中草藥相關(guān)的肝損傷診療解讀何玉仁中草藥相關(guān)肝損傷(her—inducederinjry，HILI是指由中藥、天然藥物及其相關(guān)制劑引發(fā)的肝損傷。是藥物性肝損傷的其中一部分近年來隨著中在全球的廣泛應(yīng)用及藥品不應(yīng)監(jiān)測體系的不斷完善，HILl報道呈升高趨勢。影響因素主要有：中草藥因素床使用不合理、患者機體因素)某些中草本身對肝臟有損傷作用：如菊三七(又名土三七)、雷公藤等。b)品種混用：某些中草藥同名異物偽品混用如臨床誤以土三七作為三七使用而造成肝損傷。c)加工炮制不當(dāng)：不合理炮制可加中草藥肝損傷的風(fēng)險，如生首烏或不規(guī)范炮制何首烏的肝損傷發(fā)生風(fēng)險高于規(guī)范炮制的何首烏d)有害物質(zhì)：中草藥在生長、加工制、儲藏、運輸?shù)拳h(huán)節(jié)上受到污染或發(fā)生變質(zhì)導(dǎo)致中草藥農(nóng)藥殘留重金屬和微生物毒素等嚴(yán)重而引發(fā)肝損傷臨床使用不合理中草藥使用應(yīng)遵循中醫(yī)理論據(jù)辨證論治選藥組用藥對劑量療程恰當(dāng)、配伍得當(dāng)，毒劇藥可以安全治療疾病。藥不對證(癥)、超常規(guī)劑量或黨參）等補益藥亦致肝損傷。患者機體因素：體質(zhì)、基礎(chǔ)、遺傳差異等因素可能增加肝損傷風(fēng)險如有研究表明何首烏應(yīng)用于有自身免疫性疾病患者肝損傷風(fēng)險較高；肝臟藥物代謝酶細胞色素(CP40的表達隨年齡變化而衰變草藥和化學(xué)藥可能互作用而導(dǎo)致肝險增加分患雖然服用但同時服用可致肝損傷的化學(xué)藥如他汀類降血脂藥物某些中成藥實際為中西藥復(fù)方制劑并且含有可致肝損傷的化學(xué)藥如個別治療感西藥復(fù)方制劑含有可致肝損對乙酰氨基酚。臨床表現(xiàn)：中草藥開始應(yīng)用至發(fā)生肝損傷的中位時間為1—3個月HILI急性和慢性肝損傷類型和亞性HILI臨床表現(xiàn)差異較大僅僅表現(xiàn)為無癥狀的肝臟生化指標(biāo)異常部分患者出現(xiàn)乏力食欲不振、現(xiàn)外可進展為肝衰竭甚至發(fā)生死亡性HILI可表現(xiàn)為多種慢性肝病形式，肪發(fā)性門靜壓癥等。診斷標(biāo)①肝功能異常前有中草藥關(guān)制劑應(yīng)用史化學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)以下情況之一：T≥5×ULN；ALP≥2XULN，特別是伴有5-核苷酸酶或GGT升高且排除骨病引起的ALP升高T／>3×ULN且TBilt2xULN；②排除其他導(dǎo)致肝損原因、M分I>3排除聯(lián)合應(yīng)用中有明確肝毒性或引發(fā)藥物肝毒性的西藥⑤能夠獲取并核實導(dǎo)致肝損傷的中草藥及其相關(guān)制劑資料(包括余留藥排除中草藥混偽品以及有害物質(zhì)污染；⑦檢測出體內(nèi)中草藥特征代謝物⑧發(fā)生中草藥及相關(guān)制劑再激發(fā)事件⑨檢測出中草藥肝損傷的體內(nèi)特異性生物標(biāo)志物。疑似診斷：①+②+③；臨床診斷：疑似診斷+④+⑤[或⑥或⑦]；確定診斷：疑似診斷+⑧；臨床診斷+⑨。治療HILl治療方案與DILl基本相同，進展至肝衰竭或肝功能失代償工肝支持必要時肝治療。1.保肝藥物：可減輕傷、促進肝細胞再生、改善功能，常用藥物包括a)抗炎保肝藥物甘草酸制劑水飛薊素雙環(huán)醇等；b)抗氧化藥物：谷胱甘肽、硫普羅寧等；c)促進膽汁排泌藥物：熊去氧膽酸腺苷蛋氨酸等盡管上述藥物臨床試驗證實其對于DII的有效性但仍缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù).中醫(yī)辨證論治：目前中醫(yī)藥治療HIl有一些文獻報道但多于單中心小樣本的病例對照研究缺少高級別的循證醫(yī)學(xué)中醫(yī)治療HIl以辨證論瘀血切的中藥湯劑或中成藥制劑。也可采用辨證與辨病相結(jié)合方法進行診治3.糖皮質(zhì)激素：尚缺機對照研究，應(yīng)掌握治療適應(yīng)，可用于超敏反應(yīng)或自身免疫征象明顯或停用肝損傷藥物后生化指標(biāo)繼續(xù)的患者應(yīng)充分權(quán)衡治獲