ACOG婦產科臨床處理指南——胎膜早破早產約占美國所有分娩的12%，是導致圍產期患病率和死亡率的主要因素。盡管該領域內研究逐漸深入，但早產發生率仍從1981年后逐步增高至38%。胎膜早破（PROM）是一個并發癥，在早產中約占三分之一。在分娩和胎膜破裂之間存在短暫的延遲，從而增加了圍產期感染和宮腔內臍帶受壓的傾向。因此，PROM和足月前胎膜早破兩者都可導致顯著的圍產期患病率和死亡率。對足月和未足月PROM婦女的臨床評估和治療的最佳方案目前尚有爭議。處理取決于孕齡和對早產相關風險評估以及期待過程中可能發生的宮內感染、胎盤早剝和臍帶意外的相對風險的評估。本文獻目的是綜述這些情況的目前理解，同時提供基于適當管理的結局研究已驗證的處理指南，也提供基于共識和專家意見的指南。【背景】PROM的定義為產程發動前出現的胎膜破裂，破膜發生在孕37周之前則稱為未足月胎膜早破（PPROM）。盡管足月PROM是由于胎膜逐步衰減的正常生理過程，而未足月PROM可能是由于多種病理機制單獨或共同作用的結果（4）。破膜時孕齡和胎兒狀況對PROM的病因和后果有著重大影響。處理可根據是否存在明顯的宮內感染、產程進展或胎兒受損來決定。當不存在這些因素時，尤其是未足月PROM，產科的處理可能明顯影響母體和嬰兒的結局。正確的評估孕齡以及母體、胎兒和新生兒風險領域的知識是對PROM患者恰當的評價、咨詢和護理所必需的。【病因學】

多種因素可能導致胎膜早破。足月時，胎膜脆弱化可能是由于生理變化與子宮收縮引起的剪切力相結合導致。已經證明羊膜腔內感染常和未足月PROM相關，尤其是當未足月PROM發生在較早孕齡時。另外，其他的因素如低社會經濟收入、中期和晚孕期出血、低體重指數（按照體重公斤數除以身高米數平方得出的數字）小于19.8、銅和抗壞血酸營養缺乏、結締組織疾病（例如皮膚彈性過度綜合征）、母親吸煙、宮頸錐切或環扎術、妊娠期肺部疾病、子宮過度伸展和羊膜腔穿刺術等都與未足月PROM的發生有關。【病因學】未足月PROM復發的風險在16%到32%之間。此外，原先有早產史的婦女（尤其當早產是由于PROM引起）、中期妊娠伴有宮頸縮短（小于25mm）和此次妊娠伴有早產或宮縮癥狀都使PROM的風險升高。盡管所有這些風險因素導致PROM時可能是單獨或一致的作用，但在許多PROM病例中將并不存在公認的風險因素。因此，為了預防PROM而確定有效的治療策略是困難的。近期研究表明孕激素治療能夠降低由于反復自然早產的風險導致早產或PROM。然而，由于大多數PROM病例發生在沒有明顯風險因素的婦女中，因此胎膜破裂發生后的治療是保健的支柱。足月妊娠的胎膜早破

足月時并發PROM約占所有妊娠的8%，往往跟隨著迅速發動的自然臨產和分娩。一項大規模隨機試驗表明，進行期待治療的PROM婦女中有一半在5小時內分娩，95%在破膜后28小時內分娩。足月PROM最值得注意的母體風險是宮腔內感染，隨著破膜的持續時間風險增加，與足月PROM相關的胎兒風險包括臍帶受壓和上行性感染。羊膜穿刺術后羊水滲漏

羊膜穿刺術后發生羊水漏出比自發性未足月PROM的結局好。因遺傳性疾病的產前診斷在中期妊娠行羊膜腔穿刺術的婦女研究中發現，PROM的風險是1-1.2%，該風險引起的妊娠丟失率為0.06%。大多數患者胎膜會重新封閉和羊水量恢復正常。未足月胎膜早破

無論采用何種產科處理或臨床表現，對于缺乏輔助治療的任何未足月PROM患者一周內分娩是最常見的結局。PROM發生在妊娠越早期，延遲時間越長。隨著期待治療，2.8-13%的婦女可以預見羊水滲漏的停止，并能夠恢復到正常的羊水量。未足月胎膜早破未足月PROM婦女臨床出現明顯的羊膜腔感染為13-60%，產后感染的發生為2-13%。感染發生率隨著破膜時孕齡的降低而增加，隨著陰道指診的檢查而升高。胎兒先露異常會增加未足月PROM，4-12%的未足月PROM發生胎盤早剝，但是嚴重的母體后遺癥并不常見。未足月胎膜早破未足月PROM后胎兒最重要的風險是并發早產，在足月前所有孕齡的早產兒中，已報道呼吸窘迫是最常見的并發癥。其他嚴重疾病的發病率包括新生兒感染、腦室內出血和壞死性小腸結腸炎等也與早產相關，但是這些并發癥越接近足月越少見。未足月PROM和暴露于宮內炎癥與神經發育受損風險增加有關。在對皮質類固醇使用、延長間隔、分娩時孕齡和出生體重的驗證后，較早孕齡的胎膜破裂也和新生兒白質損害風險升高相關（P<0.001）。然而，尚無數據建議顯示出PROM后立即分娩能避免這些風險。母體感染的存在造成新生兒感染的額外風險。在未足月PROM后1-2%產前胎死宮內歸咨于感染、臍帶意外和其他因素。無存活能力胎兒的胎膜早破據報道在24-26孕周PROM后的胎兒存活率大約為57%。近期一項涉及201例患者來自11個研究的系統性綜述顯示對于具有生存能力前胎兒的PROM患者期待治療后，圍生期生存率為21%。生存的數據隨不同研究機構可能有差異。中期妊娠和無生存能力胎兒PROM的大多數研究采用的是回顧性分析方法而且僅包括那些適合并接受期待治療的患者，可能延長等待時間和明顯的改善結局。無存活能力胎兒的胎膜早破少數無生存能力胎兒的PROM患者將有延長的等待時期。一篇12個研究的綜述評估了中期妊娠PROM的患者，平均延長時間范圍從10.6到21.5天，有57%的患者一周內分娩及22%的患者繼續妊娠一個月或更長時間。在16-28孕周發生PROM隨后的死產率為3.8%到22%，而30-36孕周為0-2%。死亡率增加可以解釋為因臍帶受壓的敏感性或胎兒對缺氧和宮內感染的敏感性升高。這個結果反映了對具有生存能力前胎兒受損沒有干預措施也是一種選擇。無存活能力胎兒的胎膜早破中期妊娠和無存活能力胎兒PROM后出現的嚴重母體并發癥包括羊膜腔內感染、子宮內膜炎、胎盤早剝、胎盤滯留和產后出血。母親的敗血癥是一種罕見而嚴重的并發癥，約占1%的病例，在這種情況下有因感染導致母親死亡的個例報道（52）。未足月胎膜早破幸存者的結局取決于孕齡、感染癥狀、延長的時間及母體和胎兒的其他并發癥。無存活能力胎兒的胎膜早破胎兒肺部受壓或羊水過少或兩者同存的各種情況可能導致肺發育不全。有報導在孕16-26周PROM后胎兒肺發育不全的風險變化從<1%至27%。繼發于孕24周后的胎膜破裂很少發生致死性的肺發育不全，推測其原因可能是肺泡生長已經出現足以支持出生后的發育。較早的中期妊娠胎膜破裂、嚴重的羊水過少和破膜時間持續超過14天，都是肺發育不全風險主要的決定因素。持續很久的羊水過少與子宮內變形也有相關，包括臉部異常（例如低位耳和內眥贅皮）、肢體攣縮和其他的姿勢異常等。【臨床思考和推薦】

如何診斷胎膜早破？

大多數PROM的病例可根據患者的病史和體格檢查做出診斷。尤其在足月前檢查，應當使引起感染風險減到最少的方式進行。因為宮頸指檢增加了感染的風險，使用窺器檢查也并未提供有效的信息，除非患者已經臨產或者計劃即將分娩應盡量避免指檢。消毒窺器的檢查可用于檢測宮頸炎和臍帶或胎兒脫出，評估宮頸擴張和容受的機會，并視情況而定獲取分泌物培養。如何診斷胎膜早破？胎膜破裂可以通過視診見到液體從宮頸管流出而確定診斷。如果診斷仍有疑問，檢測陰道側壁或陰道后穹窿液體的pH值來進行評估。陰道分泌物的pH值通常為4.5-6.0，而羊水通常pH值為7.1-7.3。在有血液或精液污染，堿性防腐劑或細菌性陰道病的情況下經常會發生假陽性結果。假陰性結果可能發生在羊水滲漏持續很久和殘存羊水極量少時。其次信息還可以通過拭子擦陰道后穹窿（避免宮頸黏液），取的陰道液體置顯微鏡截物片干燥后的信息獲得，在顯微鏡下可見呈樹枝狀分支（蕨樣變）將進一步表明胎膜破裂。如何診斷胎膜早破？超聲對羊水量的檢查記錄羊水過少可能是一個有用的輔助，但是它不是診斷。當臨床病史和體格檢查都不明確時，可在超聲引導下經腹部注入靛胭脂染料（1毫升配入9毫升無菌的生理鹽水），然后觀察到陰道流出藍色液體就能夠明確地診斷胎膜破裂。一旦PROM確診最初的治療包括哪些？

對所有PROM的患者，應該確定孕齡、胎位和胎兒健康情況。任何孕齡的患者，如果有明顯的宮內感染、胎盤早剝，或者胎兒受損的證據，最好的治療就是迅速分娩。在缺乏立即分娩的指征時，如有條件可取宮頸的分泌物化驗檢查沙眼衣原體和淋病奈瑟氏菌做出診斷。如果發生了未足月PROM產時需要對B組鏈球菌預防是確定的。一旦PROM確診最初的治療包括哪些？在未足月PROM患者中，電子胎心和宮縮監護能提供對隱性臍帶受壓識別和對無癥狀宮縮評估的機會。一項研究顯示有32%的未足月PROM婦女會出現可變減速。生物物理評分≦6分并在24小時內分娩的患者被證實與羊水培養陽性和圍產期感染相關，至少有8個研究證實了他們的相關性，這些研究大多數對未足月PROM后的患者每天評估胎兒情況。異常的試驗結果應該對臨床狀態重新評估，并可能導致進行分娩的決定。重要的是必須記住小于32孕周的胎兒心率試驗可能出現無反應型結果是由于胎兒未成熟其實是健康的，然而，一旦曾獲得過有反應型結果，對隨后的無反應型結果應當認為是可疑的。面對PROM最佳的胎兒監護頻率和方式在專家之間尚未達成共識。對足月胎膜早破患者，開始治療的最佳方法是什么？胎心率監測應當用于評價胎兒狀態。應該再次核實標準的日期以評估孕齡，因為事實上，后續各方面的治療都取決于這些信息。因為認為B族鏈球菌預防性處理最佳的結果是在分娩前4小時內，當做出決定分娩時，應根據前次培養結果或若原先未做培養檢查的高危患者給予B族鏈球菌的預防。對足月胎膜早破患者，開始治療的最佳方法是什么？迄今為止一項最大的隨機研究發現縮宮素引產減少了PROM和分娩之間的間隔時間，不但沒有增加剖宮產或新生兒感染，而且降低了絨毛膜羊膜炎的發病率、產后發熱的患病率和新生兒抗生素治療。這些數據表明對于足月PROM的婦女，在表現破膜的時候應該引產，常常采用縮宮素滴注的方法使臨產，以降低絨毛膜羊膜炎的風險。允許給予分娩潛伏期有足夠的進展時間。對于未足月胎兒的胎膜早破，推薦何時分娩？分娩的時機取決于孕齡和胎兒狀態（見表1），不同機構之間關于分娩的最佳時間存有差異。在32-33足孕周，如果通過陰道或羊膜腔穿刺采集的羊水標本證實了胎兒肺已成熟，則早產嚴重并發癥的風險是低的。因此，如果確定胎肺已成熟，應考慮引產。如果不能確定胎肺成熟，期待治療可能是有益的。被一些專家推薦在32-33足孕周PROM婦女使用皮質類固醇，其療效并沒有特別描述。對于未足月胎兒的胎膜早破，推薦何時分娩？

因為有絨毛膜羊膜炎升高的風險，及34孕周后并不推薦在產前應用皮質類固醇來促進胎肺的成熟，所以當PROM發生在≥34孕周時推薦分娩。那些妊娠24周至31孕足周之間發生PROM的患者如果沒有母兒禁忌癥存在，應該期待治療直至33孕足周。延長期待期使用預防性抗生素和一個療程的產前皮質類固醇能有助于降低感染的風險和與孕齡相關的新生兒患病率。*結合體重、孕齡和性別提供對存活最好的評估，并應當考慮病例的個體性如果發生未足月PROM，哪些是期待治療的常用方法？

未足月PROM的期待治療通常包括改良的臥床休息以促進羊水的再積聚和使盆腔得到完全放松。應該對患者定期評估，有關感染、胎盤早剝和臍帶受壓、胎兒的健康和臨產進行取證。目前對于最佳的評估頻率并未達到共識，但為所認同的策略包括定期進行羊水量的超聲量監測和胎兒心率監護。盡管有些調查者指出發熱、同時伴有其他的表現如子宮壓痛和母兒心動過速等，是一個更準確的母體感染指標，但是一個未足月PROM患者體溫超過38℃（100.4℉）則提示可能感染。當沒有出現臨床感染表現時白細胞計數并無特異性，尤其是在產前已使用過皮質類固醇的患者。如果發生未足月PROM，哪些是期待治療的常用方法？最初低羊水量（羊水指數＜5厘米或垂直最大羊水池深度＜2厘米）與至分娩較短的延長和新生兒患病率風險升高相關，包括呼吸窘迫綜合征（RDS），而在PROM后母兒感染的風險并無升高。但是低羊水量對不良結局的預測價值是不高的。數個研究者評價了距離足月較遠的PROM在接受期待治療的婦女中使用經陰道超聲評估宮頸管長度作為延長時間預測的實用性，一些專家表明PROM后縮短的宮頸長度伴隨較短的延長時間。近期大多數研究表明，如果初始宮頸的長度在1-10毫米（相對18%宮頸管長度大于30毫米），則7天內分娩的可能性為83%；然而，這些研究婦女的樣本量很小（分別N=24和17）盡管未來聯合臨床和超聲標記可能獲得預測模式的改善，但是初始的羊水量和宮頸長度一般不應該孤立地用于指導PROM的管理。未足月PROM患者應該使用宮縮抑制劑嗎？已經明確未足月PROM后的患者預防性使用宮縮抑制劑能在短時間內能延長孕周，然而，治療性宮縮抑制劑（即，制定宮縮抑制劑只用于宮縮出現后）的使用并未顯示能延長期待時間。一項回顧性研究對比了積極使用宮縮抑制劑（84%的產前天數）和僅在最初48小時期間因有宮縮需要時限制性使用宮縮抑制劑（7%的產前天數），結果表明，積極治療并未發現有顯著分娩前的時間延長。（3.8天對4.5天，P=.16）然而，近期的一項回顧性研究將宮縮抑制劑延長使用大于48小時，同時輔以抗生素和類固醇治療與對PROM沒有治療孕齡相匹配的新生兒進行對照，研究者得出結論：絨毛膜羊膜炎和延長一周以上時間是通過延長使用宮縮抑制劑獲得，減少延長孕齡的優勢并降低出院前新生兒的患病率。未足月PROM患者應該使用宮縮抑制劑嗎？在未足月PROM患者有宮縮時允許抗生素和皮質類固醇使用，此時對宮縮抑制劑的效果尚沒有結論性的評價。因此，關于宮縮抑制劑使用與否的特殊建議尚無法作出。以下將詳細闡述同時應用抗生素和產前皮質類固醇會改善期待治療過程中的未足月PROM患者的結局。未足月PROM患者產前應該使用皮質類固醇嗎？已有許多臨床試驗對未足月PROM后患者產前應用皮質類固醇的新生兒結局影響作出了評價。前瞻性觀察試驗的多變量分析也顯示了不論破膜與否，產前皮質類固醇應用的益處。美國國立衛生共識發展小組推薦32周前無羊膜腔感染時PROM的患者，應該使用一個療程產前皮質類固醇，數個薈萃分析公布了這個結果。關于產前類固醇對RDS發生影響早期綜述導致的結論是相互矛盾的，近期兩個以上的薈萃分析認為類固醇治療明顯降低了RDS、腦室內出血和壞死性小腸結腸炎發生的風險，無論孕齡大小并沒有增加母體或新生兒感染的風險。由于皮質類固醇的使用而導致32-33足周發生感染的風險并不清楚，但是基于已有的證據，尤其在證實胎肺不成熟時，一些專家推薦使用皮質類固醇。未足月PROM后聯合使用皮質類固醇和預防性抗生素的研究表明能顯著降低RDS、圍產期死亡率和其他患病率，皮質醇使用后并沒有圍產期感染增加的證據。未足月PROM的患者應該使用抗生素嗎？為了延長孕周和降低新生兒感染以及與孕齡相關的患病率而采用輔助抗生素治療或預防上行性蛻膜感染的問題已經進行了廣泛的研究。在最近的大多數薈萃分析中，研究者建議應用預防性抗生素來推遲分娩和降低新生兒患病率的主要標志，還建議因為阿莫西林克拉維酸鉀增加新生兒壞死性小腸結腸炎的風險應避免使用。未足月PROM的患者應該使用抗生素嗎？兩項大規模多中心的臨床試驗足以評價此設置中輔助抗生素的效用。美國國家兒童健康與人類發展研究院，母胎醫學研究機構(NICHD-MFMU)研究網絡發現在24-32孕周開始時先采用靜脈滴注治療（48小時）聯合用氨芐青霉素加紅霉素，隨后給予阿莫西林和腸溶紅霉素口服限時治療（5天），降低了絨毛膜羊膜炎的可能性和分娩推延長達3周，同時減少了新生兒發生一個或多個嚴重患病率的風險（解釋為死亡、RDS、早期敗血癥、嚴重腦室出血或嚴重的壞死性小腸結腸炎）。此外，治療可能減少新生兒獨特的與孕周相關疾病的患病率，包括RDS、3-4期的壞死性小腸結腸炎、動脈導管未閉和慢性肺部疾病。新生兒敗血癥和肺炎在非B族鏈球菌攜帶者而應用抗生素組的患者并不常見。（兩個研究組的B族鏈球菌攜帶者均接受氨芐西林治療一周并在臨產期間重復）。未足月PROM的患者應該使用抗生素嗎？第二個大規模的多中心試驗研究了口服抗生素治療孕37周前的未足月PROM患者，采用紅霉素、阿莫西林克拉維酸鉀，或兩者聯合使用持續10天，發現口服紅霉素治療：1）僅短暫地延長孕周（不超過7天），2）減少了對縮宮素的需求，3）降低了血培養的陽性率，但并不改善結局指標（超聲下一個或多個臟器病危、慢性肺部疾病或主要腦部異常的結果）。口服阿莫西林克拉維酸鉀可減少7天內的分娩并降低對縮宮素應用的需求，但與壞死性小腸結腸炎風險升高相關（1.9%對比0.5%,P=.001）并且不能防止其他新生兒患病率的發生。該研究發現口服阿莫西林克拉維酸甲增加壞死性小腸結腸炎，與NICHD-MFMU試驗發現的在高危人群中應用阿莫新林-紅霉素治療，降低了2或3期壞死性小腸結腸炎的結果不一致，回顧至今文獻關于廣譜抗菌素治療增加風險沒有揭示一個一致的模式。近期幾個研究試圖確定未足月PROM后較短時期應用抗生素治療是否足夠，但是這些研究的樣本例數和力度都不足以證明對新生兒患病率具有同等的有效性。未足月PROM的患者應該使用抗生素嗎？基于已有的信息，對