腸外營養在ICU的應用腸外營養在ICU的應用SingerP,AnbarR,CohenJ,etal.Thetightcaloriecontrolstudy(TICACOS):aprospective,randomized,controlledpilotstudyofnutritionalsupportincriticallyillpatients[J].Intensivecaremedicine,2011,37(4):601-609.精細熱量控制研究.針對危重病人營養支持的一項前沿性，隨機性，對照試驗研究。SingerP,AnbarR,CohenJ,et要求ICU內患者饑餓或喂養不足，發病率和死亡率增加B級進行腸外營養的ICU患者應該接受能滿足他們需要的C級提供盡可能接近測量能量消耗的能量，以減少能量負平衡B級所有經腸內營養3天后未達標的患者，應接受胃腸外補充營養C級要求ICU內患者饑餓或喂養不足，發病率和死亡率增加B級獲益>風險營養風險評估ICU專用工具識別高風險患者營養量避免喂養不足避免過度喂養如果可行，使用間接測熱法營養路徑盡可能進行腸內營養(優化公差)胃腸外補充營養，以滿足需求時機依賴風險分層監測每日重新評估和調整實驗室數據，臨床狀態，流體狀態藥理營養谷氨酰胺魚油益生菌營養成分能量蛋白質微量營養素獲益>風險營養風險評估營養量營養路徑監測藥理營養營養成分避免危重病人喂養不足避免危重病人喂養不足腸外營養啟動的時機：腸外營養啟動的時機？7d（ASPEN&CCN）vs.3d（ESPEN）腸外營養啟動的時機：腸外營養啟動的時機？7d（ASPEN&重癥患者實施早期或晚期腸外營養干預的比較CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults[J].NEnglJMed,2011,365(6):506-517.重癥患者實施早期或晚期腸外營養干預的比較CasaerMP入ICU4d后EN仍不能達到60%目標量，補充PN(SPN)是否有益？HeideggerCP,BergerMM,GrafS,etal.Optimisationofenergyprovisionwithsupplementalparenteralnutritionincriticallyillpatients:arandomisedcontrolledclinicaltrial[J].TheLancet,2013,381(9864):385-393.縮短抗生素使用時間及機械通氣時間在危重病人補充腸外能量規定的供給優化，一個隨機控制的臨床試驗入ICU4d后EN仍不能達到60%目標量，補充PN(SPN如何看待當前眾多的研究結果？CasaerMP,VandenBergheG.Nutritionintheacutephaseofcriticalillness[J].NewEnglandJournalofMedicine,2014,370(13):1227-1236.手表定律WatchLaw如何看待當前眾多的研究結果？CasaerMP,Van早期營養是否一定要給EN？CALORIES研究EEN：優點：保護粘膜屏障，促進腸道功能恢復缺點：操作復雜、胃腸道不耐受、喂養不足EPN：缺點：侵入性、費用增加、并發癥高優點：保證達到目標量HarveySE,ParrottF,HarrisonDA,etal.Trialoftherouteofearlynutritionalsupportincriticallyilladults[J].NewEnglandJournalofMedicine,2014,371(18):1673-1684.CALORIES研究，2014年發表于《NEJM》實用性、開放、多中心、平行、隨機、對照試驗共納入33個ICU，2388名患者，其中PN1191名，EN1197名所有患者從36小時之內開始營養支持，并一直持續5天主要結果30天死亡率沒有顯著差異次要結果30天內脫離特定器官支持的時間（包括對于呼吸系統、心血管系統、腎、神經系統以及胃腸道）沒有顯著差異感染并發癥發生率沒有顯著差異PN組低血糖（3.7%vs6.2%，P=0.006）和嘔吐（37.3%vs39.1%，P＜0.001）的發生率顯著降低其它次要臨床結局沒有顯著差異早期營養是否一定要給EN？CALORIES研究EEN：Ha腸外營養的適應征:歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）SingerP,BergerMM,VandenBergheG,etal.ESPENguidelinesonparenteralnutrition:intensivecare[J].Clinicalnutrition,2009,28(4):387-400.腸外營養的適應征:歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）Sing腸外營養的適應征BergerMM,ClinNutr2014完全胃腸外營養補充腸外營養腸外營養的適應征BergerMM,ClinNutr2CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults[J].NEnglJMed,2011,365(6):506-517.EPaNIC研究研究設計:前瞻性、隨機、對照、平行組、多中心目的:探索EN攝入不足的ICU成人患者中早期和晚期開始腸外營養的區別研究分組早期組：n=2312，入住ICU病房后48小時內開始PN晚期組：n=2328，入住ICU病房后8天開始PN研究結果相對于較早期組，晚期組患者存活出ICU（風險比1.06，95%CI1.00-1.13，P=0.04）和出院（風險比1.06，95%CI：1.00-1.13，P=0.04）時間縮短晚期組出院時營養狀態和生理機能并未降低兩組ICU和醫院內死亡率以及90天生存率相似與早期組相比，晚期組患者感染率降低（22.8%vs.26.2%，P=0.008），且膽汁淤積的發生率降低（P<0.001）晚期組機械通氣時間超過2天的患者早期組減少了9.7%（P=0.006），腎臟替代療法持續時間較早期組縮短了3天（P=0.008），治療成本平均降低1110歐元（大約1600美元）（P=0.04）早期和晚期病人腸道營養對照組。針對危3成人組CasaerMP,MesottenD,HermanCasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults[J].NEnglJMed,2011,365(6):506-517.CasaerMP,MesottenD,HermanCasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults[J].NEnglJMed,2011,365(6):506-517.CasaerMP,MesottenD,Herman2013年發表在《Lancet》2中心、隨機、對照背景：ICU患者推薦的EN常常不能達到營養目標，如果采用SPN將入ICU后第4-8天的能量目標100%滿足，是否對臨床結局有益？對象：如ICU后3天內EN達不到60%目標能量的患者SPN組：n=153，第4-8天平均獲取能量28kCal/kg/dayEN組：n=152，第4-8天平均獲取能量20kCal/kg/day主要結局：第8-28天的院內感染發生率HeideggerCP,BergerMM,GrafS,etal.Optimisationofenergyprovisionwithsupplementalparenteralnutritionincriticallyillpatients:arandomisedcontrolledclinicaltrial[J].TheLancet,2013,381(9864):385-393.能源供應與危重患者補充腸外營養的最優化。一項隨機臨床對照試驗2013年發表在《Lancet》HeideggerCP,主要結局：SPN組免于感染的患者比例顯著高于EN組HeideggerCP,BergerMM,GrafS,etal.Optimisationofenergyprovisionwithsupplementalparenteralnutritionincriticallyillpatients:arandomisedcontrolledclinicaltrial[J].TheLancet,2013,381(9864):385-393.主要結局：SPN組免于感染的患者比例顯著高于EN組Heide其它次要臨床結局HeideggerCP,BergerMM,GrafS,etal.Optimisationofenergyprovisionwithsupplementalparenteralnutritionincriticallyillpatients:arandomisedcontrolledclinicaltrial[J].TheLancet,2013,381(9864):385-393.其它次要臨床結局HeideggerCP,BergerDoigGS,SimpsonF,SweetmanEA,etal.Earlyparenteralnutritionincriticallyillpatientswithshort-termrelativecontraindicationstoearlyenteralnutrition:arandomizedcontrolledtrial[J].JAmA,2013,309(20):2130-2138.重癥患者的早期的腸外營養伴隨著短期的相對禁忌癥早期腸內營養DoigGS,SimpsonF,SweetmanDoigGS,SimpsonF,SweetmanEA,etal.Earlyparenteralnutritionincriticallyillpatientswithshort-termrelativecontraindicationstoearlyenteralnutrition:arandomizedcontrolledtrial[J].JAmA,2013,309(20):2130-2138.DoigGS,SimpsonF,SweetmanDoigGS,SimpsonF,SweetmanEA,etal.Earlyparenteralnutritionincriticallyillpatientswithshort-termrelativecontraindicationstoearlyenteralnutrition:arandomizedcontrolledtrial[J].JAmA,2013,309(20):2130-2138.DoigGS,SimpsonF,SweetmanCasaerMP,VandenBergheG.Nutritionintheacutephaseofcriticalillness[J].NewEnglandJournalofMedicine,2014,370(13):1227-1236.營養危重病的急性期CasaerMP,VandenBergheG.目前共識：提供足夠的能量和蛋白質熱卡和蛋白質攝入不足是重癥病人醫源性營養不良的主要原因熱卡及蛋白質缺乏影響危重病人預后充足的熱卡及蛋白質供給應該是危重病人治療中一個重要目標熱量=實測的能量消耗值或≈25Kcal/kg/day蛋白質=1.3～2.0g/kgAdolphM,etal:ESPENGuideline-Update2014(inpress)YoungVR,YuYM,FukagawaNK.Wholebodyenergyandnitrogen(protein)relationships[J].Energymetabolism:tissuedeterminantsandcellularcorollaries,1992:139-161.能量

&蛋白質攝取目前共識：提供足夠的能量和蛋白質熱卡和蛋白質攝入不足是重癥病危重病人的能量需求SingerP,HiesmayrM,BioloG,etal.PragmaticapproachtonutritionintheICU:expertopinionregardingwhichcalorieproteintarget[J].ClinicalNutrition,2014,33(2):246-251.ICU第一周能量欠缺快速累積且不能完全避免特定亞組病人（如老年，肥胖，營養不良，癱瘓）能量消耗不易確定，增加了營養處方的難度必須識別最低和最高的能量安全劑量最佳方法是使用間接能量測定儀在沒有間接能量測定儀時，給予20～25kcal/kg（急性期），給予動力學穩定病人25～30kcal/kg能量危重病人的能量需求SingerP,HiesmayrM,危重病人的蛋白質需求ICU早期無論能量給予多少，建議給予高蛋白質量（1.5k/kg/d）ICU后期，仍建議給予高蛋白質，且需同時足夠的熱量，以避免因熱量不足而使蛋白質分解燃燒SingerP,HiesmayrM,BioloG,etal.PragmaticapproachtonutritionintheICU:expertopinionregardingwhichcalorieproteintarget[J].ClinicalNutrition,2014,33(2):246-251.SingerP,PichardC.ReconcilingdivergentresultsofthelatestparenteralnutritionstudiesintheICU[J].CurrentOpinioninClinicalNutrition&MetabolicCare,2013,16(2):187-193.危重病人的蛋白質需求ICU早期無論能量給予多少，建議給予高蛋攝入足氮可以縮短ICU住院時間SingerP,HiesmayrM,BioloG,etal.Pragmaticapproachtonutritioninthe