腦出血診療規范

診斷腦出血的規范腦出血是指非外傷性腦實質內出血。其中，大腦半球出血約占80%，而腦干和小腦出血約占20%。一、診斷（一）一般性診斷1.臨床特點（1）多在動態下急性起?。唬?）突發出現局灶性神經功能缺損癥狀，常伴頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。2.輔助檢查（1）頭顱CT檢查是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦出血CT掃描示血腫灶為高密度影、邊界清楚。（2）頭顱MRI檢查對急性期腦出血的診斷CT優于MRI，但MRI檢查能更準確地顯示血腫演變過程，對某些出血患者的病因探討會有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發現AVM及動脈瘤。（3）腦血管造影在中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI檢查懷疑有血管異常時，應進行腦血管造影檢查。腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外露的破裂血管和部位。（4）腰穿檢查可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進行CT掃描者，可進行腰穿檢查協助診斷腦出血，但陽性率僅為60%左右。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿要慎重，以免誘發腦疝。（5）出血量的估算臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據CT影像估算出血量。（二）各部位腦出血的臨床診斷要點1.殼核出血是最常見的腦出血，約占50%-60%，出血經常波及內囊。（1）對側肢體偏癱，優勢半球出血常出現失語。（2）對側肢體感覺障礙，主要是痛、溫覺減退。（3）對側偏盲。（4）凝視麻痹，呈雙眼持續性向出血側凝視。（5）尚可出現失用、體像障礙、記憶力和計算力障礙、意識障礙。2.丘腦出血約占20%。（1）丘腦性感覺障礙：對側半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發性疼痛。（2）運動障礙：出血侵及內囊可出現對側肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。（3）丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復言語、發音困難、復述差、朗讀正常。（4）丘腦性癡呆：記憶力減退、計算力下降、情感障礙、人格改變。（5）眼球運動障礙：眼球向上注視麻痹，常向內下方凝視。3.腦干出血約占10%，絕大多數為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極罕見。腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時，患者很快出現昏迷和呼吸衰竭。：對于急性腦出血患者，控制血壓是非常重要的。應根據患者的具體情況，個體化制定降壓方案。對于血壓較高的患者，可使用降壓藥物，如硝苯地平、拉貝洛爾等。但需要注意，過度降壓也會對患者造成不良影響，應避免出現低血壓和低灌注狀態。3.抗凝治療：對于有明顯腦梗死或短暫性腦缺血發作的患者，可考慮使用抗凝藥物，如華法林、阿司匹林等。但對于急性腦出血患者，應避免使用抗凝藥物，以免加重出血。4.控制顱內壓：對于腦室出血患者，應盡早行腦室穿刺引流，減輕顱內壓。對于其他類型的腦出血患者，可考慮使用甘露醇等降低顱內壓的藥物。5.其他治療：根據患者的具體情況，可適當給予抗病毒、抗感染、抗驚厥等治療。急性腦出血是一種危及生命的疾病，臨床上應及時采取措施進行治療。一般治療包括臥床休息、保持呼吸道通暢、吸氧、鼻飼、對癥治療、預防感染和觀察病情。調控血壓是治療急性腦出血的重要措施，應個體化制定降壓方案?？鼓委煈鶕颊叩木唧w情況進行，避免加重出血。控制顱內壓和其他治療也應根據患者的具體情況進行。對于腦出血患者，血壓控制應根據年齡、高血壓史、顱內壓、出血原因和發病時間等情況而定。不要急于降血壓，應先降顱內壓后再決定是否進行降壓治療。在血壓>200/110mmHg時，可采取平穩降壓治療，使血壓維持在略高于發病前水平或180/105mmHg左右。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。血壓過低者應進行升壓治療以保持腦灌注壓。降低顱內壓是治療腦出血的重要任務。采用高滲脫水藥如甘露醇或甘油果糖等，注意水和電解質平衡。應用脫水藥時要注意尿量、血鉀及心腎功能?？勺们檫x用呋塞米（速尿）、白蛋白等藥物。止血藥物一般不用，若有凝血功能障礙，可應用，時間不超過1周。手術治療包括去骨瓣減壓術、小骨窗開顱血腫清除術、鉆孔穿刺血腫碎吸術、內窺鏡血腫清除術、微創血腫清除術和腦室穿刺引流術等。去骨瓣減壓術創傷較大，已經較少采用；內窺鏡血腫清除術只有少數醫院在試行階段；鉆孔穿刺血腫碎吸術對腦組織損傷較大基本不用；目前不少醫院采用小骨窗開顱血腫清除術和微創血腫清除術，但對手術結果的評價目前很不一致。全腦室出血采用腦室穿刺引流術加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。針對中老年患者，如果突然出現神經功能缺損癥狀、頭痛、嘔吐和血壓升高等癥狀，應該考慮是否出現了腦出血。首先應該進行頭部CT掃描，以明確診斷和腦出血的部位、出血量、是否破入腦室、占位效應和腦組織移位情況。治療方案應該根據出血部位和出血量來決定。對于基底節區出血，小量出血可以進行內科保守治療，中等量出血（殼核出血>30ml，丘腦出血>15ml）可以根據病情、出血部位和醫療條件，在合適的時機選擇微創穿刺血腫清除術或小骨窗開顱血腫清除術，及時清除血腫。對于大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術，以挽救生命。對于小腦出血，易形成腦疝，出血量>10ml，或直徑>3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫院應盡快進行手術治療。對于腦葉出血，高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形