百草枯中毒前言百草枯（Paraquat,PQ）又名對草快、殺草快、俗名“一掃光”，亞洲市場商品名為“克蕪蹤”（Gramoxone）。百草枯概述百草枯（Paraquat），又名對草快，國內商品名為克蕪蹤，為聯吡啶類除草劑。化學名1,1-二甲基-4,4-聯吡啶陽離子鹽，一般制成二硫化物，或二硫酸甲酯，純品為白色結晶，商品用20%克蕪蹤為藍色溶液。在酸性及中性溶液中穩定，遇堿水解，對金屬有腐蝕性。本品屬速效觸殺型除草劑，噴灑后能很快發揮作用，接觸土壤后迅速失活，因此在土壤中無殘留，不會損害植物根部。百草枯百草枯對人畜均有較強毒性，中毒致死劑量小，病程進展快，且無特殊解毒藥物，臨床上病死率很高，達75-80%，而口服20%原液者達95%。百草枯的致死量為1-3g（相當于20%溶液5-15ml）。毒代動力學-吸收口服僅5%-10%被吸收，其余通過糞便排出，胃腸道吸收非?？?，約在0.5-4小時，血藥濃度達高峰，如胃腸道內存有未消化食物，其可與百草枯迅速結合，使其失去活性，減少其吸收。皮膚吸收的可能性較少，除非皮膚有傷口，或長期接觸高濃度溶液。經鼻吸入可出現呼吸道局部癥狀，如鼻塞、流涕、咽喉疼痛等。因噴灑出的百草枯農藥顆粒較大，故即使吸入后也不易沉積于小氣道內。毒代動力學-分布血漿峰濃度2-4小時左右。分布半衰期5小時左右。一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、腎、肝、肌肉等組織中濃度極高。腎臟是首個達到最高血藥濃度的器官，約在服藥后3小時內達到高峰。在肺臟，百草枯經過多胺系統，以主動運輸方式，沉積在肺泡細胞內，在5-7h之后，肺臟的血藥濃度達到最高。肺臟-最主要的靶器官毒代動力學-排泄腎臟-最主要的排泄器官；腎功能正常，80-90%的百草枯在6小時內可通過尿液排出，幾乎100%在24小時內經腎臟排泄。如果腎功能受損，則百草枯的排泄速度明顯減慢，組織濃度相應增高，其濃度高峰將延遲到15-20小時之后甚至更長。中毒機制百草枯為一種電子受體，由還原型輔酶Ⅱ（NADPH）輔助的單電子還原為自由基，參與細胞內的氧化還原反應，產生大量氧自由基。通過產生自由基，使體內巰基化合物、SOD減少，影響機體的抗氧化作用，誘導脂質過氧化反應，直接損害主要細胞成分，并使毛細血管內皮損害，最終導致一系列病理變化。中毒機制NADPH（還原型輔酶）大量消耗，各器官尤其是肺內需要NADPH參與的生化反應中斷；還原型谷胱甘肽減少；DNA及基因異常；百草枯對腎小管的直接毒性作用；對所有器官都有損害。病理改變一對腎小管的直接毒性作用和血液動力學改變可引起腎功能衰竭。常出現在中毒的早期，多可恢復。保持腎臟功能對減低血漿百草枯濃度十分重要，同時也可較少百草枯在肺細胞的累積。二、病理改變大劑量攝入（＞40mg/kg），引起出血，水腫，低氧血癥和肺泡間質大量炎性細胞浸潤，肺泡上皮細胞和細支氣管細胞損傷，多臟器功能衰竭，繼而死亡。中等量攝入（20-40mg/kg），進展性的肺纖維化（膠原沉積和成纖維細胞增殖）和呼吸衰竭，2-3周內死亡。小劑量（＜20mg/kg），最初肺部表現為對損傷的修復，后轉化為纖維化過程。三、臨床表現*輕型攝入百草枯的量＜20mg/kg體重中到重型攝入百草枯的量＞20mg/kg體重暴發型攝入百草枯的量＞40mg/kg體重臨床表現1、消化系統口服中毒者有口腔燒灼感，唇、舌、咽黏膜糜爛、潰瘍，吞咽困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至出現嘔血、便血、胃穿孔。部分患者于中毒后2-3日出現中毒性肝病，表現肝區疼痛、肝臟腫大、黃疸、肝功能異常。2、呼吸系統表現咳嗽、咯痰、胸悶、胸痛、呼吸困難、紫紺、雙肺聞及干、濕啰音。大劑量服毒者可于24-48小時出現肺水腫，出血，常在1-3日內因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡。經搶救存活者，經1-2周后可發生肺間質纖維化，呈進行性呼吸困難，導致呼吸衰竭死亡。非大量吸收者開始肺部癥狀可不明顯，但于1-2周內因發生肺纖維化而逐漸出現肺部癥狀，肺功能障礙導致頑固性低氧血癥。臨床表現3、腎臟于中毒后2-3天可出現尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮升高，嚴重者發生急性腎功能衰竭。4、中樞神經系統表現頭暈、頭痛、幻覺、昏迷、抽搐。5、皮膚與黏膜皮膚接觸百草枯后，可發生紅斑、潰瘍、水皰等。高濃度百草枯液接觸指甲后，可致指甲脫色、斷裂、甚至脫落。眼部接觸后可引起結膜及角膜水腫、灼傷、潰瘍。6、其他可有發熱、心肌損害、縱膈及皮下氣腫、鼻衄、貧血等。本病無特殊救治方法，減少百草枯吸收、加速排泄及消除化學系炎性損害是其主要治療手段，處理宜快，6小時內處理可明顯降低死亡率。臨床表現第一階段（1天）除草劑的腐蝕性所致--近似于強堿燒傷。第二階段（2-5天）急性腎小管壞死腎衰和肝細胞壞死。第三階段（5天-幾周）肺纖維化，2周出現實變，部分6月后緩慢恢復。四、診斷1、接觸或服用百草枯的病史確立診斷。2、臨床上可根據胃腸道癥狀、口咽部潰瘍等協助診斷。3、血、尿中百草枯成分不僅能確立診斷，同時也與預后密切相關。五、治療1、阻止百草枯吸收2、增加百草枯清除3、防止肺纖維化4、一般支持措施5、抗生素1、阻止百草枯的吸收治療窗：服毒后1-2小時1）洗胃、催吐：清除胃內殘留百草枯，不具備洗胃條件時催吐。就診時10分鐘內開始洗胃，清水或2%的碳酸氫鈉溶液，不少于5L，直到無色無味。上消化道出血不是禁忌，可用8mg%去甲腎冰鹽水。阻止百草枯的吸收2）吸附、導瀉：活性炭或漂白土減少吸收洗胃畢胃管內注入15%的漂白土溶液3-500ml或活性炭100g（或2g/kg），拔胃管后仍頻服漂白土，24小時漂白土溶液可用1000ml，然后500ml/d×3-5d。胃動力藥：洗胃完畢后予嗎丁啉、莫沙必利等。其他瀉劑：如20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g交替應用，沒2-3小時一次，持續一周。保持每日大便1-2次。增加百草枯清除治療窗：服毒后6小時內體外清除：血液凈化（早期、反復、聯合、長療程）補液利尿：早期補液利尿，保持尿量1-2ml/kg/h。腎臟是百草枯排泄的主要器官，所以應嚴密監測腎功能的狀況，使其保持在一個良好的狀態。防止肺內纖維化抑制氧自由基或活性氧的產生減少百草枯的氧化還原反應減少通過多胺系統向肺泡上皮積聚的百草枯。表面活性物質刺激藥物減少肺內炎癥反應防止肺內纖維化抑制氧自由基或活性氧的產生VitC、VitE、VitB1、N乙酰半胱氨酸、還原性谷胱甘肽等其他：異丙酚、銀杏葉提取物、褪黑素、沐舒坦等可減輕PQ所致的肺組織過氧化損傷，同時也調抑某些炎性因子，減輕肺纖維化。某些中藥如丹參、川芎等有抗纖維化作用。減少通過心胺系統向肺泡上皮積聚的百草枯：心得安（普萘洛爾）10-20mg/日3次，可與結合在肺組織的PQ競爭。防止肺內纖維化減少肺內炎癥反應抗炎：激素，甲強龍400-1000mg/d×3d，逐漸減量，不少于4周。免疫抑制劑：環磷酰胺1000mg/d×2d或0.4g×3d，0.2g×4d或0.2g/d×10d。4、一般支持措施維持呼吸道通暢，禁食禁水。減少氧供：PaO2＜40mmHg（5.3kPa)、ARDS時吸入＞21%O2。必要時機械通氣。鎮痛鎮靜：因口腔、食道、胃的腐蝕性損傷可引起劇烈疼痛，可使用強止痛藥如嗎啡等。乙醇：有報道可通過改變PQ活性基團而影響其毒性，還可誘導合成金屬硫蛋白，加強清除自由基。抑酸、補充能量等。5、抗生素由于百草枯的多部位損傷，可以應用抗生素防治感染，推薦應用不造成腎毒性抗生素，大環內酯類如阿奇霉素對防止肺纖維化可能有益處，可以應用，通常0.5g靜滴1/日×5d，以后可以預防性應用副作用小的抗生素，如青霉素類。一旦有感染的確切證據，即應針對性的應用強力抗生素。六、監測措施有條件，就診時立即送檢血百草枯濃度，以后每日測尿百草枯半定量，晨起尿檢，直到陰性。同時抽血查血尿常規，肝腎功能，心肌酶全套。胸片（或肺CT）。提示預后不良指標空腹服毒服毒量大洗胃晚，＞6小時血中濃度大，＞1.8mg%（改良氣相色譜）。WBC上升早/數值大心肝腎功能損傷出現早肺中病變出現早，發展快七、告知義務1、告知家屬百草枯的危害及病情進展規律，目前的治療現狀和不良預后，在14天內不出現肺部病變約80%存活，個別患者在50天內均可出現不可逆的肺纖維化。2、用藥的副反應：如腎上腺皮質激素，環磷酰胺的選擇必要性及副作用，并簽字。百草枯中毒預后判斷1、服毒量通常認為百草枯的致死量為1-3g，一旦攝入超過20mg/kg，多數死亡，服毒量是影響預后的關鍵因素。2、出現意識障礙或黃疸預后不良：百草枯吸收入血后，腦與脊髓含量很少，一旦早期出現中樞神經癥狀，說明服毒量過大，預后惡劣。肝細胞的脂質過氧化損傷，可出現肝腫大，肝功異常，甚至肝功能衰竭。黃疸是本病預后不良的體征之一。3、周圍血白細胞升高程度：白細胞的升高程度明顯于病情相關，即服毒量越大，白細胞升高出現越早，病情越嚴重。百草枯中毒預后判斷4、腎功能受損時間和程度：出現損壞越早，預后惡劣。5、肺部病變出現的時間和范圍：肺損傷是百草枯中毒最突出和最嚴重的病變，呼吸衰竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者，24h內可出現肺水腫、出血，常在1-3d內因ARDS死亡。護理1、口腔及飲食護理經口服吸收中毒后，患者整個消化道都可能造成燒傷，首先口腔、咽腔、食道黏膜有