主要內容護理評估的目的護理評估的內容評估的方法與技巧7/24/20231骨科專科醫療護理評估的方法和護理評估護理診斷護理措施護理評價安全優質護理

---從護理評估開始護理程序7/24/20232骨科專科醫療護理評估的方法和護理評估的目的為分析、判斷和正確作出護理診斷或護理問題提供依據。建立病人健康狀況收集整理的基本資料。為護理科研積累資料。7/24/20233骨科專科醫療護理評估的方法和護理基礎評估方法初步評估一般專科評估 進一步綜合評估7/24/20234骨科專科醫療護理評估的方法和護理評估準備環境準備用物準備：體溫計、血壓計、皮尺、角度尺、手電筒、壓舌板、手套等。關注患者感受及隱私7/24/20235骨科專科醫療護理評估的方法和初步評估首次入院評估病人身份核實職業

教育程度婚姻狀況主訴、診斷

既往史服藥及藥物過敏史

7/24/20236骨科專科醫療護理評估的方法和初步評估首次入院評估個人對疾病的認知及接受能力與家人關系社交支援家居設施

7/24/20237骨科專科醫療護理評估的方法和初步評估首次入院評估基礎生命體征觀察

一般健康狀況(包括心理及情緒)日常生活自理能力活動輔助器具

營養狀況7/24/20238骨科專科醫療護理評估的方法和初步評估排便狀況皮膚狀況管道評估體位評估7/24/20239骨科專科醫療護理評估的方法和綜合評估實驗室檢查結果評估影像學評估心電圖、心臟彩超、血管彩超等術前綜合評估:患者身、心狀態評估,患者潛在風險(并發癥)評估,醫院設備及醫務人員對潛在風險的應對措施的準備等.術后評估康復需求與護理劑量評估心、腦、肺、腎、肝7/24/202310骨科專科醫療護理評估的方法和骨科專科護理基礎評估骨科專科護理評估-----順序

望、觸、動、量先查全身、后查局部先查健側、后查患側

7/24/202311骨科專科醫療護理評估的方法和

骨科專科護理基礎評估骨科專科基礎評估-----方法及內容望診站立、坐位、彎腰、俯臥姿勢對稱性、活動度下肢步態腫脹、皮膚色澤、顏色青紫淤斑、肌肉萎縮、畸形

7/24/202312骨科專科醫療護理評估的方法和骨科護理---基礎評估方法一般骨科評估-----方法及內容骨科專科護理基礎評估骨科專科護理評估-----方法及內容觸診壓痛點皮膚溫度硬塊腫脹關節搖動異常聲響運動阻力

7/24/202313骨科專科醫療護理評估的方法和骨科專科護理基礎評估骨科專科護理評估----方法及內容動診關節名稱功能位肩關節外展450，前屈300，外旋150肘關節屈曲900腕關節背伸20-300髖關節前屈15-200，外展10-200，外旋5-100膝關節屈曲50踝關節007/24/202314骨科專科醫療護理評估的方法和骨科專科護理基礎評估肩關節需要多大的活動度才能滿足日常生活的需求？吃飯：肩關節外展30°，前屈45°。穿衣：肩關節外展上舉達150°左右。如廁：要求肩關節內旋至少能達到骶尾部。梳頭：肩關節上舉110°左右7/24/202315骨科專科醫療護理評估的方法和骨科專科護理基礎評估骨科專科護理基礎評估-----方法及內容動診主動式及被動式關節運動評估疼痛運動限制痙攣性活動關節不穩變形攣縮肌力7/24/202316骨科專科醫療護理評估的方法和骨科專科護理基礎評估骨科專科護理基礎評估-----方法及內容量診肢體長度肢體周徑關節活動度肌力深淺感覺障礙7/24/202317骨科專科醫療護理評估的方法和骨科專科護理基礎評估骨科專科護理基礎評估---方法及內容量診肢體長度測量上肢

肩峰---肱骨外上髁---尺骨莖突---中指指端測量下肢髂前上棘---髕骨中點---脛骨內踝

7/24/202318骨科專科醫療護理評估的方法和骨科專科護理基礎評估骨科專科護理基礎評估-----方法及內容量診肢體周徑7/24/202319骨科專科醫療護理評估的方法和專科評估-肢體外周血循環創傷骨科評估解決3大問題：血運（血管）感覺（神經）活動（肌肉和關節）7/24/202320骨科專科醫療護理評估的方法和課堂練習1患者男、5歲、不慎跌倒致右上肢疼痛、活動受限7小時入院。你作為接診護士，在骨科專科觀察方面，應該評估些什么？7/24/202321骨科專科醫療護理評估的方法和專科評估-脊髓損傷感覺運動評估脊髓休克評估感覺運動平面評估：確定脊髓損傷程度肌力評估二便功能評估康復評估7/24/202322骨科專科醫療護理評估的方法和并發癥觀察評估脂肪栓塞患者的護理評估？骨折或創傷后容易發生哪些早期并發癥？骨折或創傷后容易發生哪些晚期并發癥？當患者出現肺栓塞的臨床表現時，如何評估與處理？低血容量性休克的急救處理有哪些？臨床上如何評估骨筋膜室綜合征的風險？如何預防和處理？如何評估與預防創傷骨科手術切口感染？骨科大手術術后怎樣評估深靜脈血栓形成的風險與預防措施的選擇？如何評估患者足下垂的風險和根據個體選擇合適的措施？7/24/202323骨科專科醫療護理評估的方法和骨科危急并發癥評估及處理并發癥

原因

處理-創傷性休克

多量出血→體液流失緊急持維生命措施去除病因：止血、感染、過敏適當使用藥物：-糾正酸堿平衡；-升壓、增加心肌收縮-成人呼吸窘迫綜合癥休克缺血→肺缺血缺氧輸液過量→灌流損害傷及頭顱→顱內壓↑→肺血管收縮肺器官損害脂肪栓塞維護呼吸系統治療休克，維持循環功能預防血栓形成避免脂肪栓塞：清創；盡早固定骨折，尤其是長骨骨折控制感染：糾正酸堿失衡7/24/202324骨科專科醫療護理評估的方法和

并發癥

原因

處理-急性腎功能衰竭創傷、手術大量失血→

休克→腎血管痙攣→腎

血流減少→腎小管壞死

→內毒素形成→DIC發生(尿少)2.腎功能衰竭：腎小球損

害→失去排尿功能(非尿少)

觀察：尿量、生命體征補充液體控制電解質平衡藥物：利尿劑無效→透析法食物：蛋白質攝入量按腎功能指標調整-多系統器官衰竭嚴重

創傷/燒

傷嚴重感染→體內激素、效應細胞活動異常，內毒素加劇→器官功能損害→多系統器官衰竭預防重于治療一切預防從謹密觀察和關注病人化驗報告開始積極治療休克、預防控制感染和過度的炎癥反應，早期予以代謝支持和器官功能支持7/24/202325骨科專科醫療護理評估的方法和并發癥

原因

處理脂肪栓塞綜合癥突發型：傷后/術后24時內出現2.不完全脂肪栓塞：傷后/術后1-6天出現3.完全脂肪栓塞：12-48小時內出現血管外源性

骨折→骨骼損傷破裂→脂肪細胞釋放出脂肪顆粒→進入靜脈系統→肺脂肪栓塞→呼吸系統衰竭

→多系統器官衰竭嚴密觀察：

-呼吸系統：

氣促、咳嗽、胸痛→肺梗塞癥狀

-神經系統：

煩躁、瞻妄、嗜睡、頭痛、嘔吐、抽搐、痙攣、高熱

-循環系統：

脈博增快

、BP驟降+心絞痛

-泌尿系統

尿少，含脂肪滴

-發熱

>

38?°C(傷后48hr.)

-出血點：24-72hr.出現或7-8天針尖大小、圓形、色紅見下眼瞼結膜、眼底、肩、頸、胸、腹、大腿抗栓塞、感染藥物治療，轉轉重癥監護-腎上腺皮質激素、抗生素、利尿劑等7/24/202326骨科專科醫療護理評估的方法和

并發癥

原因

處理-脊柱休克

見于脊柱創傷或病變者因脊柱移位或骨折→軟組織腫脹/骨組織壓迫脊髓腔→致腦脊液循環受阻搬運患者要嚴格按軸線，先固定頸椎，滾木式減輕水腫–類固醇注意生命體征、肢體感覺活動/損傷平面程度、感知、

血循環狀況心理骨筋膜室綜合征

常見于四肢創傷尤其是雙根骨處肌肉及血管被組織如筋膜及骨包圍形成間室，當受傷后軟組織腫脹，肌肉間室受壓，微循環障礙，致肌肉組織缺血壞死評估：及早發現5P征：pain痛,paralysis麻痹、癱瘓，paraesthesia感覺異常；pallor皮色蒼白；pulseless無脈測量組織間壓力減外壓，如放松石膏、夾板減內壓，肌肉筋膜切開7/24/202327骨科專科醫療護理評估的方法和護理評估的方法與技巧溝通是基礎、專業是關鍵、技術是保證。系統地觀察:整體與個體護理體查:客觀、準確交談:建立在互相信任的關系查閱記錄:手術記錄、用藥記錄、實驗室指標等

7/24/202328骨科專科醫療護理評估的方法和護理評估的方法與技巧技巧的關鍵在于：正確評估、