胰腺炎的治療護理楊婭琴2014.12.26概述1急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，多見于青壯年，女性高于男（約2∶1）。其發(fā)病僅次于急性闌尾炎、腸梗阻、急性膽囊炎膽石癥。主要病因為胰管阻塞、胰管內(nèi)壓力驟然增高、和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等引起胰腺消化酶對其自身消化的一種急性炎癥。急性出血壞死型約占2.4～12％，其病死率很高。概述2

·可以分為急性和慢性兩種。胰腺有水腫、充血，或出血、壞死。臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。在正常情況下，胰液在其腺體組織中含有無活性的胰酶原。分類（一）、急性胰腺炎（acutepancreatitis）急性胰腺炎是因胰酶消化胰腺及其周圍組織而引起的急性炎癥。主要表面為炎性水腫、出血及壞死，好發(fā)表中年男性，發(fā)作前常有暴飲暴食或膽道疾病病史。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的上腹部劇痛，可并發(fā)休克。病變按病變表現(xiàn)不同，可將本病分為急性水腫性胰腺炎和急性出血性胰腺炎兩種。1.急性水腫性（間質(zhì)性）胰腺炎：較多見，約占胰腺炎的3／4以上，病變多局限于胰尾，局部腫大、變硬；間質(zhì)充血、水腫，有中性白細胞及單核細胞浸潤；可有局限性脂肪壞死，但無出血；預(yù)后較好，可痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為出血性胰腺炎。2．急性出血性胰腺炎：少見，發(fā)病急，病情重，預(yù)后稍差，以廣泛胰腺壞死、出血為特征，伴有輕微炎癥反應(yīng)；肉眼：胰腺腫大，質(zhì)軟、出血、呈暗紅色，分葉結(jié)構(gòu)模糊，胰腺及周圍組織有黃白色點，塊狀脂肪壞死灶（皂鈣）；鏡下：大片凝固性壞死，間質(zhì)小血管壁也有壞死；壞死灶周圍有中性及單核C浸潤。如渡過急性期，可痊愈或轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎。

臨床病理聯(lián)系1．休克：出血性胰腺炎常見，可致病人死亡，可由多種原因引起，如出血、中毒。2．腹膜炎：胰腺壞死及胰液外溢所致。3．酶的改變：血及尿中淀粉酶、脂酶升高。4．血清離子改變：血清中Ca++、Na+、K+下降。（二）、慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）多由急性胰腺炎轉(zhuǎn)變而來，慢性酒精中毒可誘發(fā)疾病，是胰腺的慢性進行性破壞性疾病。患者有上腹痛、脂瀉，有時并發(fā)糖尿病，臨床上常伴有膽道疾病。病理改變：肉眼觀，胰腺質(zhì)硬、結(jié)節(jié)狀；切面見纖維結(jié)締組織增生，胰管擴張，管內(nèi)偶見結(jié)節(jié)；可有假囊腫形成；鏡下，胰腺小葉周圍及腺泡間纖維增生及廣泛纖維化，胰腺、腺泡萎縮、消失；間質(zhì)淋巴細胞、漿細胞浸潤。癥狀1（一）癥狀

1.腹痛最主要的癥狀（約95％的病人）多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，上腹腰部呈束帶感，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，伴有陣發(fā)加劇，可因進食而增強，可波及臍周或全腹。常向左肩或兩側(cè)腰背部放射。腹痛范圍多在胸6～腰1，有時單用嗎啡無效，若合并膽管結(jié)石或膽道蛔蟲，則有右上腹痛，膽絞痛。

2.惡心嘔吐2／3的病人有此癥狀，發(fā)作頻繁，早期為反射性，內(nèi)容為食物、膽汁。晚期是由于麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。如嘔吐蛔蟲者，多為并發(fā)膽道蛔蟲病的胰腺炎。

3.腹脹在重型者中由于腹腔內(nèi)滲出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性腸梗阻致腸道積氣積液引起腹脹。

4.黃疸約20％的患者于病后1～2天出現(xiàn)不同程度的黃疸。其原因可能為膽管結(jié)石并存，引起膽管阻塞，或腫大的胰頭壓迫膽總管下端或肝功受損出現(xiàn)黃疸，黃疸越重，提示病情越重，予后不良。

癥狀25.發(fā)熱多為中度熱：38°～39℃之間，一般3～5天后逐漸下降。但重型者則可持續(xù)多日不降，提示胰腺感染或膿腫形成，并出現(xiàn)中毒癥狀，嚴重者可體溫不升。合并膽管炎時可有寒戰(zhàn)、高熱。

6.手足抽搐為血鈣降低所致。系進入腹腔的脂肪酶作用，使大網(wǎng)膜、腹膜上的脂肪組織被消化，分解為甘油和脂肪酸，后者與鈣結(jié)合為不溶性的脂肪酸鈣，因而血清鈣下降，如血清鈣＜1.98mmol／L（8mg％），則提示病情嚴重，預(yù)后差。

7.休克多見于急性出血壞死型胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量滲液出血，腸麻痹腸腔內(nèi)積液，嘔吐致體液喪失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，導(dǎo)致中毒性休克的發(fā)生。主要表現(xiàn)煩燥、冷汗、口渴，四肢厥冷，脈細，呼吸淺快、血壓下降，尿少。嚴重者出現(xiàn)紫紺、呼吸困難，譫妄、昏迷、脈快、血壓測不到，無尿、BUN＞100mg%、腎功衰竭等。

8.可有有關(guān)并發(fā)癥（如心衰、肺衰、腎衰）的表現(xiàn)。

體征1.腹部壓痛及腹肌緊張其范圍在上腹或左上腹部，由于胰腺位于腹膜后，故一般較輕，輕型者僅有壓痛，不一定肌緊張，部分病例左肋脊角處有深壓痛。當(dāng)重型者腹內(nèi)滲出液多時，則壓痛、反2.腹脹3·腹部包塊4·皮膚瘀斑部分病人臍周皮膚出現(xiàn)蘭紫色瘀斑（Cullen征）或兩側(cè)腰出現(xiàn)棕黃色瘀斑Grey

Turner征），此類瘀斑在日光下方能見到，故易被忽視。

治療1.非手術(shù)療法

適用于急性胰腺炎初期、輕型胰腺炎及尚無感染者。（1）嚴密觀察和監(jiān)測1）監(jiān)測神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量、體溫等生命體征。2）定期測定血、尿淀粉酶、血電解質(zhì)、血清鈣、血糖、血白細胞計數(shù)、血氣分析等。必要時做動態(tài)的B超、CT檢查。3）密切觀察有無全身并發(fā)癥的發(fā)生，如休克、心、肺、腎功能的改變。（2）減少胰腺的分泌1）禁食和胃腸減壓：以減少胃酸分泌，吸出胃內(nèi)容物，防止進入十二指腸刺激胰液分泌，并可減輕腹脹。2）抗膽堿藥物：如阿托品、甲氰咪胍、雷尼替丁等抑制胃酸分泌藥物，以減少胰腺外分泌。3）應(yīng)用生長抑素：如善得定、施他寧等，能有效地抑制胰腺的分泌功能。

（3）抗休克、補充液體、加強營養(yǎng)支持：維持水與電解質(zhì)平衡和補充熱量。（4）抗生素應(yīng)用：早期給予抗生素治療，如環(huán)丙氟哌酸、頭孢他定、頭孢噻肟、甲硝唑等。目的是預(yù)防性用藥和防止腸道細菌移位造成的細菌和真菌感染。（5）抑制胰腺酶的作用：重癥患者早期應(yīng)用胰酶抑制劑，抑制胰酶的合成。（6）解痙止痛：在診斷明確后，可給予塞替哌止痛，但應(yīng)同時給解痙劑（山莨菪堿、阿托品）。禁用嗎啡，以免0ddi括約肌痙攣收縮。（7）腹腔灌洗：用于重癥胰腺炎腹脹明顯、腹腔滲液較多者。方法：在臍上2指戳口置入腹透管達胰腺水平，于臍下插入流出管達腹腔最低位，在15分鐘內(nèi)經(jīng)輸液管灌入1000ml，夾管30分鐘后，開放流出管1小時，