AcuteCoronarySyndrome急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征。1、STEMI

急性ST段抬高型心肌梗死2、NSTEMI

急性非ST段抬高型心肌梗死3、UA

不穩定型心絞痛OR:1、STE-ACS

2、NSTE-ACS胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP

急性冠狀動脈綜合征的診斷急性冠脈綜合癥病人的院內治療治療目的:

防止死亡減小梗塞面積或發生危險預防再梗和其他并發癥Timeismuscle

時間就是心肌時間就是生命時間就是患者今后的生活質量

ACS治療現狀再灌注治療溶栓、

PCI、CABG抗凝、抗血小板治療

Aspirin、Heparin等解痙治療硝酸酯、鈣離子拮抗劑改善預后治療β-Block、ACEorARB病因治療 戒煙、降脂、降壓、控制糖尿病等TreatmentGeneraltreat：BP、HR、Spo2monitoring。Rest。Oxygenuptake。Intravenousassess。Asprin300mgClopidogrel300~600mgchewingPainControl：Morphine3mgper5min，15mgtotal。Correctwaterelectrolyteacid-basebalancedisturbance。PreventconstipationReperfutionThrombolysisRevascularizationPCICABGThrombolysis適應癥兩個以上相鄰導聯ST段抬高/AMI伴新發左束支阻滯，發病在12h以內，年齡在75歲以下。（1類）；75歲以上（IIa類）。發病在12-24h，仍有缺血性胸痛（IIb類）。血壓在180/110mmHg以上，須將血壓降至150/90后再溶栓（IIb類）。發病超過24h后無溶栓指征。Thrombolysis

禁忌及注意事項：腦三：腦血管意外、盧內腫瘤、2-4W腦外傷。出血三：華法令2-3、2-4W活動性內臟出血、活動性潰瘍。創三：2-4W創傷性心肺復蘇/較長時間的心肺復蘇（10M）、3W內外科大手術、2W內不能壓迫大血管穿刺史。高、夾、妊、鏈。Assess溶栓有效的標準疼痛明顯緩解。抬高的ST段在2小時之內下移1/2以上。再灌注心律失常。心肌壞死標志物高峰前移，出現于16小時之前。冠脈造影證實。Revascularization2011ACCF/AHA/SCAIGUIDEACCF/AHA/SCAI2011GUIDE

ForSTEMIpatient：適應癥建議分類證據級別即刻行冠脈造影適合直接PCIIA嚴重心力衰竭或心源性休克（如果適合血運重建）IB中大面積的心肌受累或已證實的溶栓失敗IB溶栓后3~24小時冠狀動脈造影已證實溶栓成功的血流動力學穩定患者IIaA出院前冠狀動脈造影穩定患者IIbC任意時間冠狀動脈造影血運重建的風險高于獲益或患者拒絕有創治療IIICACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：適應癥建議分類證據級別直接PCISTEMI抬高型心肌梗死癥狀發作12小時內IA嚴重心力衰竭或心源性休克IB有溶栓禁忌癥并且發病<12小時IB發病12~24小時內臨床癥狀（和）心電圖提示持續性缺血IIaB發病12~24小時內臨床癥狀小時的高危患者IIaA對于無血流動力學障礙的患者直接PCI時處理非梗死相關動脈IIIBACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：適應癥建議分類證據級別ST段抬高心肌梗死患者延遲或擇期PCI臨床證據表明溶栓失敗或梗死相關動脈再閉塞IIaB溶栓后3~24小時梗死相關動脈通暢IIaB無創檢查提示缺血IIaB發病<24小時，梗死相關動脈通暢但是存在影響血流動力學的嚴重狹窄IIbB發病>24小時，梗死相關動脈完全比賽但是無嚴重缺血證據、血流動力學穩定的無癥狀患者。IIIBACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/USTEMI：I類在UA/USTEMI患者中，無論開始病情穩定與否，有以下情況之一，且沒有嚴重合并性疾病或手術禁忌癥，均可應用早期有創策略（入院后24小時內）。：1、有頑固性心絞痛；2、有血流動力學不穩定；3、有心臟電活動不穩定；4、伴隨臨床事件風險增高；

ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/USTEMI：首選早期有創策略首選初期保守策略強化藥物治療后仍有低水平活動或靜息時復發心絞痛或缺血風險評分低（例如GRACE或TIMI）心肌損傷標志物升高（CTnI或CTnT）不存在高危征象新發ST段壓低、風險評分高（例如GRACE或TIMI）導管相關并發癥高心衰、血流動力學不穩定、持續VT患者不適合行血運重建治療（PCI或CABG）

6月內PCI史，CABG史，糖尿病患者想選擇保守治療輕至中度腎功能不全，EF<40%ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI：特別強調的是再灌注治療的進步，組織區域的保健系統，轉運法則，以證據為基礎的抗血栓藥物治療，二級預防，以優化病人為中心的護理，為從業人員提供更具針對性的工具，相關文獻涉及如PCI、CABG、HF、心臟設備及二級預防。社區再灌注治療的準備和系統目標CLASSI1.所有社區應有一個STEMI診治的區域系統，包括EMS和醫院等，要求該系統要不斷自我評估和持續改進。證據：B2.建議對癥狀符合STEMI的患者,EMS人員在現場第一次醫療接觸（FMC）的得到12導聯心電圖。證據：B3.

要求對所有診斷明確、發病在12小時內的STEMI患者進行再灌注治療。證據：A4.如發病時間在12~24小時間，但患者有持續缺血的臨床和/或心電圖證據也應進行再灌注治療。直接PCI是首選策略。證據：B5.直接PCI要求術者經驗豐富、及時實施。證據級別：A社區再灌注治療的準備和系統目標6.對STEMI患者EMS運輸到有直接PCI能力的醫院是推薦的分診策略，理想時限：從FMC~devicetime

≤90分鐘。證據：B7.對STEMI患者最初到達一個沒有PCI能力的醫院，立即轉移到有直接PCI能力的醫院，FMC~devicetime≤120分鐘。證據：B8.患者溶栓治療有禁忌癥，應給予患者由沒有PCI能力的醫院轉運至有PCI能力醫院時，預期的FMC~devicetime超過120分鐘，因為不可避免的延遲。證據：B9.當決定給患者溶栓治療時，應該在到達醫院30分鐘內開始治療。證據：B有PCI能力醫院再灌注治療要求1.

STEMI患者直接PCI應在缺血癥狀的持續時間少于12小時內執行。證據：A2.有溶栓治療的禁忌證STEMI患者直接PCI應在缺血癥狀不到12小時執行，不論從FMC的時間延遲。證據：B3.

STEMI伴有心源性休克或急性嚴重心衰患者可以直接PCI，不論MI發病的時間延遲。證據：BCLASSIIa1.STEMI患者臨床和/或心電圖證據提示持續缺血癥狀在12至24小時間，直接PCI是合理的。證據：B

CLASSIII:2.PCI不應該對梗死動脈的直接PCI治療血流動力學穩定STEMI患者。證據：B血栓抽吸CLASSⅡa患者接受急診PCI手動血栓抽吸術是合理的.證據：BCLASSⅡa1.直接PCI后每天81毫克偏高阿司匹林維持劑量是合理。證據：B2.在選定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷預處理）治療STEMI患者接受普通肝素（UFH）開始治療，靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的，如阿昔單抗（證據：A），高負荷劑量替羅非班（證據：B），或雙倍依替巴肽，（證據：B）CLASSIIb1.直接PCI的STEMI患者在導管室前靜脈注射GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的（例如，救護車，ED）證據：B2.直接PCI治療STEMI的患者接受冠狀動脈內的阿昔單抗合理。證據：B3.考慮置入DES患者可延續超過1年的P2Y12抑制劑。證據：CCLASSⅢ1.普拉格雷不應該給予有中風或短暫性腦缺血發作病史患者。證據：B直接PCI輔助抗栓治療方案直接PCI抗凝治療方案對接受直接PCI的STEMI患者，抗凝治療建議：

CLASSI

a.UFH，額外劑量，需要監測活化凝血時間維持治療，要考慮靜脈應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療證據：Cb.比伐盧定與或不與治療前普通肝素合用證據：BCLASSⅡaa.在行PCI的STEMI高出血風險的患者，比伐盧定單藥治療優先于UFH和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑結合是合理的。證據：BCLASSⅢ:a.直接PCI磺達肝癸不應該被用來作為唯一的抗凝血劑，因為有導管血栓形成的危險性。證據：B

沒有直接PCI能力的醫院再灌注治療CLASSI無禁忌癥，STEMI和發病12小時內的缺血癥狀預計在FMC

120分鐘內不能行直接PCI治療的患者,應考慮溶栓治療。證據：A

CLASSⅡa無禁忌癥和不能行PCI情況下，有持續缺血的癥狀，發病時間在12至24小時內，心肌大面積的風險或血流動力學的臨床和/或心電圖證據的不穩定，溶栓治療的STEMI患者是合理的。證據：C

CLASSⅢ不應該給予溶栓治療ST下移患者，除非被懷疑后壁MI或aVR導聯ST段抬高。證據：B轉院方式ACS的中醫認識中醫認為ACS屬于胸痹心痛、真心痛的范疇。其臨床特點是卒然心大痛，甚則有咬牙口噤，伴見面色蒼白，冷汗出，手足厥冷，脈微欲絕為主要臨床表現。歷代中醫論述《靈樞》：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。”《金匱要略》中認為“陽微陰弦”為胸痹心痛的主要病機，并提出了瓜蔞薤白白酒湯等9首處方，從而奠定了胸痹心痛的辯治基礎。ACS的中醫急性期治療中醫認為急性心肌梗塞是一本虛標實的病證。心脈瘀阻、心氣衰微為其共同病機。本虛主要是心氣虛。心氣虛進一步發展可以出現心陽虛，更嚴重的則為陽脫或亡陽，甚至陰陽俱竭。亦有氣陰兩虛的，標實主要是血瘀，可伴有痰濁、氣滯、肝旺等。氣虛血瘀是貫串于本病的全過程。大致分型：1、心氣虧虛：獨參湯和血府逐瘀湯加減2、氣陰兩虛：生脈散和血府逐瘀湯加減3、陽氣暴脫：參附湯和血府逐瘀湯加減4、陰陽俱竭：參附湯、生脈散和血府逐瘀湯加減ACS的中醫緩解期治療胸陽痹阻型：瓜蔞薤白半夏湯加減。寒凝血瘀型：瓜蔞薤白桂枝湯加味。心脈瘀阻型：桃紅四物湯合丹參飲加減。氣滯血瘀型：血府逐瘀湯加味。氣虛血瘀型：黨參合劑化裁。心腎氣陰兩虛型：生脈散合當歸補血湯化裁。陰虛陽亢型：天麻鉤藤飲加減。水飲郁肺型：參蘇飲合葶藶大棗瀉肺湯加味。心腎陽虛型：炙甘草湯合金匱腎氣丸化