維生素缺乏性佝僂病中南大學詳解演示文稿本文檔共68頁；當前第1頁；編輯于星期二\5點43分（優選）維生素缺乏性佝僂病中南大學本文檔共68頁；當前第2頁；編輯于星期二\5點43分概述維生素D缺乏性佝僂病簡稱佝僂病是指由于兒童體內維生素D缺乏使鈣磷代謝紊亂造成的一種以骨骼鈣化不良為病變特征的全身性疾病.典型的表現是生長著的長骨干骺端和骨組織礦化不全，骨質軟化，骨樣組織堆積等

本文檔共68頁；當前第3頁；編輯于星期二\5點43分概述佝僂病雖然很少直接危害生命，但因其發病緩慢而不被重視，一旦發現明顯癥狀后，機體抵抗力已很低，容易并發肺炎、腹瀉。佝僂病患兒如并發腹瀉、肺炎，則病情重，病程長，病死率高。特別是胸部骨骼的改變，極大地影響了孩子的心肺功能。嚴重的佝僂病還會影響運動功能的發育，如坐、立、走等。運動的發育時間都可推遲，或已經會的動作因患此病而使活動能力減退。因此，佝僂病對兒童的心身健康的影響是極大的。佝僂病與貧血、肺炎、腹瀉已被列為兒童四大防治疾病本文檔共68頁；當前第4頁；編輯于星期二\5點43分病因日照不足：紫外線不能透過玻璃，嬰幼兒被長期過多留在室內活動，使內源性維生素D生成不足；大氣污染如煙霧、塵埃等可吸收部分紫外線；氣候季節的影響如冬季日照短，紫外線較弱，也可影響部分內源性維生素D的生成。維生素D攝入不足：天然食物中含維生素D少。本文檔共68頁；當前第5頁；編輯于星期二\5點43分病因生長速度快，需要量增加：如早產或雙胎生后生長發育快，需要維生素D多而體內貯存量不足；嬰兒早期生長速度較快，也易發生佝僂病。疾病因素：胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，肝、腎嚴重損害可致維生素D羥化障礙，1,25-(OH)2D3生成不足而引起佝僂病。本文檔共68頁；當前第6頁；編輯于星期二\5點43分病因藥物影響：抗驚厥藥可使肝細胞微粒體的氧化酶系統活性增加，使維生素D分解增加。圍生期維生素D不足：母妊娠期缺乏，早產，雙胎等。本文檔共68頁；當前第7頁；編輯于星期二\5點43分臨床表現多見于嬰幼兒，特別是小嬰兒。主要表現在生長最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發育及神經興奮性的改變。因此年齡不同，臨床表現也不同。兒童期發生佝僂病的較少。重癥佝僂病患兒還可有消化和心肺功能障礙并可影響行為發育和免疫功能佝僂病在臨床上可分為初期、激期、恢復期和后遺癥期本文檔共68頁；當前第8頁；編輯于星期二\5點43分臨床表現—初期多見于3月以內小嬰兒。主要表現為神經精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭、多汗，但這些并非佝僂病的特異癥狀，診斷時要結合日光照射不足及維生素D缺乏的病史綜合考慮。佝僂病的多汗癥狀與季節和室溫無關，尤其是頭部，因汗液刺激皮膚發癢，患常搖頭磨擦枕部，出現枕禿，但枕禿也不是佝僂病的特異癥狀。這個時期常常無骨骼病變，血清25-(OH)D3下降，血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正常或稍高本文檔共68頁；當前第9頁；編輯于星期二\5點43分枕禿本文檔共68頁；當前第10頁；編輯于星期二\5點43分環禿本文檔共68頁；當前第11頁；編輯于星期二\5點43分臨床表現—激期（活動期）神經興奮性增高+典型的骨骼改變3··6個月：顱骨軟化7-8個月：方頭，鞍狀或十字狀顱骨1歲左右：胸廓畸形，如佝僂病串珠、雞胸、漏斗胸、郝氏溝；手、腳鐲1歲以后：膝內翻或膝外翻其它：全身肌肉松弛、蛙腹、重癥腦發育受累本文檔共68頁；當前第12頁；編輯于星期二\5點43分臨床表現—激期（活動期）

血生化除血清鈣稍低外，其余指標改變更加顯著。X線顯示長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口樣改變，骨骺軟骨盤增寬；骨質稀疏，骨皮質變薄；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。本文檔共68頁；當前第13頁；編輯于星期二\5點43分顱骨軟化本文檔共68頁；當前第14頁；編輯于星期二\5點43分方顱本文檔共68頁；當前第15頁；編輯于星期二\5點43分方顱本文檔共68頁；當前第16頁；編輯于星期二\5點43分郝氏溝本文檔共68頁；當前第17頁；編輯于星期二\5點43分肋骨串珠本文檔共68頁；當前第18頁；編輯于星期二\5點43分雞胸本文檔共68頁；當前第19頁；編輯于星期二\5點43分漏斗胸本文檔共68頁；當前第20頁；編輯于星期二\5點43分佝僂病手鐲本文檔共68頁；當前第21頁；編輯于星期二\5點43分佝僂病腳鐲本文檔共68頁；當前第22頁；編輯于星期二\5點43分O型腿本文檔共68頁；當前第23頁；編輯于星期二\5點43分X型腿本文檔共68頁；當前第24頁；編輯于星期二\5點43分蛙狀腹本文檔共68頁；當前第25頁；編輯于星期二\5點43分圓背本文檔共68頁；當前第26頁；編輯于星期二\5點43分X線長骨片

骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷樣改變，骨骺軟骨帶增寬本文檔共68頁；當前第27頁；編輯于星期二\5點43分骨質稀疏，骨皮質變薄，可有骨干彎曲畸形或青枝骨折本文檔共68頁；當前第28頁；編輯于星期二\5點43分臨床表現—恢復期患兒經過治療和日光照射后，臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失，精神活潑，肌張力逐漸恢復正常。血鈣磷數日內即可恢復正常，堿性磷酸酶約需1~2個月降至正常骨骼X線片2～3周后改善，出現不規則的鈣化線，以后鈣化帶致密增厚，骨骺軟骨盤逐漸恢復正常。本文檔共68頁；當前第29頁；編輯于星期二\5點43分12d18d29d本文檔共68頁；當前第30頁；編輯于星期二\5點43分臨床表現—后遺癥期多見于2歲以后小兒活動期癥狀消失，重癥佝僂病患兒可殘留不同程度的骨骼畸形和運動功能的障礙，輕中度佝僂病治療后很少留有骨骼改變。此期血生化正常，X線檢查骨骼干骺端病變消失。本文檔共68頁；當前第31頁；編輯于星期二\5點43分本文檔共68頁；當前第32頁；編輯于星期二\5點43分早期診斷主要根據有維生素D缺乏的病因，佝僂病的臨床癥狀和體征，結合血生化改變及X線改變做出診斷。應強調早期患兒骨骼改變不明顯，多汗、煩躁、夜驚等神經精神癥狀無特異性，需結合患兒年齡、季節、病史及相關檢查做出綜合判斷。本文檔共68頁；當前第33頁；編輯于星期二\5點43分早期診斷-血鈣、磷較為傳統早期血鈣、磷水平變化不大對佝僂病早期診斷價值不大本文檔共68頁；當前第34頁；編輯于星期二\5點43分早期診斷-堿性磷酸酶（ALP）ALP由成骨細胞分泌，是反映骨鈣代謝障礙的重要生化指標佝僂病早期，軟骨鈣化障礙，成骨細胞代償性增生，功能活躍，合成ALP增多但是ALP除來源于骨骼外，還可來自肝、膽、腸、腎和肺等多種組織器官，其活性受多種因素影響，因此特異性不強本文檔共68頁；當前第35頁；編輯于星期二\5點43分早期診斷-骨堿性磷酸酶（BALP）BALP由成骨細胞合成，直接反映成骨細胞的活性，是反映骨生長障礙最特異、最敏感的指標佝僂病早期，軟骨鈣化障礙，成骨細胞代償性增生，功能活躍，合成BALP增多，且隨著病情進展不斷上升，升高程度與佝僂病活動程度密切相關BALP檢測靈敏性、特異性高，采血微量、簡捷、方便本文檔共68頁；當前第36頁；編輯于星期二\5點43分早期診斷--血清25-(OH)D325-(OH)D3是維生素D在體內血循環中的主要形式，是其代謝的中間產物，在血液中濃度最高、最穩定，半衰期最長，又是合成1.25-(OH)2D3的前體，因此可以反映體內內源性和外源性維生素D的營養狀況25-(OH)D3在佝僂病早期明顯降低，經維生素D治療后，可恢復到正常水平可作為確診維生素D缺乏性佝僂病及預后觀察的較好指標本文檔共68頁；當前第37頁；編輯于星期二\5點43分早期診斷--尿脫氧吡啶啉/肌酐檢測脫氧吡啶啉是骨膠原的分解產物，僅存在于骨的Ⅰ型膠原中，在骨吸收過程中，尿脫氧吡啶啉釋放到血液中，直接以原形排泄到尿中，尿脫氧吡啶啉90%以上來自骨骼，不受食物成分的影響，其排泄受破骨細胞活力影響，為骨吸收的特異性指標，為去除尿濃縮稀釋對尿脫氧吡啶啉的影響，通常用尿脫氧吡啶啉/肌酐表示佝僂病早期有骨吸收增加，可引起尿脫氧吡啶啉升高，檢測方法簡便，無創傷，患兒易于接受，可以應用于佝僂病的普查本文檔共68頁；當前第38頁；編輯于星期二\5點43分早期診斷--尿羥脯氨酸/肌酐檢測羥脯氨酸是人體膠原蛋白的主要成分，是反映膠原代謝的骨生化指標佝僂病患兒骨溶解加強，膠原降解，可釋放羥脯氨酸，從而使血、尿中的羥脯氨酸排出增多但尿中羥脯氨酸有50%來自骨，亦有皮膚、補體等來源，故尿羥脯氨酸基本能反映骨吸收和骨轉換的程度，但不特異尿羥脯氨酸/肌酐與血清25-(OH)D3呈負相關，與ALP呈正相關，其靈敏度低于25-(OH)D3但高于ALP及腕部X線檢測取樣方法簡便安全，無創傷，患兒易于接受，可以應用于佝僂病的篩查本文檔共68頁；當前第39頁；編輯于星期二\5點43分早期診斷-骨礦含量及骨密度骨密度為單位面積的骨礦物含量，主要反映人體長期的鈣營養狀況，骨代謝的過程往往能反映破骨細胞與成骨細胞的活動及骨基質、骨礦物含量的變化，因此骨質的測量直接反映鈣的營養狀況佝僂病早期，由于體內鈣、磷代謝紊亂，骨礦物鹽含量開始下降，單骨礦含量下降超過5%時，采用單光子吸收法對嬰兒左側橈骨中遠1/3端骨礦含量、骨密度進行檢測，即可檢測出。該方法簡便，無損傷，易被患兒及家屬接受，可作為早期診斷的方法之一本文檔共68頁；當前第40頁；編輯于星期二\5點43分早期診斷—X線佝僂病患兒X線可見尺骨遠端干骺端邊角突出、杯口變形、先期鈣化帶下骨小梁結構模糊、呈毛刷征、骨皮質疏松，皮質表面模糊。其中以尺骨遠端干骺端邊角突出最重要X線檢查是診斷佝僂病的重要手段，但佝僂病早期常常無X線改變，只有當骨礦含量下降達30%~50%時，才出現改變，此時患兒多屬于佝僂病的激期或后期，因此對佝僂病的早期診斷意義不大X線檢測對身體有一定的輻射作用，使許多家長有所顧忌本文檔共68頁；當前第41頁；編輯于星期二\5點43分早期診斷—超聲檢查佝僂病早期主要是干骺端軟骨發育異常，骺軟骨主要成分是透明軟骨，基質中75%是水分，聲阻抗小，透聲好，使軟骨呈現低回聲。高頻超聲可清晰顯示尺橈骨近端及肋骨干骺端各部位的異常改變，并與X線平片征象對應，且更有優勢：能更早發現形態學改變，能發現寬度＜0.5mm的鈣化不全，骨膜與軟骨膜連接處斷裂，骨皮質翹起等征象但目前臨床應用暫不多本文檔共68頁；當前第42頁；編輯于星期二\5點43分早期診斷—小結國內外佝僂病主要診斷方法較多，但各有其優缺點，應進行綜合分析并非一個佝僂病的診斷均要用到以上方法臨床中，應根據經濟、實用、可推廣、簡單、準確等原則選擇適當的診斷方法本文檔共68頁；當前第43頁；編輯于星期二\5點43分鑒別診斷腎性佝僂病由于先天或后天性腎疾患引起腎功能不全，出現繼發性1-羥化酶缺乏，導致1，25-(OH)D生成減少而發病。由于血磷高，血鈣低，繼發甲狀旁腺功能亢進。可出現佝僂病、骨軟化癥、纖維性骨炎及腎軟組織鈣化，多伴有酸中毒。骨X射線檢查可見骨普遍脫鈣，骨骺端呈典型的佝僂病改變。血鈣雖低，但很少見手足搐搦癥，因酸中毒及低蛋白血癥使離子鈣維持一定水平。一般劑量的維生素D治療無效。本文檔共68頁；當前第44頁；編輯于星期二\5點43分鑒別診斷維生素D依賴性佝僂病常染色體隱性遺傳病，多有家族史。為腎小管1-羥化酶缺陷。發病多在1歲以內，可有肌乏力，抽搐，發病緩者可在成人期出現。除佝僂病改變外，血清25-(OH)D正常，甲狀旁腺素（PTH）增高，尿磷增高，有氨基酸尿。用大劑量維生素D治療反應好，用藥后佝僂病可修復，但要終身維持。本文檔共68頁；當前第45頁；編輯于星期二\5點43分鑒別診斷肝性佝僂病：慢性肝病時膽汁分泌減少，肝功能差，維生素D在肝臟不能轉化為25-(OH)D，因此1，25-(OH)D生成減少，引起佝僂病除佝僂病體征外，有肝病史及癥狀用一般治療量的維生素D無效本文檔共68頁；當前第46頁；編輯于星期二\5點43分鑒別診斷抗癲癇藥物性佝僂病：長期服用抗癲癇藥如苯妥英鈉可激活肝臟一些酶，加速25-(OH)D分解，使1，25-(OH)D生成不足為非1，25-(OH)D缺乏性佝僂病，與維生素D代謝無關

本文檔共68頁；當前第47頁；編輯于星期二\5點43分鑒別診斷低磷抗維生素D性佝僂病：又稱家族性低血磷性佝僂病，與維生素D代謝無關，是X染色體顯性遺傳病多認為本病是由腸及腎小管上皮細胞對磷吸收轉運原發性缺隱所致多在1～2歲發病主要特點為重癥佝僂病，骨痛，生長緩慢，低血磷，高尿磷用一般劑量維生素D治療無效

本文檔共68頁；當前第48頁；編輯于星期二\5點43分鑒別診斷腎小管酸中毒性佝僂病：分為近端型與遠端型。近端腎小管HCO重吸收障礙，遠端腎小管排泌氫離子障礙，以致產生高氯性酸中毒并影響到腎小管中鈣、鉀、磷的吸收。有家族史。表現多飲，多尿，酸中毒，生長遲緩，呼吸急促，煩渴多尿及骨軟化，易感染，佝僂病體征，低血鉀表現及高尿鈣。病久可有腎鈣化結石及反復泌尿系感染。小劑量維生素D和枸櫞酸鹽合劑治療有效

本文檔共68頁；當前第49頁；編輯于星期二\5點43分鑒別診斷范可尼氏綜合征：為常染色體隱性遺傳病，先天多發性腎小管缺隱。近端腎小管對鈣、磷、碳酸氫根、鉀、鈉、糖、氨基酸重吸收障礙，此病可繼發于胱氨酸病及重金屬中毒，也可發生腎小管酸中毒。患兒多于4～6月發病，生長發育明顯障礙，伴嚴重佝僂病，全身乏力，肝脾腫大，營養不良，多尿嘔吐，脫水酸中毒，晚期腎功能衰竭。化驗可見氨基酸尿、腎性糖尿、低血磷，高尿磷、二氧化碳結合力低、尿蛋白陽性。可用大劑量維生素D治療，加用檸檬酸鉀(枸櫞酸鉀)、檸檬酸鈉合劑以糾正酸中毒。繼發性范可尼氏綜合征則治療原發病

本文檔共68頁；當前第50頁；編輯于星期二\5點43分鑒別診斷胱氨酸性佝僂病：又稱胱氨酸累積癥。臨床表現及生化檢查似范可尼氏綜合征。角膜、肝、腎、脾、淋巴結和骨髓內有胱氨酸沉著

本文檔共68頁；當前第51頁；編輯于星期二\5點43分鑒別診斷腦眼腎綜合征：智力與發育障礙，綠內障、白內障、代謝性酸中毒、蛋白尿、有肌酸尿、氨基酸尿、腱反射消失或減弱、肌力減退、尖叫及佝僂病表現本文檔共68頁；當前第52頁；編輯于星期二\5點43分預防—措施孕婦應多曬太陽、飲食應含有豐富的維生素D、鈣磷和蛋白質等營養物質。妊娠后期適量補充維生素D800IU/日

新生兒提倡母乳喂養；早產兒、低出生體重兒、雙胎兒生后2周開始補充維生素D800IU/d，3個月后改預防劑量足月兒生后2周開始補充維生素D400IU/d，直至2歲。生后2~3周可讓嬰兒堅持戶外活動，夏季陽光充足，戶外活動多，可暫停服用或減量；一般可不加服鈣劑本文檔共68頁；當前第53頁；編輯于星期二\5點43分治療目的：控制活動期、防止骨骼畸形原則：以口服為主本文檔共68頁；當前第54頁；編輯于星期二\5點43分治療方法：口服法：維生素D50～100μg/日（2000～4000IU），或1,25-(OH)2D30.5ug~2.0ug，1個月后改為預防量（400IU）；治療期間適當補充適量的鈣，以利于骨的鈣化，但不宜過多以免影響鐵、鋅等礦物質的吸收肌注法：當重癥佝僂病有并發癥或無法口服者可大劑量肌注維生素D20萬～30萬IU一次，3個月后口服預防量。注射前需服用鈣劑3天，注射后仍服用鈣劑30天本文檔共68頁；當前第55頁；編輯于星期二\5點43分治療—常見制劑簡介維生素AD滴劑：因為維生素A能促進骨骼和牙齒的生長發育，與維生素D有協同防治佝僂病的作用規格：維生素A與維生素D的比例是3：1，通常每克含維生素A9000IU，含維生素D3000IU用法：每次1/6克，大約5滴，1次/天用于預防用藥本文檔共68頁；當前第56頁；編輯于星期二\5點43分治療—常見制劑簡介維生素AD（膠囊型）規格：維生素A與維生素D的比例是3：1，不同廠家每粒的含量稍有不同，每粒膠囊含維生素A1500IU（1800IU、2100IU），含維生素D500IU（600IU、700IU）用法：每次1粒，1次/天可作為預防或治療用藥本文檔共68頁；當前第57頁；編輯于星期二\5點43分治療—常見制劑簡介阿法迪三（阿法骨化醇）：是一種人工合成的活性維生素D3的前體，在肝內25羥化酶的作用下生成1、25-二羥骨化醇而發揮藥理作用規格：0.25ug/粒用法：每次一粒，1次/天用于治療用藥，服用一個月后需遵醫囑用量，還可用于維生素D依賴性佝僂病本文檔共68頁；當前第58頁；編輯于星期二\5點43分治療—常見制劑簡介維生素D針劑：規格：20萬IU用法：20萬～30萬IU，1次肌注，每月復查1次，必要時可隔月肌注1次，共1～3次。注射前服用鈣劑3天，注射后仍服鈣劑共30天用于治療用藥

本文檔共68頁；當前第59頁；編輯于星期二\5點43分治療—鈣劑簡介補鈣的原則：按元素鈣計算補鈣參考量0~3歲為100~200mg/d，3歲以上為200~300mg/d，青春期可加倍按結合鈣或化合鈣（即鈣鹽）計算的補鈣參考劑量0~3歲為1~2g/d,3歲以上為2~3g/d，青春期可加倍本文檔共68頁；當前第60頁；編輯于星期二\5點43分治療—鈣劑簡介碳酸鈣含量較高、吸收率較好且包含維生素D的鈣劑（碳酸鈣含量--維生素D含量）：迪巧維D鈣咀嚼片（300mg—100IU）凱斯立D咀嚼片（3500mg—200IU）鈣爾奇D300咀嚼片（300mg—60IU）鈣爾奇D600片（600mg—125IU）勁得鈣咀嚼片（300mg—60IU）以上被推薦為兒童補鈣首選本文檔共68頁；當前第61頁；編輯于星期二\5點43分注意事項—概念的辨析維生素D缺乏與佝僂病是兩個不同的概念一是維生素D缺乏先于佝僂病的發生，佝僂病是維生素D缺乏的最終階段二是研究表明維生素D不僅僅影響鈣磷代謝，而且具有廣泛的生理和病理作用，是維持人體健康、細胞生長和發育必不可少的物質，如影響免疫、神經、生殖、內分泌、上皮及毛發生長等預防維生素D缺乏不僅僅能預防佝僂病，而且能預防與維生素D缺乏相關的疾病，有重要的臨床意義本文檔共68頁；當前第62頁；編輯于星期二\5點43分注意事項—避免誤區佝僂病不是缺鈣，而是缺乏維生素D維生素D每日400IU能有效預防佝僂病的發生，而＞400IU/d預防效果并不能相應增加大劑量維生素D與治療效果無正比例關系，不縮短療程，與臨床分期無關；且大劑量維生素D治療缺乏可靠的指標來評價血中維生素D代謝產物的濃度、維生素D的毒性、高血鈣癥的發生以及遠期后果，因此大劑量治療應有嚴格的適應癥本文檔共68頁；當前第63頁；編輯于星期二\5點43分注意事項—維生素A中毒維生素A過量會降低細胞膜