孕期監(jiān)護(hù)與孕期保健

2023/6/301教學(xué)目的和要求1．了解產(chǎn)前檢查的意義2．熟悉產(chǎn)前檢查的時(shí)間3．掌握產(chǎn)前檢查的內(nèi)容和方法2023/6/302早發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常早處理及時(shí)糾正異常胎位結(jié)合孕婦及胎兒的具體情況，確定分娩方式產(chǎn)前檢查的意義2023/6/303圍生醫(yī)學(xué)(perinatology）又稱圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)

研究?jī)?nèi)容：在圍生期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健。意義：降低圍生期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率，保障母兒健康。圍生醫(yī)學(xué)概述2023/6/304圍生期

產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。圍生期Ⅰ（WHO推薦）：妊娠滿28周（胎兒體重≥1000g,身長(zhǎng)≥35cm）至產(chǎn)后1周。圍生期Ⅱ

：妊娠滿20周（胎兒體重≥500g,身長(zhǎng)≥25cm）至產(chǎn)后4周。圍生期Ⅲ

：妊娠滿28周至產(chǎn)后4周。圍生期Ⅳ

：胚胎形成至產(chǎn)后1周。2023/6/305第一節(jié)孕期監(jiān)護(hù)產(chǎn)前檢查的時(shí)間和安排首次產(chǎn)前檢查的內(nèi)容和方法復(fù)診產(chǎn)前檢查2023/6/306產(chǎn)前檢查的時(shí)間和安排首次：從確診早孕時(shí)開(kāi)始復(fù)診：妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次妊娠36周起：每周檢查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次）高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)！2023/6/307首次產(chǎn)前檢查的內(nèi)容及方法病史年齡職業(yè)推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過(guò)程家族史丈夫健康狀況檢查全身檢查產(chǎn)科檢查腹部檢查

骨盆測(cè)量陰道檢查肛門(mén)檢查繪制妊娠圖

輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功

B超

TORCH

遺傳學(xué)檢查等

首次產(chǎn)前檢查2023/6/308EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）EDC（日）=LMP（日）+7實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可能相差1—2周推算預(yù)產(chǎn)期（EDC）EDC：expecteddateofconfinementLMP:lastmenstrualperiod某孕婦，平素月經(jīng)周期規(guī)則，LMP2010.1.21,其EDC？2010.10.282023/6/309精神、營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育步態(tài)、身高:身材矮小者（＜145cm），常伴骨盆狹窄脊柱、下肢

心、肺血壓:不應(yīng)超過(guò)140/90mmHg，較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg者應(yīng)提高警惕乳房水腫、體重：妊娠晚期體重每周增加不應(yīng)超過(guò)500g全身檢查2023/6/3010

視：①

腹形及大小，腹部過(guò)大、宮底過(guò)高者，應(yīng)想到雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多的可能;②

腹部過(guò)小、宮底過(guò)低者，應(yīng)想到胎兒生長(zhǎng)受限、孕周推算錯(cuò)誤等;③

腹部?jī)蓚?cè)向外膨出、宮底位置較低者，肩先露的可能性大;④

腹部向前突出或腹部向下懸垂，應(yīng)考慮可能伴有骨盆狹窄。

觸：用手測(cè)宮底高度，用軟尺測(cè)子宮長(zhǎng)度及腹圍值

四步觸診法聽(tīng)：胎心腹部檢查

（視、觸、聽(tīng)）2023/6/3011腹部檢查觸：宮高、腹圍、四步觸診法2023/6/3012四步觸診法1324目的：檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及先露部是否銜接2023/6/3013聽(tīng)診胎心2023/6/3014

骨盆外測(cè)量

髂棘間徑

髂嵴間徑

骶恥外徑

坐骨結(jié)節(jié)間徑/出口橫徑出口后矢狀徑

恥骨弓角度骨盆內(nèi)測(cè)量

對(duì)角徑

坐骨棘間徑

坐骨切跡寬度孕24~36周消毒骨盆測(cè)量2023/6/3015髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm

2023/6/3016髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25-28cm

2023/6/3017骶恥外徑

Externalconjugate(EC)第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-2Ocm

----反映入口前后徑的大小，是骨盆外測(cè)量中最重要的徑線。2023/6/3018坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm

2023/6/3019

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度，正常值為8-9cm

2023/6/3020恥骨弓角度

Angleofpubicarch

正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

2023/6/3021對(duì)角徑

Diagonalconjugate

為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，又稱真結(jié)合徑。

2023/6/3022坐骨棘間徑

Interspinousdiameter兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm

2023/6/3023坐骨切跡寬度

坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動(dòng)，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄2023/6/3024陰道檢查妊娠24～36周進(jìn)行，應(yīng)測(cè)量對(duì)角徑、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度。肛門(mén)指診可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并能結(jié)合肛診測(cè)得出口后矢狀徑。

陰道檢查肛門(mén)指診2023/6/3025妊娠圖

繪制妊娠圖將每次產(chǎn)前檢查時(shí)所得的各項(xiàng)數(shù)值，包括血壓、體重、子宮長(zhǎng)度、腹圍、B型超聲測(cè)得的胎頭雙頂徑值、尿蛋白、尿雌激素/肌酐(E/C)比值、胎位、胎心率、浮腫等項(xiàng)分別記錄于妊娠圖上，繪制成曲線，觀察其動(dòng)態(tài)變化，可以及早發(fā)現(xiàn)孕婦和胎兒的異常情況。2023/6/3026

輔助檢查

除常規(guī)檢查RBC計(jì)數(shù)、Hb值、WBC計(jì)數(shù)及分類、血小板數(shù)、血型及尿常規(guī)，還應(yīng)根據(jù)具體情況作下列檢查:1.出現(xiàn)妊娠期合并癥，按需要進(jìn)行肝功能、血液化學(xué)電解質(zhì)測(cè)定以及胸透、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項(xiàng)檢查。2.HIV、TPHA(TRUST)、TORCH等3.對(duì)胎位不清、聽(tīng)不清胎心者，應(yīng)行B型超聲檢查。4.對(duì)有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病病例，應(yīng)檢測(cè)孕婦血甲胎蛋白值、羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。

2023/6/3027復(fù)診產(chǎn)前檢查病史新出現(xiàn)的特殊情況況對(duì)癥處理

檢查體重血壓水腫？胎位胎心率胎兒大小宮高腹圍輔助檢查尿蛋白？B超進(jìn)行孕期衛(wèi)生宣教，并預(yù)約下次復(fù)診日期2023/6/3028

日孕血體宮腹胎銜胎胎水尿簽先蛋期周壓重高圍露接位心腫白字28/3361107030100頭浮LOA140--/70Kgcmcm復(fù)診產(chǎn)前檢查2023/6/3029第二節(jié)孕期指導(dǎo)及常見(jiàn)癥狀處理消化系統(tǒng)癥狀貧血下肢肌肉痙攣便秘下肢及外陰?kù)o脈曲張下肢浮腫腰背痛痔仰臥位低血壓營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)衛(wèi)生指導(dǎo)2023/6/3030第三節(jié)孕期管理實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級(jí)管理城市醫(yī)院市區(qū)市城市婦幼保健機(jī)構(gòu)區(qū)基層街農(nóng)村婦幼保健縣鄉(xiāng)村2023/6/3031孕期管理使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè)早孕→產(chǎn)后6周內(nèi)容：定期產(chǎn)檢情況、分娩和產(chǎn)后母嬰情況、產(chǎn)后訪視對(duì)高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和管理提高高危妊娠的檢出率、隨診率、住院分娩率2023/6/3032第四節(jié)胎兒監(jiān)護(hù)

確定是否為高危兒胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)2023/6/3033高危兒孕齡<37周或≥42周出生體重<2500g大于孕齡兒生后1分鐘內(nèi)Apgar評(píng)分0-3分產(chǎn)時(shí)感染高危妊娠產(chǎn)婦的新生兒手術(shù)產(chǎn)兒新生兒的兄姐有嚴(yán)重的新生兒病史或新生兒期死亡等2023/6/3034胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)妊娠早期婦科檢查超聲：妊娠囊胚芽胎心搏動(dòng)2023/6/3035胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)胎盤(pán)功能檢查胎兒成熟度檢查胎兒宮內(nèi)安危情況監(jiān)測(cè)胎兒先天性畸形與遺傳性疾病宮內(nèi)診斷

宮高腹圍胎動(dòng)胎心B超

妊娠中、晚期監(jiān)護(hù)2023/6/3036胎盤(pán)功能檢查胎盤(pán)功能的生化檢測(cè)：

（1）雌三醇值：

24小時(shí)尿E3尿E3/肌酐（E/C）

正常——＞15mg＞15

警戒——10～15mg10～15

危險(xiǎn)——＜10mg＜10

血清游離E3

臨界值——

40nmol/L(11.53ng/ml)

（2）血清胎盤(pán)生乳素：

＜4mg/L

或突然降低50%2023/6/3037胎兒成熟度檢查正確推算妊娠周數(shù)尺測(cè)宮高及腹圍B型超聲測(cè)胎頭BPD

羊水分析卵磷脂/鞘磷脂比≥2

，測(cè)定磷脂酰甘油----肺

肌酐值≥176.8μmol/L----腎

膽紅素類物質(zhì)△OD450<0.02

----肝

淀粉酶值≥450U/L

----唾液腺脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率>20%

----皮膚2023/6/3038胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎動(dòng)計(jì)數(shù)正常：12小時(shí)﹥30次胎兒窘迫：12小時(shí)﹤10次或下降≥50%2023/6/3039胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)2023/6/3040

4.胎兒電子監(jiān)測(cè)

1）胎心率的監(jiān)測(cè):①胎心率基線無(wú)胎動(dòng)、無(wú)宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的10分鐘以上FHR的平均值心搏次數(shù)：心動(dòng)過(guò)速(FHR>160bpm，持速10分鐘以上)

心動(dòng)過(guò)緩（FHR<120bpm，持速10分鐘以上)FHR變異：指FHR有小的周期性波動(dòng)。擺動(dòng)幅度：心率有一定的波動(dòng)，范圍正常為10-25bpm

擺動(dòng)頻率：1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù)，正常≥6次。

基線擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲(chǔ)備能力的喪失。

胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)2023/6/3041胎心率監(jiān)測(cè)2023/6/3042②胎心率一過(guò)性變化

受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢，持續(xù)十余秒或數(shù)十秒后又恢復(fù)到基線水平，稱胎心率一過(guò)性變化。是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)

加速:是指在上述情況刺激后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)

減速:是指在上述情況刺激后出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：早期減速變異減速晚期減速胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)2023/6/3043胎心率監(jiān)測(cè)2023/6/3044早期減速早期減速earlydeceleration,ED:特點(diǎn)是它的發(fā)生與子宮收縮同時(shí)開(kāi)始，子宮收縮后迅即恢復(fù)正常，下降幅度<5Obpm，時(shí)間短，恢復(fù)快。早期減速一般認(rèn)為宮縮時(shí)胎頭受壓，腦血流量一時(shí)性減少的表現(xiàn)，不受孕婦體位或吸氧而改變。2023/6/3045早期減速2023/6/3046變異減速

變異減速(variabledeceleration,VD):特點(diǎn)是宮縮開(kāi)始后胎心率不一定減慢。減速與宮縮無(wú)恒定關(guān)系。但一當(dāng)出現(xiàn)，下降迅速且下降幅度大（>7Obpm），持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，恢復(fù)也迅速。變異減速一般認(rèn)為系因子宮收縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。2023/6/3047變異減速2023/6/3048晚期減速晚期減速(latedeceleration,LD):特點(diǎn)是子宮收縮開(kāi)始后一段時(shí)間(多在高峰后)出現(xiàn)胎心率減慢，但下降緩慢，下降幅度<5Obpm，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)亦緩慢。晚期減速一般認(rèn)為是胎兒缺氧的表現(xiàn)，它的出現(xiàn)提示應(yīng)對(duì)胎兒的安危予以高度注意。

2023/6/3049晚期減速2023/6/3050

1.無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST)：觀察胎動(dòng)時(shí)胎心率的變化，至少連續(xù)記錄20分鐘

-正常：至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時(shí)間>15秒——

反應(yīng)型

-異常：胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速——

無(wú)反應(yīng)型尋找原因胎兒電子監(jiān)測(cè)

——

2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力2023/6/3051

無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（Nonstresstest):

2023/6/3052胎兒電子監(jiān)測(cè)

——

2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力

2.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化

-OCT陽(yáng)性：多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動(dòng)后無(wú)FHR增快。

-

OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動(dòng)后FHR加快，無(wú)晚期減速。2023/6/30533）胎兒生物物理監(jiān)測(cè)

胎兒電子監(jiān)測(cè)

——

2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力總評(píng)分≤5分者提示存在胎兒宮內(nèi)窘迫2023/6/3054

胎兒宮內(nèi)診斷早期絨毛活檢或中期羊水細(xì)胞培養(yǎng)：進(jìn)行染色體核型分析羊水酶測(cè)定：診斷遺傳性代謝缺陷病B型超聲，母血清/羊水AFP測(cè)定：開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷羊膜腔內(nèi)胎兒造影：體表畸形，泌尿、消化系統(tǒng)畸形2023/6/3055

請(qǐng)你思考…預(yù)產(chǎn)期的如何推算四步觸診的方法骨盆外測(cè)量的方法及常用徑線的正常值何為胎心率基線？胎心率減速有幾種？其意義是什么？2023/6/3056

正常妊娠胎頭雙頂徑值（cm）孕周均值±標(biāo)準(zhǔn)差孕周均值±標(biāo)準(zhǔn)差112.08±0.577266.31±0.773122.35±0.525276.67±0.820132.58±0.515287.09±0.403143.03±0.757297.23±0.682153.45±0.58030