傳染病學

第三章腎綜合征出血熱1疾病簡史

1931～1942年在黑龍江流域中俄邊境的日本和俄國軍隊中有該病發生。誤診為“出血性紫斑”、“異型猩紅熱”、“急性腎炎”、“出血性斑疹傷寒”等。1941年據日本軍隊報告，在出兵中國東北的百萬日軍中，約有萬人患出血熱，病死率高達30%。1942年日本陸軍軍醫部將上述不同名稱的疾病，統稱為“流行性出血熱”。

2疾病簡史－病原體發現

《關于探索“孫吳熱”病原體的研究》記載：1942，侵華倭寇慘無人道對中國人進行人體實驗，提出本病的病原為病毒，黑線姬鼠為宿主及耶氏厲螨為媒介的推論。

3疾病簡史－病原體發現

1978年韓國李鎬汪等及1981年我國的兩個協作組先后證實并分離本病病原為漢坦病毒，促進了本病防治研究的發展，成為本病發展史上的一個里程碑，為該病的診斷、治療和疫苗研究奠定了基礎。

4住院病例患者，男，17歲，發熱，腹瀉8天，尿少5天，腹痛1天，于2002年12月15日入院。8天前無誘因發熱，體溫39℃，伴腹瀉，為稀水便，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。自服黃連素無好轉。5天前尿少，日尿量約200ml。1天前出現右下腹痛，在當地化驗血:BUN35.6mmol/L，Cr568μmol/L。為進一步診治入院。

既往健康，否認腎病史。

5住院病例查體:T37℃，P90次/min，R20次/min，BP95/60mmHg。神清，無貧血貌，無出血點，無皮疹，心肺（-）。右下腹壓痛（+），右下腹肌略緊張，反跳痛陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。化驗室檢查:血常規:WBC13.3×109/L，PLT72×109/L。尿常規:pro（++），RBC4/HP視野。BUN59.5mmol/L

Cr795μmol/L，CIC（+），血LDH441U/L，AST302U/L，HBDH2552U/L。B超:雙腎增大，右腎筋膜囊及腹膜后血腫，少腹水，血腫大小為:9.07cm×3.43cm×4.4cm。

6假如你是接診這位患者的大夫：

1.你考慮這位患者患的是什么病？

2.病因、誘因是什么？

3.臨床表現呢？

4.如何治療？

這就是我們今天所要學習的內容——7概述(HFRS)病毒出血熱中的腎綜合征出血熱。鼠為主要傳染源的自然疫源性疾病。病原是漢坦病毒（Hantavirus,HV)。基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細血管損傷發熱、休克、充血、出血和急性腎損害，典型病例呈五期經過。我國為重疫區。

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嚙齒類動物鼠（黑線姬鼠，褐家鼠，大林姬鼠、大白鼠等）人不是主要傳染源。褐家鼠黑線姬鼠

9類別種類傳播方式動物傳播（1）傷口傳播與宿主動物及其排泄物（尿、糞）分泌物（唾液）接觸，病毒經污染皮膚或粘膜傷口感染（2）呼吸道傳播吸入被宿主動物帶病毒排泄物污染的氣溶膠而感染（3）消化道傳播食入被宿主動物帶病毒排泄物、分泌物污染的食品而感染螨媒傳播（1）革螨傳播通過革螨叮咬（2）恙螨傳播通過恙螨叮咬垂直傳播（1）患病孕婦通過胎盤傳給胎兒（2）帶病毒孕鼠通過孕鼠經胎盤傳給胎鼠（3）帶病毒革螨經卵傳遞（4）帶病毒恙螨經卵傳遞傳播方式和途徑10易感性人群普遍易感隱性感染率低:野鼠型為1%～4%，家鼠型為5%～16%感染后大多發病并獲得穩定的免疫力

流行特征11流行特征地區性

疫源地：歐亞大陸，我國疫情最重，與宿主鼠種的分布有關。

疫區分布：平原和丘陵地帶姬鼠型疫區，農村和林區，病情較重。家鼠型疫區；城市及陜西、河南等農村。

季節性

黑線姬鼠11～1月為高峰，5～7月為小高峰家鼠3～5月為高峰林區姬鼠夏季高峰

人群分布男性青壯年農民和工人多見

12發病機制--休克原發性休克（1）全身小血管廣泛受損，血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降。（2）血液濃縮、DIC，有效血容量進一步減少。繼發性休克（1）大出血（2）繼發性感染（3）水電解質補充不足

13發病機制--出血

小血管壁損傷血小板減少和功能障礙生成減少消耗增加功能障礙DIC及凝血機制異常肝素類物質增多

14發病機制--急性腎功能衰竭

腎血流障礙：腎小球濾過率不足腎臟的免疫損傷腎間質水腫和出血腎缺血性壞死腎素、血管緊張素Ⅱ激活腎小管腔阻塞

15彌漫性腫脹的腎臟16臨床表現潛伏期：7－14d（4－46d）三主癥：發熱、充血和出血、腎損害。五期經過：發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期。重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經過，多器官受損。

17發熱期發熱急驟，熱退后病情加重全身中毒癥狀

“三痛”——頭痛、腰痛、眼眶痛胃腸中毒癥狀神經、精神中毒癥狀毛細血管損害征：充血、出血和滲出發熱期“三紅”，酒醉貌（drunkenness）

搔抓樣、條索點狀出血點、瘀點、瘀斑。滲出性水腫腎損害：尿蛋白，管型。其他臨床表現

18球結膜出血條索狀出血點19顏面部充血水腫，“酒醉貌”20可見結膜明顯充血、出血，鼻腔、口腔可見血污。21上肢可見明顯出血點、大片瘀斑。22低血壓休克期

4～6病日，持續時間越長，病情越重。BP、HR末梢灌注不良消化道、精神神經癥狀、滲出加重、血液濃縮、出血加重（DIC)、電解質紊亂、ARDS、急性腎功能衰竭。

難治性：＞24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上。臨床表現

23臨床表現少尿期

5～8病日（3～10d)

24小時尿量<1000毫升——少尿傾向24小時尿量<400毫升——少尿24小時尿量<100毫升——

無尿少尿期ARF:尿毒癥：胃腸道、CNS、出血貧血酸中毒、水電解質紊亂高血容量綜合征：靜脈充盈、脈搏洪大、血壓增高、血液稀釋、肺水腫、腦水腫

24Clinicalmanifestations多尿期病程9～10天移行期尿量由500ml增至2000ml

多尿期早期每日尿量>2000ml，

多尿期后期每日尿量>3000ml恢復期尿量恢復為2000ml以下，精神食欲基本恢復。臨床表現

25實驗室檢查血常規:白細胞增高，異型淋巴細胞血液濃縮，血小板減少。尿常規:尿蛋白，紅細胞、白細胞和管型。生化檢查:BUNCr,電解質。凝血功能血氣分析

26實驗室檢查病原學檢查病毒分離血清、血細胞和尿液接種Vero-E6/A549細胞中，可分離EFH病毒。免疫學檢查

EHF抗原ELISA免疫熒光

IgM抗體1：20（+）

IgG抗體1：40（+）雙份血清滴度4倍升高分子生物學檢查實驗室檢查

27并發癥腔道出血中樞神經并發癥肺水腫成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)

心衰肺水腫其他

28診斷1.流行病學資料：季節、地區病前2月內疫區生活史鼠類接觸或食過鼠類污染食物

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Diagnosis2.臨床特征突然起病,發熱,體溫急劇上升,多在39度以上,一般3-7天降退。熱退后,其他癥狀加重。全身中毒癥狀:“三痛”、全身酸痛、腎區叩痛、眼眶痛。明顯消化道癥狀。毛細血管損傷征象：“三紅”、酒醉貌、滲出、出血。腎臟損害表現：腰痛、腎區叩痛、可出現少尿、血尿、多尿或尿膜狀物及尿毒癥。五期經過診斷

30Diagnosis實驗室檢查血象：WBC升高，異型淋巴細胞增多，血小板下降。腎功能受損：尿有形成分增多，血BUN、Cr升高。血清血檢查：4天內Anti-EHF-IgM（+）或雙份血清Anti-EHF-IgG4倍升高或5病日后，單份血清Anti-EHF-IgG1：320病原學檢查：漢坦病毒抗原或RNA診斷

31發熱期：流感、流腦、恙蟲病、登革熱、傷寒、鉤體病、敗血癥等。休克期：中毒性菌痢、流腦、大葉性肺炎、感染性休克等。劇烈腹痛者：外科急腹癥以腎衰表現者：原發性腎小球腎炎，腎盂腎炎，鉤體病。明顯出血者：血小板減少性紫癜，過敏性紫癜，消化性潰瘍，DIC。

Diagnosis鑒別診斷

32治療原則

三早一就（早發現、早診斷、早治療、就近治療）綜合治療為主早期抗病毒

中晚期對癥治療防治三關（休克、出血、腎功能衰竭）治療

33發熱期：抗病毒、抗滲出、抗出血。預防低血壓休克和腎功能衰竭。

抗病毒治療：利巴韋林(ribavirin)，1g/d,持續3-5天，發病4天內應用保護小血管、減輕外滲。改善中毒癥狀：預防DIC：低右、丹參、肝素等。液體療法：適當補充血容量，預防休克。Treatment治療

34低血壓休克期

積極補充血容量，盡快穩定血壓，糾正酸中毒，改善微循環。補充血容量：早期、快速、適量晶膠結合，以平衡鹽為主。膠體:低右、甘露醇、血漿白蛋白。糾正酸中毒：5%NaHCO3血管活性藥物及皮質激素強心Treatment治療

35少尿期:穩、促、導、透穩定內環境：嚴格控制入量，維持水