外科護理學第三章

外科病人營養代謝支持的護理

第一節

概述營養支持的定義是指在飲食攝入不足或不能進食時，通過腸內或腸外途徑補充或完全提供人體所需營養的一種技術。在座的你，需要營養支持嗎？外科病人需要疾病、創傷、大手術機體代謝改變----------營養障礙基礎理論發展歷史腸內營養的作用：防止腸粘膜萎縮減少細菌移位所造成的腸源性感染避免腸外營養所致的肝臟符合增大人體三大營養素代謝糖代謝蛋白質代謝脂肪代謝饑餓時的機體代謝變化

胰島素↓ 肌肉氨基酸動員饑餓─→血糖↓┄→胰高血糖素↑┄→糖原分解↑┆促生長激素↑糖異生↑─→糖生成↑┆兒茶酚胺↑│┆

└→機體蛋白分解↑┆

減弱┆

減弱┝──→脂肪水解↑──→脂肪分解供能↑┆┆└─────→尿氮排出↓

創傷、感染

┆

1.高血糖

┆腎上腺皮質激素↑↑

↓

胰島素↓糖生成↑交感神經系統興奮→胰高血糖素↑→糖原分解↑

┆生長激素↑糖異生↑→2.機體蛋白分解↑

┆兒茶酚胺↑3.脂肪分解↑┆

↓

┆

高代謝↓

┆尿氮排出↑

↓機體消耗能量（BEE）↑

創傷感染時的機體代謝變化進行性負氮平衡外科病人代謝特征1.高血糖伴胰島素抵抗2.蛋白質分解加速3.脂肪分解增加4.水電解質酸堿平衡紊亂5.微量元素、維生素代謝紊亂外科病人的營養需求6大類:糖、蛋白質、脂肪、維生素、水、無機鹽其中：主要供能物質：糖、脂肪蛋白質：提供氮源，保證體內蛋白質和其他生物活性物質的合成。蛋白質：成人每日不低于12g外科病人增加“好東西，要珍惜”注意點：1.必須充分提供熱量才能保證蛋白質的合成2.嚴重感染，損傷等應激：需減少熱量，增加蛋白質3.腎衰竭、氮質血癥：控制蛋白質量熱量主要是糖（碳水化合物）：不低于2000KJ主要供能，＞55%，100-150g/d

熱量充足，可以降低蛋白質和脂肪的分解體內利用能力有限，應激狀態下下降脂肪正常人：50g應激/疾病：40%，成為主要的供能物質脂肪乳劑：1-2g/kg.d其他營養成分：3.維生素：外科病人比正常人要高（尤其是維生素C、B、A、D同樣也需要）4.無機鹽5.液體：營養支持的途徑掌握這些定義：1.腸內營養（EN）：用口服或經胃腸道途徑管飼供給病人營養素的方法。要素飲食的概念（下一頁）2.全腸內營養（TEN）:病人所需的各種營養素完全由胃腸道途徑供給。3.腸外營養（PN）:是指經靜脈輸入等胃腸外途經供給病人營養素的方法。4.全腸外營養（TPN）：病人所需的各種營養素完全由胃腸外途徑供給。要素飲食的概念腸內營養支持，根據人體需要，用多種分子物質配成的預消化營養制劑，不需要消化或稍經消化就可吸收利用。營養支持的途徑分兩類：腸內營養（EN）：口服/胃腸道途徑管飼腸外營養（PN）：靜脈點滴等具體營養支持方法全腸內營養（TEN）全腸外營養（TPN）EN+PN第二節營養代謝支持病人的護理護理評估1.健康史：進食不足/進食不能病史高代謝疾病病史慢性消耗性疾病病史2.身體狀況：準確評價病人的營養狀態A.身高與體重:低于15%提示營養不良B.肱三頭肌皮褶厚度：間接反映脂肪儲存C.上臂肌肉周徑：判斷機體肌肉體積的變化D.其他：營養不良性貧血、水腫3.心理-社會狀況：認知、接受4.輔助檢查：血漿蛋白質測定：不同程度下降免疫功能測定氮平衡測定：負氮平衡營養支持的適應證1.無法正常進食者消化道瘺、嚴重胃腸道反應等2.病情不允許進食者長期腹瀉、潰瘍性結腸炎等3.處于高代謝狀態大面積燒傷、嚴重感染4.明確的營養不良者5.具有營養不良風險或可能發生手術并發癥的高危病人

營養支持的禁忌證嚴重腹瀉，消化道活動性出血，腸梗阻禁用腸內營養嚴重酸堿平衡失調、凝血功能異常者禁用腸外營養經口途徑插管途徑（鼻胃管、鼻腸管、胃造口插管、空腸造口插管、經腸瘺口插管）腸內營養的實施腸外營養的實施葡萄糖、脂肪乳劑、復方氨基酸同時補充電解質、維生素、微量元素TNA（臨床有時簡稱“3升袋”）也可單瓶輸注營養支持主要并發癥1.腸內營養：誤吸，吸入性肺炎，腹脹腹瀉。2.腸外