研究顯示在早期，移植前行PD的患者組相比行HD的患者移植腎存活率似略高，二者總體無顯著差異。-32-在腎移植后十年間，腹透患者和血透患者在移植物存活率、患者生存率的比較中具有顯著性優勢來自美國USRDS資料N=9284460%males;70%white;23%blackP<0.05P<0.001與HD相比，PD作為移植前的腎臟替代治療模式與更好的移植物存活(P<0.05）和病人存活（P<0.001）具有相關性。移植腎存活率患者生存率Goldfarbetal.AJKD2005;46(3):537-549-33-細菌感染發生率降低

防止傳播病毒-34-近年來亞太地區腹膜炎發生率顯著下降腹膜炎發生率的下降很大程度上與腹膜透析雙聯雙袋系統的廣泛使用有關10,111.OtaKetal.Kidney&Dialysis1991;30:103-1112.ImadaA.JapSocPDXI,2005:p853.LiPKetal.PeritDialInt1996;16Suppl1:S368-704.LiPKetal.AmJKidneyDis1999,33(3):535-405.13thReportoftheMalaysianDialysis&RansplantRegistry2005.NationalRenalRegistry2006;ISSN1675-88626.AhnCRetal.JKoreanSocNephrol2001;20:683-6947.YaoQetal.PeritDialInt2008,28(S3):S42-45

8.BureauofNationalHealthInsurance(Taiwan)AnnualReport20089.ZhonghuaYixueZaZhi（Taipei）1995;55(4):307-31410.StrippoliGFetal.JAmSocNephrol2004;15:2735-274611.DalyCDetal.NephrolDialTransplant2001;16:341-374腹透并發腹膜炎感染的新趨勢日本[1,2]1980-2005香港[3,4]1996-1999馬來西亞[5