APCO血流動力學監測APCO血流動力學監測愛德華是血流動力學監測領域的領導者市場份額在全球占有率為76%Mr.Edwards一個60歲的退休老人，擁有63項個人專利。于1958年設立了世界上第一個心臟中心。APCO血流動力學監測當Edwards遇到年輕的外科醫生Dr.AlbertStarr，他們合作研發出世界上第一個人工機械的球籠二尖瓣，并用Starr-Edwards命名。1960年9月21日，52歲的農場主PhilipAmundson成為世界上第一個使用人工機械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最終由于其他原因病逝。1961年Edwards又推出世界上第一個主動脈瓣膜。APCO血流動力學監測1970年Swan-Ganz導管在愛德華實驗室誕生Dr.JeremySwanandDr.WilliamGanzAPCO血流動力學監測愛德華實驗室曾被美國醫療用品公司收購;

1985年被美國百特醫療用品有限公司收購,成為百特公司的心血管產品部;

2000年4月1日脫離美國百特醫療用品有限公司,成為一家在美國NASDAQ獨立上市的公司,定名為

愛德華生命科學世界貿易公司(EW)APCO血流動力學監測

提供齊全的治療終末期心血管疾病的產品和服務:心臟外科手術類產品麻醉及重癥監護類產品血管類產品圍手術期液體管理APCO血流動力學監測標簽參數正常范圍/單位CO

心排量4.8－8L/minScvO2**

中心靜脈血氧飽和度60－80%SvO2**混合靜脈血氧飽和度60－80%CI心指數2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指數33-47ml/beat/m2SVV每搏量變異度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指數1970－2390dn-s/cm5APCO血流動力學監測測定心輸出量是否與組織氧需求相一致，

如果不是...

決定需要糾正哪些血流動力學指標來重新建立氧供需平衡以達到最佳心功能和混合靜脈血氧飽和度儲備APCO血流動力學監測“發生失血時，SVR相應增加，即使CO已經顯著下降，MAP仍可維持正常，直到失血量達到總血容量的

18%。”

-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93“在某些情況下，單純依靠血壓監測可能導致死亡率上升。”

-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93血壓反映心輸出量(CO)&外周血管阻力(SVR)之間的關系“50%以上從休克中復蘇回來的患者，即使生命體征正常，仍然存在低灌注現象(乳酸升高,ScvO2低)”

-Rivers,CentralVenousOximetryinthecriticallyillpatientsT0T1T2T0T1T2T0T1T2T0T1T2Hamilton-Davisetal.IntCareMed1997;23:276-81T0–基礎值 T1–出血后 T2–輸血前Osmanetal.CritCareMed2007△CI≥15%△CI＜15%CVP不能準確預測前負荷狀況Osmanetal.CritCareMed2007△CI≥15%△CI＜15%肺動脈楔壓不能準確預測前負荷狀況BellamyM.BJA2006;97:755-7APCO血流動力學監測APCO血流動力學監測心排量CO每搏量SV每博量變異度SVV或脈搏壓變異度PPV中心靜脈血氧飽和度ScvO2APCO血流動力學監測StrokeVolumeVariation每搏量變異度在機械通氣情況下，由于呼吸機的作用引起肺血管內血容量發生規律性的波動，導致左心室SV發生相應的波動SV波動的差值百分比越大（SVV大），說明血容量不足，通過補液能夠明顯提高COSV波動的差值百分比越小（SVV小），說明血容量充足，通過補液不能明顯提高CO，需要用強心藥物或其它方法來改善COSVmax-SVminSVV=每搏量變異度SVV-精確指導容量管理SVmean

正常值＜13％機械通氣吸氣相SVV的產生機制肺靜脈毛細血管被擠壓，使得肺血管阻力PVR立刻上升肺靜脈毛細血管內大量血液被擠壓入左心室左心室血量增多，導致此時SV立刻上升胸腔內壓肺靜脈系統血量供給下降肺靜脈系統血量空虛左心室血量補給減少，延遲性SV

肺靜脈系統血量輸出上升肺靜脈毛細血管被擠壓，使得肺血管阻力PVR立刻上升胸腔內壓左心前負荷每搏量?SV?SV?P=每次機械通氣引起前負荷的變化?P?P

呼吸導致每搏量的變化可判斷當前所處FS曲線的具體位點SVV的產生機制SVV＞13％SVV＜13％SVV45%SVV23%SVV05%SVV12%M.Cannesson,etal.EuropeanJournalofAnaesthesiology2007

SVV、△PP、CVP、PCWP的關系SVV和△PP能正確反應前負荷變化CVP和PCWP的變化與輸液無明顯關系APCO血流動力學監測M.Biais.etal.BritishJournalofAnaesthesia101(6):761–8(2008)SVV＞10％時預測容量的靈敏度和特異性都為94％CVP和PAWP的預測容量的能力有限在合并有心臟疾病的腹部手術病人中應用來優化液體管理，能減少住院天數并且有較低的NT-proBNP離子濃度水平平均住院天數從20.6±8.1天減少至14.8±4.7天左心前負荷每搏量心功能正常心功能衰竭心功能亢奮心功能對SVV的影響左心前負荷每搏量心功能正常PEEP對SVV的影響PEEP＝0PEEP＝10潮氣量對SVV的影響左心前負荷每搏量?P大的?SV?P=每次機械通氣引起前負荷的變化小的?SV低潮氣量自主呼吸不能因為SVV高，就對病人進行簡單的液體治療糾正SVV不是目標，SVV僅僅是一個工具APCO血流動力學監測Kern&Shoemaker.CritCareMed30:1686-92,2002

早期優化改善治療效果,

但僅限于高危人群高風險外科手術病人APCO血流動力學監測對外科手術的危險性進行評估中高考慮CO、SV、ScvO2

監測低常規監測

年齡ASA

合并癥

手術范圍

創傷手術

急診手術

失血

大量的體液轉移SVV液體管理流程APCO血流動力學監測潮氣量≥8ml/kg無自主呼吸的機械通氣模式（CMV）心律整齊胸膜內壓力變化減小左心前負荷每搏量?P大的?SV?P=每次機械通氣引起前負荷的變化小的?SV低潮氣量自主呼吸臨床使用SVV指南是否病員需要調整SV或CO（通過臨床檢查、SV、CO或ScvO2監測，乳酸水平和腎功能情況等）動脈壓力波形是否準確？（進行沖洗試驗）病員是否存在自主呼吸干擾？（臨床檢查、氣道壓力曲線）潮氣量是否>8mL/kg是否心律規則？SVV結果是是否是是<13%不輸液（強心、擴血管）>13%輸液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology2005?低潮氣量自主呼吸心律失常SVV無法應用APCO血流動力學監測快速液體負荷RFL被動抬腿PLRCO或SV增加10％以上給予液體治療被動抬腿PassiveLegRaising-PLR實時心排量監測被動抬腿PassiveLegRaising-PLRCO或SV增加小于10％不予液體治療實時心排量監測APCO血流動力學監測Monnetetla.CritCareMed200610%△ABF≥15%△ABF＜15%△ABF≥15%△ABF＜15%PLR引起的△ABF≥10％說明血容量不足，△ABF＜10％說明血容量充足APCO血流動力學監測Maizeletla.IntensiveCareMed2007△CO≥12%△CO＜12%△CO≥12%△CO＜12%PLR引起的△CO或△SV≥12％說明血容量不足，△CO或△SV＜12％說明血容量充足左心前負荷每搏量?P?P?SV＜10％?SV＞10％PLR和RFL產生機制?P=每次被動抬腿增加的回心血量APCO血流動力學監測操作簡單利用自身體液進行可逆的RFL避免了不必要的并且可能對機體有害的RFL的應用（如肺水腫）臨床使用PLR指南是否病員需要調整SV或CO（通過臨床檢查、SV、CO或ScvO2監測，乳酸水平和腎功能情況等）是否動脈壓力波形非常準確？（進行沖洗試驗）病員是否存在自主呼吸干擾？或潮氣量<8mL/kg或存在心律失常？PLR結果是是是△SV<10%不輸液（強心、擴血管）△SV>10%輸液(或降低PEEP)APCO血流動力學監測ScvO2什么是ScvO2?

ScvO2是上腔靜脈血氧飽和度

ScvO2代表在組織水平上氧供和氧耗平衡的結果;ScvO2＝氧供－氧耗ScvO2正常值：60-80%與SvO2有很好的相關性APCO血流動力學監測嚴重感染和感染性休克外傷和失血性休克高危外科病人急性充血性心力衰竭失代償心臟停搏心臟停搏復蘇后CindyGoodrich.CritCareNursClinNAm18(2006)203-209APCO血流動力學監測1998年Dr.Rivers提出了早期目標引導性治療(EGDT)方案:

EGDT在治療嚴重膿毒血癥及敗血癥休克中的應用愛德華在Irvine為Dr.Rivers發明了中心靜脈血氧飽和度監測導管。Rivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377APCO血流動力學監測全身炎癥反應綜合征（SIRS）2個表現+全身組織缺氧表現

體溫<36℃或≥38℃收縮壓≤90mmHg心率>90次/分或呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg乳酸≥4mmol/LWBC>12,000/mm3或<4000/mm3或幼稚桿狀核細胞>10%給氧±氣管內插管和機械通氣中心靜脈氧定量導管和連續動脈壓監測鎮靜、肌松（如有插管）達標住院晶體膠體血管活性藥物輸血至紅細胞壓積大于30%正性肌力藥物入院6小時內完成操作APCO血流動力學監測2001年Dr.Rivers在NEJM發表了試驗結果死亡率降低34%費用節約$12,000住院天數減少3.8天APCO血流動力學監測Scalea等對以中心靜脈氧飽和度（CVO2）為工具，來判斷送到ED的外傷病人是否存在失血進行了研究。有39%的病人CVO2不足65%，這些病人的失血量比估計的要大得多（800ml以上），傷情也比事先估計的要重，都需要輸血。ScaleaTMetal.JTrauma1990APCO血流動力學監測中心靜脈氧飽和度是明確外傷病人失血的一項更可靠的指標，能幫助早期確認需要輸血的病人。ScaleaTMetal.JTrauma1990APCO血流動力學監測Pearse分析了118例患者的數據,發現術后ScvO2在64.4％以下的病人發生并發癥的風險更大，未發并發癥的患者術后8小時內ScvO2的平均值是75%PupertPearseetla,CriticalCare2005大手術后ScvO2降低是很常見的，與術后并發癥的增加相關。APCO血流動力學監測急性充血性心力衰竭失代償連續ScvO2監測指導進行的治療干預能顯著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身組織缺氧狀況得以解決。心臟停搏所有ScvO2超過72%的病人都恢復了自主循環，而ScvO2值低于30%的病人都未能恢復了自主循環

心臟停搏復蘇后復蘇后ScvO2值高于60%--70%表明血液動力學穩定，但ScvO2值下降，低于40%--50%時，病人有再次停搏的危險AndersDSetal.AmJCardiol1998RiversEPetal.CurrOpinCritCare2001RiversEPetal.AnnEmergMed1992APCO血流動力學監測Michael研究了52例小兒心臟手術后的病人，ScvO2小于40％或乳酸值高于8mmol/L都提示存在高風險。當ScvO2/乳酸值＜5時，重要不良事件的積極預測價值為93.8%(敏感度78.9，精確度90.5%)Michaeletal,PediatrCritCareMed2008；9把ScvO2和乳酸值結合一起分析比單個參數分析有更高的敏感度和精確度，更能準確的預測臨床變化APCO血流動力學監測

氧供氧耗COHb氧合狀況代謝需求HRSV出血、貧血、血液稀釋氧供需平衡SaO2、FiO2、呼吸機發燒、焦慮、疼痛、顫抖、肌肉運動優化HR前負荷后負荷心肌收縮力出血容量變化血管阻力心臟疾病麻醉影響讓我們正確使用肺動脈導管當我們需要肺動脈導管的時候，讓我們來正確使用它。----PinskyPinsky&Vincent.CriticalCareMedicine33:1119-22,2005

index鎮痛鎮靜氧療，提高PEEP輸血多巴酚丁胺輸液

MAP復蘇至65mmHg以上ScvO2SVV>12%<12%index13%13%氧療，提高PEEP輸血多巴酚丁胺輸液鎮痛鎮靜

MAP復蘇至65mmHg以上ScvO2SVVPLR*PassiveLegRaising>12%<12%*WhenSVVcannotbeused10%index氧療，提高PEEP輸血多巴酚丁胺輸液鎮痛鎮靜

MAP復蘇至65mmHg以上10%被動抬腿當SVV不能被應用的時候△低ScvO2Hb?SaO2?CO是否合適

?SVV?CO對PLR或RFL有響應?低血壓、少尿、ALI/ARDS、容量過多ALI/ARDSSEPSIS縮血管強心利尿肺水腫？APCO血流動力學監測術中監測

-早期發現生理變化

*心肺功能的改變,血容量減少

急診科

-傷員分類和風險估計-早期復蘇

重癥監護病房

-快速適當的復蘇和病情穩定APCO血流動力學監測連續心排量,來自動脈監測FloTrac傳感器和Vigileo監護儀APCO血流動力學監測Vigileo儀器PreSEP

導管(中心靜脈)ScVO2心排量FloTrac

傳感器(外周動脈)APCO血流動力學監測壓力延長管FloTrac傳感器床旁監護儀

病人Vigileo監護儀血動數據動脈壓設置參數及調零開始監測1分鐘內可獲得血動數據APCO血流動力學監測微創直接與已有的外周動脈導管連接減少監測過程并發癥的發生更加快速地設置并應用提供更多的方法手段，對危重病人進行監測

無需人工校正,使用方便

用戶輸入病人年齡，性別，身高和體重來開始CCO監測自動計算主要的血流動力學參數對于病人血管的生理學改變進行連續的校準APCO血流動力學監測基礎監測ECGNIBPSpO2EndTidalCO2A-lineCVCA-line+CVCA-line+PACSvO2CCOEDVRVEFSVRIPVRI簡單的醫療狀況最復雜的醫療狀況ScvO2APCOAPCO血流動力學監測APCO血流動力學監測“兩種壓力[收縮壓和舒張壓]的差額稱作為脈搏壓PP。” -GuytonAC,Textbookofmedicalphysiology,WBSaunders,1991;221-233.“主動脈脈搏壓PP和每搏量SV是成比例的，

并且和主動脈的順應性負相關。”

-Boulain(CHEST2002;121:1245-1252)

“

通常，每搏量的輸出量越大，每一次心跳供應給動脈系統的血液數量就越多，因此，

在收縮期和舒張期壓力的上升和下降就越大，因而就導致了更大的脈搏壓PP。”

-GuytonAC,Textbookofmedicalphysiology,WBSaunders,1991;221-233.APCO血流動力學監測通過波形的上升來識別心跳從心跳的時間周期計算出心率自動校準血管的差異性

(順應性和阻力)從人口統計學資料中評估不同病人的差異性通過血壓數據和波形分析評估動態的改變

脈搏壓(PP)和每搏量(SV)成比例應用統計分析計算Sd(AP)來推算PP特性在每一次心跳的基礎上進行計算CO=HR

*SVSV=Sd(AP)*χ

→CO

=HR*Sd(AP)*χ

APCO血流動力學監測動脈壓以100Hz頻率取樣(比如20secx100Hz=2000個數值)取2000個數值的標準差(SD)來獲得脈搏壓相應狀態SD(動脈壓)μ

脈搏壓μ每搏量每搏量的改變將導致脈搏壓數據的相應改變SV的評估每20秒鐘更新一次20sec.P,[mmHg]Cv,(P)[cm2.mmHg]P0P1P1CvmaxCvmax/2A,[cm2]P,[mmHg]P0P0+P1P1AmaxAmax/2FemaleMaleAmaxP0P14.1272-0.89*Age57-0.44*Age5.6276-0.89*Age57-0.44*AgeAPCO血流動力學監測血管順應性LangewoutersGJ,etal,Thestaticelasticpropertiesof45humanthoracicand20abdominalaortasinvitroandtheparametersofanewmodel.JBiomechanics.1984;17:425-435APCO血流動力學監測運算法則尋找影響血管特性的動脈壓的特征性變化(i.e.,σap,

MAP,Skewness,Kurtosis)這些改變包括在SV的計算中斜率:反映血管順應性MAP反映外周阻力峰態區分血壓采樣點Arterialpulsepressurewaveformmoments均值

變異度斜率

(ameasureforlackofsymmetry)峰態

(ameasureofhowpeakedorflatasampledistributionisfromnormaldistributionAPCO血流動力學監測APCO血流動力學監測APCO血流動力學監測WilliamT.McGee,MD,MHA,etal.(L/min)APCOvICOCCOvICO偏差0.190.66精確度(+/-)1.281.05可信限(+)2.752.76可信限

(-)-2.36-1.43APCO血流動力學監測WilliamT.McGee,MD,MHA,etal.結論APCO，一種微創的技術，只需一根簡單的動脈導管，無需校準APCO和

ICO及

CCO的相關性良好，顯示可比較的偏差和精確度APCO在內外科危重病人的實際操作中表現良好準確而簡單的微創測定心排量技術的發展將對擴大目前無法進行的血流動力學監測作出貢獻

應用動脈脈搏波形測定心排量：一種新的運算法則和連續及間斷熱稀釋技術間的比較GerardR.ManeckeJr.,M.D.,MathewPeterson,M.D.,WilliamR.Auger,M.D.UCSDMedicalCenter,SanDiego,CA介紹應用動脈脈搏來評估心排量已經取得了多種成功，通常是需要用另外的方法進行校準(1)。

我們測試了一種基于動脈脈搏的新運算法則，該方法無需上述的校準。我們將該技術和使用肺動脈導管的標準熱稀釋技術進行比較。方法11例（7例男性，4例女性）進行心胸手術的病人在手術后立即監測心排量(CO)。

應用一種基于動脈壓的運算法則計算實時的動脈壓心排量(APCO)，同時應用肺動脈導管(777HF8CCO導管,愛德華生命科學,Irvine,California)來測定連續熱稀釋心排量(CCO)和間斷熱稀釋心排量(ICO)。

一種以手提電腦為基礎的資料系統提供連續的計算，并存儲APCO，同時也存儲從肺動脈導管獲得的心排量測定。每