治療（一）5第五章牙髓病和根尖周病一、治療原則二、制定治療計劃三、疼痛控制四、感染控制五、急癥處理六、活髓保存與根尖誘導成形術盡量保留活髓一、治療原則保存有價值的患牙一、治療原則

1．前牙

（1）意外穿髓和青少年根尖未發育完成的可復性的牙髓炎，保存活髓療法。

（2）其他都宜選用牙髓摘除術或根管治療。

2．后牙

（1）外傷、制洞造成的小的新鮮的露髓及可復性牙髓炎可用蓋髓術；

（2）限于部分冠髓的牙髓炎，特別是年輕恒牙根尖尚未發育完成者，宜用活髓切斷術；

（3）各型晚期牙髓炎可選用根管治療術或牙髓塑化治療術。

二、治療計劃1.醫患溝通傾聽患者尊重其知情權：介紹病情、治療步驟及并發癥、大概費用、預先告知不適簽訂知情同意書二、治療計劃2.制定治療計劃依據

年齡患者全身狀態健康狀況：高血壓、心肌梗死、糖尿病、惡性腫瘤、妊娠、傳染性疾病等心理狀況：過度緊張患牙的狀態：位置、病情、保留價值、治療周期、費用治療的局限性：會診或者轉診二、治療計劃治療程序急癥的控制：控制疼痛主訴牙的治療其他患牙的治療建議及實施健康指導和定期復查三、疼痛的控制1.局部麻醉法常用的局麻方法表面麻醉骨膜上浸潤浸潤麻醉

牙周韌帶內麻醉阻滯麻醉髓腔內麻醉抽吸式金屬注射器三、疼痛的控制2.失活法常用的失活劑失活的操作步驟失活劑封藥時間多聚甲醛2周左右金屬砷恒牙5-8天乳牙2-4天亞砷酸1-2天四、感染控制1.術區隔離棉卷隔離法橡皮障隔濕法橡皮障2.器械的清洗、消毒、滅菌手機清洗——注油——消毒——干燥——包裝——滅菌牙髓治療器械（三）人員隔離醫護人員的防護患者的防護工作環境的防護六步洗手法急性牙髓炎、急性根尖炎的主要癥狀是劇烈疼痛，應急治療的目的是緩解疼痛。緩解后，再作進一步的治療。

方法有：

（一）開髓引流

在局麻下用牙鉆穿通髓腔，使髓腔內炎性滲出物引流，是急性牙髓炎最有效的止痛方法。同時在齲洞內放丁香油的小棉球，立刻緩解疼痛；五、急癥處理五、急癥處理急性牙髓炎的應急處理1.開髓減壓（緩解疼痛）2.摘除牙髓，徹底清理（消除疼痛）3.暫封髓腔五、急癥處理急性根尖周炎1.開髓引流，清理根管，穿通根尖孔，開放髓腔2.咬合調整3.切開引流（二）膿腫切開1.切開指征：1）膿腫多在根尖周炎發病后3~5日形成2）可見患牙根尖部移行皺襞變平或呈圓形隆起3）捫之有波動感，骨膜下膿腫必須捫及深部波動感或穿刺抽出膿液，才能切開

2.麻醉方法：黏膜下膿腫：浸潤麻醉骨膜下膿腫：阻滯麻醉3.切開方法1）切口方向要與神經、血管走行一致2）切口位置應選擇低位隱蔽處3）放置橡皮條引流保存全部活髓保存部分活髓蓋髓術活髓切斷術間接蓋髓術直接蓋髓術六、活髓保存與根尖誘導成形術蓋髓術常用蓋髓劑間接蓋髓術直接蓋髓術牙髓切斷術常用蓋髓劑氫氧化鈣：（直接、間接蓋髓）①消炎、減痛②促進修復性牙本質形成③抗菌氧化鋅丁香油糊劑：（間接蓋髓）①麻醉安撫②抑菌③良好密封MTA：（直接、間接蓋髓）①良好密封②生物相容性③誘導成骨④X線阻射⑤抑菌

直接蓋髓術[原理]

直接蓋髓術是將蓋髓劑覆蓋在意外暴露的牙髓創面上，防止或消除牙髓組織的感染，以保持牙髓組織的活力和功能。[適應證](1)機械性或外傷性意外穿髓，穿髓孔直徑≤0.5mm。(2)根尖孔尚未形成的年輕恒牙，機械或外傷露髓。[禁忌證](1)因齲露髓的患牙。(2)不可復性牙髓炎或根尖炎的患牙[操作步驟]去齲、備洞。蓋髓、暫封:

Ca(OH)2，溫水、拭干。觀察，永久充填:1-2周+。交待醫囑、定期復查。

間接蓋髓術[原理]

間接蓋髓術是將蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的洞底上，以消毒止痛、控制炎癥，促進修復性牙本質的形成，以保存活髓的方法。[適應證](1)深齲，外傷近髓的患牙(2)深齲引起的可復性牙髓炎(3)可復性牙髓炎和慢性牙髓炎的診斷性治療[操作步驟]去齲:可保留少量近髓軟化牙本質蓋髓、暫封

氧化鋅丁香油糊劑或Ca(OH)2。觀察，永久充填安撫：1-2周+軟化牙本質未去凈：6-8周

[原理]

局麻下切除炎癥或感染冠髓，蓋髓劑輕蓋在根管口根髓斷面上，保存根髓活力，維持正常功能。活髓切斷術[適應證]

病變局限于冠髓的根尖未發育完成的年輕恒牙。齲、外傷、機械露髓均可。[操作步驟]1.隔濕：局麻2.去齲、備洞：去盡齲壞牙本質，3%H2O2沖洗3.開髓、揭髓頂：防止底穿4.切髓：根管口下1mm處，溫生理鹽水沖洗，0.1%腎上腺素止血5.蓋髓：Ca(OH)2，厚1mm，無壓覆蓋、暫封6.永久充填：直接或者觀察1-2周。生活牙髓鈣橋內吸收活髓切斷術并發癥牙髓病和根尖周病根尖誘導成形術原理適應癥操作步驟修復機制和愈合類型牙髓病和根尖周病

原理

牙根未完全形成之前而發生牙髓嚴重病變或尖周炎癥的年輕恒牙，在消除感染或尖周炎癥的基礎上，用藥物誘導根尖部的牙髓和(或)根尖周組織形成硬組織，使牙根繼續發育并使根尖形成的治療方法。牙髓病和根尖周病適應癥

年輕恒牙

常因外傷、畸形或齲病造成病變波及根髓，不能保留全部或部分根髓；牙髓壞死或尖周炎癥，致使牙根停止發育。牙髓病和根尖周病比較牙髓病和根尖周病誘導根尖形成的藥物

氫氧化鈣制劑抗生素磷酸鈣生物陶瓷骨形成蛋白三氧化礦物聚合體（mineraltrioxideaggregate

，MTA）牙髓病和根尖周病治療步驟根管預備根管消毒根管充填牙髓病和根尖周病開髓：下頜第一前磨牙開髓孔牙髓病和根尖周病1.根管預備 器械進入根管的深度比X線片顯示根尖短1～2mm，去牙髓前參照X線片測工作長度。 用根管銼貼緊在根管壁上將已壞死的牙髓殘片銼出，圍繞管周擴挫一圈后，并用生理鹽水反復沖洗。牙髓病和根尖周病注意：

年輕恒牙牙髓腔寬大，根管為從根管口向根尖孔逐漸開擴,根尖孔是喇叭口狀的形態,故不宜用拔髓針拔髓.牙髓病和根尖周病2.根管消毒

吸干根管,封消毒力強刺激性小的藥物于根管內，如木榴油、樟腦酚、碘仿糊劑或抗生素藥物等，每周更換1次至無滲出或無癥狀為止。牙髓病和根尖周病3.根管充填先取出根管內封物，將調制好的氫氧化鈣糊劑填入根管內，逐層填入，填滿根管。

3-6月后復查（X線：根尖孔閉合）

常規根管充填牙髓病和根尖周病（1）若根尖部殘留有生活牙髓，其中的成牙本質細胞，沉積牙本質，使牙根繼續發育形成，近似于正常牙根。（2）在牙髓破壞后，根尖端存活的牙乳頭分化為成牙本質細胞，牙根也可以繼續發育。（3）牙髓壞死并發根尖周炎時，消除尖周炎癥后，上皮根鞘也可重新