病情觀察和危重患者的搶救新疆醫科大學附屬腫瘤醫院ICU室朱靜前言危重患者

病情嚴重，隨時可能發生生命危險的患者，如呼吸困難、嗆咳窒息、大出血、突發昏迷、心跳驟停、劇痛者

生命體征的改變、瞳孔和意識的改變、精神狀態的紊亂、排泄物的異常等都能提示危重患者狀況危重患者的搶救技術是搶救成功的關鍵，它直接影響到患者的生命和生命質量護理人員必須熟悉掌握常用的搶救技術，保證搶救工作及時、準確、有效進行第一節病情觀察

一、病情觀察的方法通過視、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者資料的過程通過視覺，觀察患者的體征通過聽覺聽取患者主訴，辯別患者心率、呼吸、咳嗽等異常變化通過觸覺，測知患者身體某部的結構功能是否正常通過嗅覺，辯別患者呼吸氣味、排泄物的特殊氣味及周圍環境氣味等通過醫療儀器設備等輔助工具的應用，獲取患者臨床監測指標二、病情觀察的內容一般情況觀察發育通常以年齡、智力、身高、體重及第二性征之間的關系來判斷發育是否正常飲食與營養營養狀況可根據皮膚、毛發、皮下脂肪、肌肉的發育情況綜合判斷

表情與面容

疾病可使人表情與面容出現痛苦、憂慮、疲憊等變化疾病發展到一定程度，可出現特征性的面容與表情急性病容表現為面容潮紅、鼻翼扇動、口唇皰疹、表情痛苦，見于大葉性肺炎、瘧疾等急性熱病慢性病容表現為面容憔悴、面色灰暗或蒼白、目光暗淡，見于惡性腫瘤、結核等慢性消耗性疾病病危面容表現為面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰、表情淡漠、雙目無神、眼眶凹陷、鼻骨嵴聳，見于大出血、嚴重休克、脫水、急性腹膜炎等患者

體位與姿勢

指患者身體在臥位時所處的狀態，可分為自主體位、被動體位、強迫體位三種姿勢指舉止的狀態睡眠注意睡眠的深度、時間、有無失眠等皮膚與粘膜

皮膚、粘膜的顏色、溫度、濕度、彈性、出血、水腫等情況常是全身性疾病的一種表現貧血－－皮膚蒼白熱性?。つw發紅膽道梗阻、溶血性疾病－－鞏膜、軟腭粘膜、皮膚黃染缺氧－－口唇、耳廓、面頰、指端皮膚紫紺肝病、腎上腺皮質功能減退－－皮膚色素沉著休克－－皮膚濕冷長期消耗性疾病、嚴重脫水－－皮膚彈性減弱出血性疾病、重癥感染－－皮膚粘膜可出現瘀點、紫癜、瘀斑、血腫腎性水腫－－多于晨起眼瞼、顏面水腫心性水腫－－則表現為下肢水腫

嘔吐物

嘔吐是指胃內容物經口吐出體外的一種復雜反射動作嘔吐可將胃內有害物質吐出，因而有一定保護性作用，但劇烈而頻繁的嘔吐可引起失水、電解質紊亂、酸堿平衡失調、營養障礙等情況

應注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味

方式：顱內壓增高患者嘔吐呈噴射狀性狀：一般嘔吐物為消化液和食物顏色：急性大出血嘔吐物呈鮮紅色陳舊性出血呈咖啡色膽汁反流呈黃綠色滯留在胃內時間較長呈暗灰色量：成人胃容量約為300ml如嘔吐量超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或其它異常情況味：普通嘔吐物呈酸味胃內出血可呈堿味食物在胃內停留時間較長呈腐臭味含有大量膽汁呈苦味腸梗阻時呈糞臭味排泄物

包括糞、尿、汗液、痰液等

生命體征

意識

意識是大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現，即對環境的知覺狀態凡影響大腦功能活動的疾病均會引起不同程度的意識改變，這種狀態稱為意識障礙意識障礙的程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷

嗜睡

最輕程度的意識障礙患者持續地處于睡眠狀態，但可被輕度刺激或言語喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后又可入睡意識模糊

意識障礙程度較嗜睡深，表現為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂昏睡

接近于人事不省的意識狀態，患者處于熟睡狀態，不易喚醒雖在壓迫眶上神經，搖動身體等強烈刺激下可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，且很快又再入睡昏迷

最嚴重的一種意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：淺昏迷深昏迷淺昏迷：

意識大部喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應

角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運動等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便潴留或失禁深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激甚至是強刺激均無反應全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現。呼吸不規則，血壓可有下降，大小便失禁或潴留機體僅能維持呼吸與循環的最基本功能瞳孔

應注意觀察兩側瞳孔的形狀、大小、邊緣、對稱性及對光反射等是否存在正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，邊緣整齊，在自然光線下，直徑為2~6mm，平均為3~4mm病理情況下，直徑小于2mm為瞳孔縮小，小于1mm為針尖樣瞳孔。見于虹膜炎癥或有機磷農藥、嗎啡等中毒直徑大于5mm為瞳孔散大，見于阿托品藥物反應，顱內壓增高及瀕死狀態表現兩側瞳孔不等大，見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等兩側瞳孔不等大、對光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變心理狀態

心理狀態的觀察包括患者的語言與非語言行為、思維過程、認知能力、情緒狀態、感知情況、對疾病的認識、價值觀和信念等自理能力

觀察患者的活動能力及活動耐力，有無醫療、疾病的限制，是否借助輪椅或義肢等輔助器具，將進食、個人衛生、行走、入廁、上下床等日常生活活動的自理程度分為完全依賴、協助、自理三個等級其它

如常見癥狀（疼痛、咳嗽、咯血等）的觀察，特殊檢查、治療反應的觀察等

第二節危重患者的搶救

搶救工作的管理搶救設備搶救室由專職人員負責搶救床最好選用能升降的活動床，必要時另備木板一塊，作胸外心臟按壓時使用搶救車

需配備下列物品急救藥品常用急救藥品各種無菌急救包：靜脈切開包、氣管插管包、氣管切開包、開胸包、導尿包、穿刺包等一般用物治療盤、血壓計、聽診器、開口器、壓舌板、舌鉗、手電筒、止血帶、輸液器、輸血器、各種注射器及針頭、各種型號及用途的橡膠管或硅膠管、繃帶、夾板、寬膠布、無菌敷料、無菌治療巾、無菌手套、玻璃接管、火柴、酒精燈、多頭電源插座、皮膚消毒用物等急救器械

氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統、電動吸引器或中心負壓吸引裝置、心電監護儀、電除顫器、心臟起搏器、簡易呼吸器、呼吸機、電動洗胃機等常用搶救技術心肺復蘇指對心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼吸或胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運送到全身各部，盡快恢復自主呼吸和循環功能其主要目標是對心、腦及全身重要器官供氧，延長機體耐受臨床死亡的時間包括開放氣道、人工呼吸、胸外心臟按壓三個步驟

目的立即實施心、肺復蘇術保證重要臟器血氧供應，盡快恢復心跳、呼吸評估患者心跳、呼吸驟停的判決突然意識喪失大動脈搏動消失如果意識突然喪失伴大動脈搏動消失即可作出心臟驟停的診斷，應立即進行心肺復蘇呼吸停止瞳孔散大瞳孔直徑大于5mm者稱瞳孔散大。但必須注意循環完全停止后超過1分鐘才會出現瞳孔散大，且有些患者可始終無瞳孔散大現象，同時藥物對瞳孔也有一定影響皮膚蒼白或紫紺紫紺也稱發紺，表現為皮膚粘膜呈青紫色，一般以唇和指甲最明顯。心尖搏動及心音消失、心電圖檢查傷口不出血患者心跳、呼吸驟停的原因心源性心臟驟停非心源性心臟驟停計劃目標/評價標準患者心跳、呼吸恢復大動脈可捫及搏動，收縮壓在60mmHg以上面色、口唇、甲床等色澤轉為紅潤散大的瞳孔出現縮小意識逐漸恢復、昏迷變淺，可出現反射或掙扎有尿心電圖波形有改變用物準備治療盤內放血壓計、聽診器必要時備心臟按壓板、踏腳凳

實施氧氣吸入法吸痰法洗胃法

將胃管插入患者胃內，反復注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法。目的解毒：清除胃內毒物或刺激物，減少毒物吸收，還可利用不同灌注液進行中和解毒，用于急性食物或藥物中毒。服毒后6小時內洗胃最有效減輕胃粘膜水腫：洗出胃內潴留食物，減輕潴留物對胃粘膜的刺激，從而減輕胃粘膜水腫和炎癥，如為幽門梗阻患者洗胃，減輕患者痛苦手術或某些檢查前的準備：如胃部食管下段、十二指腸術前準備評估患者中毒情況：如中毒時間、途徑、服毒量、毒物性質適應證：非腐蝕性毒物中毒，如有機磷、安眠藥、重金屬類及生物堿等中毒禁忌證：強腐蝕性毒物（強酸、強堿）中毒、肝硬化伴食道靜脈曲張、近期有上消化道出血及穿孔、胃癌等患者生命體征、意識、瞳孔的變化，鼻腔粘膜狀況及活動能力患者對洗胃的心理狀態及合程度

計劃目標/評價標準患者理解洗胃目的，愿意接受并主動配合，且達到目的患者心身痛苦減輕，康復信心增強用物準備治療盤：洗胃管、量杯、水溫計、壓舌板、鑷子、棉簽、彎盤、50ml注射器、聽診器、手電筒、膠布、紗布、液狀石蠟，必要時備開口器、檢驗標本容器或試管、毛巾、塑料圍裙或橡膠單洗胃溶液：根據毒物性質選用洗胃溶液。溫度25~38℃，量10000~20000ml水桶2只（1盛洗胃液、1盛污水）漏斗胃管洗胃法另備：漏斗洗胃管電動吸引器洗胃法另備：輸液架、輸液瓶、輸液導管、Y型三通管、調節器、電動吸引器（5000ml以上容量的貯液瓶）自動洗胃機洗胃法另備：自動洗胃機人工呼吸器的使用

是人工通氣的一種自動工具，采用人工或機械裝置產生通氣，用以代替、控制或改變患者的自主呼吸運動，