鎖骨下靜脈穿刺術(shù)1鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師理論、技能要求

一要求掌握重癥患者的基本理論：

1休克

2心功能不全、嚴(yán)重心律失常、

3.呼吸功能衰竭、

4.急性腎功能不全、

5.嚴(yán)重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、

6.急性凝血功能障礙、

7.嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、

2鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師理論、技能要求8.腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持、9.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、10.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、11.嚴(yán)重感染、12.多器官功能障礙綜合癥、13.免疫功能紊亂。14.要掌握復(fù)蘇和疾病危重程度的評(píng)估方法3鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師理論、技能要求

二

除掌握臨床科室常用診療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：1.心肺復(fù)蘇術(shù)、2.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)、3.人工氣道建立與管理、4.機(jī)械通氣技術(shù)、5.深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)、6.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)、7.持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡等技術(shù)。4鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版深靜脈穿刺術(shù)

是最基本的技能之一！

5鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版鎖骨下靜脈穿刺1.適應(yīng)癥2.鎖骨下靜脈的解剖3.操作過程4.并發(fā)癥及處理6鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版應(yīng)用適應(yīng)癥

１、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等危重者，需接受大量快速輸血、補(bǔ)液。7鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版

2、測(cè)定CVP隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入量和速度。３、某些藥物的應(yīng)用，如20%Mannital，高滲糖8鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版4、安裝心臟

臨時(shí)起搏器5、靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法

外周輸液困難者6、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查應(yīng)用9鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等危重者，需接受大量快速輸血、補(bǔ)液。2、測(cè)定CVP隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入量和速度。3、某些藥物的應(yīng)用，如20%Mannital，高滲糖4、安裝心臟臨時(shí)起搏器5、靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法外周輸液困難者6、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查應(yīng)用10鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度大約3～4cm△前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈△鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.5～1.0cm。11鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版12鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版13鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版14鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版鎖骨下中點(diǎn)內(nèi)中1/3交界處外中1/3交界處15鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版中心靜脈導(dǎo)管穿刺包（單腔？雙腔？）肝素鹽水５％利多卡因、無菌肝素鹽水、碘伏、靜脈輸液裝置。準(zhǔn)備工作——器械16鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版準(zhǔn)備工作--病人準(zhǔn)備心理輔導(dǎo)：向病人及家屬解釋操作過程和原因，取得病人的配合。體位：操作有解釋。17鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版1）病人取仰臥位。肩下墊一小枕，使鎖骨突出。準(zhǔn)備工作——體位穿刺側(cè)不聳肩、不外展、使上臂膨出部變平，以利穿刺。也可將床尾抬高，以利穿刺時(shí)血液回流，避免空氣進(jìn)入靜脈發(fā)生氣栓。18鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版2）選好穿刺點(diǎn)以穿剌點(diǎn)為中心，用碘伏嚴(yán)格消毒，皮膚消毒范圍大于孔巾口。

３）檢查導(dǎo)絲推進(jìn)器及導(dǎo)絲，用肝素生理鹽水沖洗深靜脈導(dǎo)管，接穿刺針注射器抽吸2ml肝素鹽水準(zhǔn)備穿刺準(zhǔn)備工作19鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版

鎖骨中點(diǎn)下1cm操作方法——定位中外1/3交界處下2cm20鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版操作方法——進(jìn)針角度

與胸骨縱軸約成４５度角,與胸壁平面約成15度角~３０度角（盡可能平衡于胸壁）。

21鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版肺尖部體表投影22鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版操作方法——穿刺方向［操作方法］1cm鎖骨中點(diǎn)下［操作方法］鎖骨中點(diǎn)下1cm［操作方法］鎖骨中外1/3交界處下2cm方向：胸鎖關(guān)節(jié)上緣23鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版操作方法——穿刺方向［操作方法］1cm鎖骨中點(diǎn)下［操作方法］鎖骨中點(diǎn)下1cm肥胖、頸短者穿刺點(diǎn)同上，但方向應(yīng)指向喉結(jié)24鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版操作方法——進(jìn)針深度進(jìn)針３～４ｃｍ后有穿透感25鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版進(jìn)針后抽到靜脈血，確保血液回抽順利，放置導(dǎo)絲（導(dǎo)絲進(jìn)入血管應(yīng)該沒有阻力）26鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版ABCA、C為置導(dǎo)絲困難的原因27鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版

放置導(dǎo)絲約20cm后，退出穿刺針，用擴(kuò)皮針擴(kuò)皮；

28鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版操作方法——置管的深度置管１０～１５ｃｍ左右，即達(dá)上腔靜脈29鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版縫合固定，外敷以3M膠布。做完穿刺后，最好能做X線檢查，以確保安全。30鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版鎖骨上進(jìn)針法

病人肩部墊高、頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并挺露鎖骨上窩，在胸鎖乳肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上１ｃｍ處進(jìn)針，針干與鎖成４５度角、向胸鎖關(guān)節(jié)方向進(jìn)針1.5~2.0ｃｍ即可進(jìn)入靜脈。31鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版鎖骨上進(jìn)針法局解32鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版B超定位穿刺法33鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版并發(fā)癥及處理1、局部血腫穿剌過程誤穿中鎖骨下動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、或相應(yīng)的靜脈損傷或撕裂可引起血腫。處理：壓迫止血34鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版并發(fā)癥及處理2、氣胸：處理：急查胸片、保守觀察，自行吸收，閉式引流35鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版并發(fā)癥及處理導(dǎo)管誤入胸腔原因：穿刺時(shí)穿透胸膜腔36鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版5、血胸、縱隔血腫、心包填塞。

6、空氣栓塞、多發(fā)生于取下穿剌針置管時(shí)，故卸針時(shí)應(yīng)將拇指堵住管口。

7、其它、導(dǎo)管折斷、局部或全身感染，各種心律失常，損傷胸導(dǎo)管致乳糜胸，臂叢神經(jīng)損。并發(fā)癥及處理37鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈38鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版注意事項(xiàng)及術(shù)后護(hù)理

１、準(zhǔn)確掌握適應(yīng)癥、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

２、盡量選擇右側(cè)穿刺。

３、更換接頭、注射器、插管均應(yīng)在病人呼氣后屏氣狀態(tài)下進(jìn)行，以免吸入空氣；接頭要緊密以免漏氣。39鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版４、鎖骨下靜脈壓較低（約0~0.588kPa）、吸氣時(shí)可

為負(fù)壓。因此在輸液過程中絕不能使輸液瓶滴空，

應(yīng)使一段輸液管低于心臟水平。

5、鎖骨下穿剌后要注意觀察患者的呼吸以及胸廓運(yùn)動(dòng)

情況，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，預(yù)防并發(fā)癥。

6、硅膠管留置的管理，每天輸液完畢，應(yīng)用1%肝素

稀釋液5ml沖注硅膠管避免因血塊阻塞（肝素液配

制：0.8ml+NS100ml）。

7、每天換藥。注意事項(xiàng)及術(shù)后護(hù)理40鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版必須注意的幾個(gè)問題1.

鎖穿管滑脫到血管外組織腫脹、壞死胸腔積液

導(dǎo)管外露長(zhǎng)度？固定否？2.導(dǎo)管堵塞……？3.穿刺點(diǎn)感染？4.全身感染、敗血癥41鎖骨下靜脈穿術(shù)全新版