全科醫學的原則與全科醫生的素質全科醫學的原則與全科醫生的素質1以門診為基礎、以病人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以預防為導向、團隊合作是全科醫學的基本原則，這種排列順序是不能隨意改變的，它體現了全科醫生在社區中開展社區衛生服務的基本策略。全科醫學的基本原則以門診為基礎、以病人為中心、以家庭全科醫學的基本原則2全科醫生開展社區衛生服務的基本策略

必須以門診服務為基礎，轉變醫學觀念和服務（以病人為中心）模式，以綜合性的醫療服務為切入口，為病人提供連續性、綜合性、協調性和整體性的服務，取得病人的信任，建立朋友式的醫患關系，從而逐漸得到社區全體居民的信任和認可，這時，才能在社區居民的主動要求下，走進家庭，提供以家庭為單位的服務。全科醫生開展社區衛生服務的基本策略

必須以門診服務為基礎3是指全科醫生與社區居民之間朋友式的關系和維護社區居民健康的責任的連續性，這代表服務的時間緯度和過程。連續性服務是指全科醫生與社區居民之間朋連續性服務4綜合性服務：主要指服務內容的全面性，也即考慮到事物的所有方面和病人的所有需要，這代表服務的空間緯度和內容，包括各專科的服務和其他可以利用的服務資源。綜合性服務與整體性服務綜合性服務：綜合性服務與整體性服務5

綜合性服務與整體性服務整體性服務：在人的整體水平上把各種服務的綜合稱為整合，整合后的服務稱為整體性的服務。綜合：只停留在生物醫學或軀體水平上

整合：在生物心理社會三維層面即在人的整體水平上的綜合。

綜合性服務與整體性服務整體性服務：6把綜合性的服務轉變成整體性的服務，就必須把各種服務整合成一個整體，

而這不是各種服務的簡單堆積或相加，是各項服務的“相乘”或“化學反應”的產物。協調性的服務把綜合性的服務轉變成整體性的服協調性的服務7

各種服務的相互關系連續性、綜合性、協調性和整體性的排列順序是不能隨意改變的，這種順序反映了全科醫生提供服務的完整過程。沒有專科醫生的綜合，全科醫生的整合就沒有基礎和材料。沒有全科醫生的整合，專科醫生的綜合就無法達到最終目的。各種服務的相互關系8完美的結合全科醫生是"廣度上的專科醫生"專科醫生是"深度上的專科醫生“在平等的基礎上進行分工合作

區別：不同的醫學觀念和思維方式案例：前列腺肥大的老人

完美的結合9

承擔上述全方位、全過程負責式健康管理的全科醫生的素質托付健康學科發展壯大高素質的專業學科載體“人人享有衛生保健”目標的主要承擔者全科醫生的素質特定的專業素質承擔上述全方位、托付健康全科醫10全科醫療是一種抵抗醫學分裂的社會運動全科醫療將醫學重新整合成一個整體。并為人們提供整體性的服務。造福人類的精神：“這是我的醫生”“我是您們的醫生，當您們需要時，我肯定在您們的身邊。”全科醫療是一種抵抗醫學分裂的社會運動11醫患之間信任的建立病人的數量：能否與病人詳細交流？能否了解病人的遵醫囑性？病人怎樣了解你是否是一個好醫生？

需要在一個連續的過程中實現。沒有連續性的服務就沒有醫患之間的充分信任醫患之間信任的建立12《使醫療服務和醫學教育更適合民眾的需要》—家庭醫生的貢獻WHO/WONCA聯合工作報告

為了滿足民眾的需要，衛生保健系統，醫學界醫學院校和其他醫學教育機構必須進行根本性的變革。在衛生保健系統實現優質經濟有效以及公正的服務過程中，家庭醫生應該起到中心的作用。為了承擔這一重任，家庭醫生必須對病人照顧能高度勝任。同時必須能將個人和社區的衛生保健融為一體。《使醫療服務和醫學教育更適合民眾的需要》13WHO提出的“五星醫生”的要求醫療服務提供者：能根據病人對預防、治療和康復的總體需要來提供醫療保健服務。決策者：從倫理、費用和病人需要等多方面情況綜合考慮各種治療技術的使用。信息傳播者：主動有效地進行健康教育，促進健康生活方式，增進個體和群體的健康保護意識。社區領導者：平衡、協調個人、社區和社會的關系，以滿足衛生保健需求。衛生服務管理者：能在衛生系統內部及其他社會機構之間協同和諧的工作。

WHO提出的“五星醫生”的要求14高尚的職業道德，懂得醫生職業的神圣耐心、責任心、同情心，善于交流，善于滿足需求掌握醫學的先進知識和技術，較高的技術水平視野開闊，了解醫療保健系統的發展規律和社會需求的變化熱愛全科醫學事業，了解自己的作用高尚的職業道德，懂得醫生職業的神圣15英、美全科醫學教學目標（五個方面）1.與疾病相關的目標-各種醫學知識技能2.與病人相關的目標-考慮病人情境、遵醫性、成本效益等3.與服務體系相關的目標-服務體系利用、醫療/社區管理、團隊合作等4.與職業價值觀和性質相關的目標-態度、價值觀、責任感等5.與業務發展相關的目標-自學、評估/質量保證、教學/科研、信息評價等英、美全科醫學教學目標（五個方面）1.與疾病相關的目標16全科醫生應掌握的知識臨床基礎知識技能（三基）臨床新知識、新技能院前急救健康教育宣傳知識技巧流行病學人群觀點精神、心理、康復知識全科醫生應掌握的知識17全科醫生應具備的能力人際交往的能力嫻熟的問診和體檢技巧基本的實驗室檢查技術解決社區常見健康問題的能力服務于病人、家庭、社區的能力較強的管理能力建立、使用和管理健康檔案的能力全科醫生應具備的能力18全科醫療中的病人管理

全科醫生由于持續性、協調性、綜合性地對患者進行管理，就必須了解自己服務的對象，理解他們、尊重他們。尊重患者個人的看法及權益，公平合理得對待每一個患者。所有的診療均需得到患者自己的同意全科醫療中的病人管理

全科醫生由于持續性、協調性、綜合性19

全科醫療中的醫患關系1.真正意義上的理解醫患關系雙方互相尊重、擁有各自的權利志愿建立的契約關系2.調整醫患關系的方法有理性的法制手段規范，學會保護自己了解患者的基本權益告知患者的義務（真實提供病情和配合治療）全科醫療中的醫患關系20

全科醫療中的醫患交流1.語言交流語言個體化、通俗性必要的重復和強調。及時的發現和表揚最后的強調總結2.非語言性交流語言外的聲音（笑聲、嘆息、停頓等）身體語言（姿勢、手足運動）個人空間（醫患距離、醫患位置等）個人嗜好的表現（服裝、修飾）全科醫療中的醫患交流21全科醫生建立良好醫患關系的優勢在社區中與居民距離上的接近面對一個相對固定的人群擁有相當豐富的診療時間建立個人及其家庭的朋友關系可以實施連續性的服務方式擁有廣泛的社會資源和家庭資源全科醫生建立良好醫患關系的22在醫療系統中一席之地的占有——排除和抵制同行的輕視建立自信：全科醫生個體的自信來源于知識基礎的含量和臨床實踐的能力；全科醫生整體的自信來源于政策環境。專科醫生對全科醫學內涵的了解，對全科醫生工作內容的了解等。在醫療系統中一席之地的占有23理想的社區衛生務體系

社區衛生服務為基礎醫院以解決疑難重癥為主

全科醫生醫院分工協作低成本可及、可得的服務，控制費用過快增長分工清楚醫院專科服務社區衛生服務全科醫生制度初級服務二級以上服務理想的社區衛生務體系24全科醫生是全科醫療及社區衛生服務的主要執行者，是社區居民進入醫療服務系統的首診醫生。經過良好訓練態度和技能獨特80%使病人及時、恰當地轉診全科醫生是獨特的專科醫生全科醫生是全科醫療及社區衛生服務經過良好訓練態度和技能獨特825全科醫生的守門人作用

醫療保健系統醫療保險系統醫療保健系統：圍繞2個周期，提供全過程、全方位的服務；在適當的時間將病人轉診給適當的機構或醫生。

醫療保險系統：圍繞衛生經濟的合理使用，合理控制費用。“家庭醫生利用的資源最少”——美.《醫療成果研究》2個守門人全科醫生的守門人作用2個守門人26——獻給遼寧省廣大全科醫生朋友我們不能左右風的方向但我們能夠調整風帆！——獻給遼寧省廣大全科醫生朋友我們不能左右風的方向27我國全科醫生能不能“守門”？美國：家庭醫生和醫院醫生的水平沒有區別，所以社區診所的全科醫生和普通內科醫生對病人疾病的解釋和處理與大醫院的專科醫生和普通內科醫生的解釋和處理一模一樣，用的醫學詞都是同一個詞。病人就沒有必要舍近求遠去大醫院看病。我國全科醫生能不能“守門”？28首診醫生應達到那些標準？醫德高尚，醫術精湛病人的生命和利益永遠第一1.將病人看成伙伴2.細心、耐心，全面檢查、注意重點3.輔助檢查注意：必要、少、精4.開放性思維、注意臨床推理5.杜絕超能力診療，合理、及時轉診6.隨診、注意變化、總結經驗和教訓7.注重病人教育，共同制定計劃，鼓勵病人承擔自我保健任務。首診醫生應達到那些標準？29我國社區衛生服務利用狀況有資料顯示，居民患病后，60%以上的人愿意到市級醫院看病，僅有約7%的人選擇去社區看病。在接受過社區衛生服務的人中，滿意者70%，并以就近和服務態度好為主要原因；而不滿意者30%，主要原因是醫生水平低、醫療設備簡陋等。我國社區衛生服務利用狀況30

社區衛生服務機構生存的基本要素如果社區醫生的水平是60分~70分，而大醫院的醫生水平是80分。那么病人不會來就診。社區衛生服務機構就如同虛設。我國基層技術人員水平調查：某市一級醫院衛技人員中本科及以上學歷占3.45%，大專學歷占15.12%，中專及以下學歷者占81.3%社區衛生服務存活的關鍵是醫生的水平社區衛生服務機構生存的基本要素社區衛生服務存活的關鍵是31崗位培訓能不能稱作合格全科醫生崗位培訓只是理念的轉換，不能培養出合格的全科醫生。我國目前全科醫學教育基本上是以崗位培訓為主，全科醫生還難以承擔起2個“守門人”職責。我們為什么還不能守門？崗位培訓能不能稱作合格全科醫生我們為什么還不能守門？32全科醫學的準入機制問題就是要培養什么樣的人進入全科醫學領域。換句話說，就是要造就怎樣一支全科隊伍的問題。這也是涉及全科醫學在我國的地位及能否健康持續發展的問題。

準入機制全科醫學的準入機制問題就是要培養準入機制33全科醫生必須受過良好訓練醫生培養途徑的國際差別：

在美國，沒本事的人不敢學醫，醫學院招收學生除了基礎和專業知識外，要看學生知識的全面性，還對學生有人文學科方面的要求。不是什么人都可以報考。選擇做醫生的人，多有愛心，天性善解人意。他們的職業是建立在與人溝通和合作的基礎上的，而不是建立在沖突和敵對（例如警察）的基礎上。

為什么？全科醫生必須受過良好訓練為什么？34

歐美國家的醫生培養專科醫師培養和準入制度：專科醫生是指在取得執業醫師資格后，經過專業培訓，具有從事本專業臨床活動能力，并取得資格認可的醫生。我國從2006年開始啟動專科醫師培養計劃歐美國家的醫生培養35通過這種制度培養醫生的方法，在歐美國家已有近100年的歷史，美國的家庭醫生/全科醫生自1969年開始被納入到這個系統中。全科醫生是臨床二級學科的醫生，其培訓合格的標準是必須經過規范的專業培訓。通過這種制度培養醫生的方法，在歐美國家已有近100年的歷史，36美國的醫生培養沒有做過住院醫生的醫學院畢業生不能獨立工作。去鄉下工作的醫生也一樣，美國城鄉醫生沒有兩個標準。有條件的(水平高)的，由國家醫療委員會批準的美國大醫院永遠是培養住院醫生的最佳基地，而不是留人的地方。中國的畢業生千方百計要進大醫院，進去就呆一輩子。這樣中國大醫院喪失了為全國城鄉各地培養優秀住院醫生的功能。

美國的醫生培養37美國住院醫師規范化培訓年限示意圖7年6年5年4年3年2年1年0醫學院校畢業（醫學博士M.D）胸外科血管外科整形外科泌尿外科耳鼻喉科7年6年5年4年3年2年1年0家庭醫學婦產科普通內科消化科血液科心血管科呼吸科傳染科普通外科腦外科美國住院醫師規范化培訓年限示意圖7年醫學院校畢業（醫學博士M38始終強調兩條內容：凡事先求最簡單和最便宜。最簡單：醫生用手給病人做身體檢查是最簡單，任何時候都要最先作，身體檢查完了還不能做出診斷意見，再考慮作化驗室檢查等。最便宜：醫生用手給病人做身體檢查最便宜，選擇同等功能中最便宜的藥，開同等作用中最便宜的檢查單。最簡單和最便宜先做，不行了再考慮用復雜的和昂貴的。美國醫生的教育始終強調兩條內容：美國醫生的39必須訓練合格：只有合格的全科醫生才能提供優質的服務，恰當地處理80%以上的健康題。以獨特的技能在醫學領域占有一席之地。照顧病人可靠地排除嚴重疾患標準必須訓練合格：只有合格的全科醫生才能提供優質的服務，恰當地處40培訓與考試：世界各國對全科醫生的培訓和考試都有不同的要求。概括起來分以下幾個培養步驟：

本科教育畢業后教育培訓方式本科教育培訓方式41英、美國家全科醫生產生的條件首先必需接受正規的醫學院校教育，畢業后還要接受3年的全科醫學培訓，其中2年在醫院各科輪轉，1年在全科醫療診所培訓，經過綜合考查、考試合格后批準注冊，正式成為全科醫生，受聘于全科醫生崗位，每年都要參加30小時的繼續教育，聘期若出現問題，隨時被勒令停止工作。英、美國家全科醫生產生的條件42英美國家全科醫生的培養過程1.醫院全科培訓在醫院接受臨床科室輪轉培訓2年時間；2.全科診所培訓

一對一的全科技能方面的培訓：交流、服務方式和方法、初篩，診治常見病，轉診，聯系住院醫院和專家，合理分流（大病、手術）病人，計劃生育指導、計劃免疫、婦女保健、兒童保健、體格檢查等預防保健工作

英美國家全科醫生的培養過程43英美國家的全科醫生提高教育政府鼓勵取得全科醫生執業資格后繼續參加2年的提高教育，主要是根據本地區居民的健康狀況，結合個人的知識結構，制定并接受針對性較強的有利于為本地區居民健康提供優質服務的培訓。

英美國家的全科醫生提高教育44英美國家的全科醫生繼續教育每一位取得資格的全科醫師，每年必須保證接受30個小時的繼續教育，以便了解最新醫學動態，擴大知識面，調整知識結構，培養團隊協作精神，并同服務對象保持更好的接觸和交流，隨時檢驗自己的工作質量，使自己始終能保持在較高的工作水準，滿足簽約對象的健康需求。英美國家的全科醫生繼續教育45管理化醫療組織對全科醫生有巨大的需求美國醫學院校協會倡議，一個全國性的目標應該是：全國大多數醫學院校的畢業生都應該選擇做全科醫生。所有的醫學院校都應該做出努力30%50%管理化醫療組織對全科醫生有巨大的需求46管理化醫療賦予全科醫生的權利住院許可和守門制度：病人轉診、住院、手術、用藥等所有項目都必須得到全科醫生的認可；全科醫生負責審查醫療服務的適宜性。管理化醫療賦予全科醫生的權利47管理化醫療對醫生的要求和制約磁共振檢查的（1000~1500美元/次）三道防線

第一：醫生要寫申請書，醫療保險公司想法挑毛病拒絕；第二：要病人先照一張X線，只花80美元。如果X線能解決問題，就不用核磁共振；第三：如果臨床判斷不需要馬上開刀，醫療保險公司就要醫生先治療一個月，如不好再作核磁共振。大多數病人經一兩個星期治療后就不來了，醫療保險公司就省了這筆核磁共振錢。

管理化醫療對醫生的要求和制約48希波格拉底誓言-現代版我宣誓要盡我最大的努力和我的最好判斷力去實現我的誓言：我將非常尊重和學習我們的醫學前輩歷盡千辛萬苦所獲得的科學成果及醫學知識。我也將十分樂意去傳授這些知識給我的后來者及未來的醫生。希波格拉底誓言-現代版49希波格拉底誓言-現代版為了病人本人的利益，我將采取一切必要的診斷和治療的措施，同時，我一定要避免兩種不正當的傾向：過度或無作用的治療。我將牢記盡管醫學是一門（嚴謹的）科學，但是醫生本人對病人的愛心，同情心，及理解有時比外科的手術刀和藥物還重要。我不知道的時候就要說“我不知道”，我不應該為此感到羞愧

希波格拉底誓言-現代版50

美國醫生的素質每個醫生都要在心里遵守希波格拉底誓言。因此在美國作醫生，只有兩件事可以指導你每天如何去工作：一是你受過的醫學訓練，二是你做人的良知。絕不應