第六章麻醉第一節(jié)緒論第二節(jié)麻醉前準備和麻醉前用藥第三節(jié)全身麻醉第四節(jié)局部麻醉第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉第六節(jié)麻醉期間和麻醉恢復期的監(jiān)測和管理第七節(jié)體外循環(huán)第一節(jié)緒論麻醉的概念麻醉的歷史現(xiàn)代麻醉學的任務麻醉：用藥物或其他方法使病人的機體(全

身麻醉）或機體的一部分（局部麻醉，

椎管內(nèi)麻醉）暫時失去感覺，以達到手

術時無痛的目的，這個方法稱為麻醉。麻醉的概念沒有麻醉的日子在麻醉劑應用于臨床以前，病人在外科醫(yī)

生手術刀下所經(jīng)受的痛苦是無法形容的。外科

手術往往失敗，因為經(jīng)常還沒有等到手術結

束，病人就因為無法忍受劇痛而死去。以前解決手術疼痛的辦法

為了減少病人的痛苦，外科醫(yī)生想出各

種各樣的方法：冷凍（導致病人肢體凍傷）轉移病人注意力（沒起到很好效果）放血引起病人休克（導致病人死亡）擊打頭部使病人昏迷（導致顱腦損傷）酒精灌醉（酒精中毒）壓迫外周神經(jīng)以上方法顯然不可靠，也毫無安全可言。A.“上臂手術”:分散注意力(1205年)B.酒精麻醉(中世紀)

華佗，公元200年就發(fā)明了麻醉藥并應用于腹腔手術

《后漢書·華佗傳》中這樣記載“若疾發(fā)結于內(nèi)，針藥所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉無所覺，因刳破腹背，抽割積聚。”說明公元200年，我國古代醫(yī)學家華佗發(fā)明了“麻沸散”并且已經(jīng)能夠使用“麻沸散”進行全身麻醉做腹腔內(nèi)手術。

1846年10月16日：

美國牙醫(yī)威廉·莫頓（Morton）在麻省總醫(yī)院公開演示乙醚麻醉運用于手術，切除頸部腫塊并獲得成功，揭開了現(xiàn)代麻醉學的首頁。

現(xiàn)代麻醉學的誕生1846,10,16現(xiàn)代麻醉第一人，美國牙醫(yī)莫頓WilliamT.G.Morton(1819-1868)

吸入麻醉藥的使用被公認為是現(xiàn)代麻醉學的開端,迄今170年現(xiàn)代麻醉第一人莫頓的發(fā)現(xiàn)，對麻醉產(chǎn)生的深遠的影響，也使外科獲得長足的進步。他去世后，人們?yōu)榱思o念他，在他的墓碑上寫到：威廉·莫頓，麻醉劑吸入法的揭示者。因為他，外科手術中的痛苦被防止和消除。在他之前外科手術是及其痛苦的事，在他之后科學控制了疼痛。現(xiàn)代麻醉學的任務現(xiàn)代麻醉學已經(jīng)不僅只是消除病人手術疼痛，同時還要維持和調(diào)節(jié)病人的生理功能，保障病人安全，

并為外科醫(yī)生創(chuàng)造良好的手術條件。任務包括臨床麻醉學、急救復蘇醫(yī)學、重癥監(jiān)測治療學、疼痛診

學。是一門研究麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復蘇及重癥醫(yī)學的綜合性學科。已經(jīng)成為臨床醫(yī)學中一個完全獨立的學科。臨床麻醉現(xiàn)代麻醉學重癥監(jiān)測治療疼痛診療急救醫(yī)學現(xiàn)代麻醉學的任務2023/6/12僅供內(nèi)部使用臨床麻醉臨床麻醉疼痛治療2023/6/12僅供內(nèi)部使用急救復蘇緒論思考題試述麻醉的概念是誰揭開了現(xiàn)代麻醉學的首頁？現(xiàn)代麻醉學的任務是（）、（）、（）、（）。

麻醉前準備的必要性病情評估與ASA病情分級麻醉前準備事項麻醉前用藥第二節(jié)

麻醉前準備和麻醉前用藥

麻醉前準備和麻醉前用藥增強病人對手術和麻醉的耐受能力避免或減少圍手術期的并發(fā)癥保障病人在圍手術期間的安全麻醉前準備的必要性

麻醉前準備和麻醉前用藥查閱病歷，了解診斷、病史、相關檢查。訪視病人，詢問手術麻醉史、吸煙史、過敏史、用藥史、體力情況以及近來的身體變化。對病人的病情以及病人對麻醉和手術的耐受能力做出科學的全面的評估。一、麻醉前的病情評估（1）

麻醉前準備和麻醉前用藥

一、麻醉前的病情評估（2）

ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會的手術風險評級)分級與手術風險的關系分級標準死亡率（%）Ⅰ體格健康，發(fā)育良好，器官功能正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償0.27-0.4Ⅲ并存病較重，體力活動受限，尚能應付日常活動1.82-4.3Ⅳ并存病嚴重，喪失日常活動能力，面臨生命威脅7.80-23.0Ⅴ無論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人9.4-50.7VI確診為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術供體—

麻醉前準備和麻醉前用藥I~II級病人對手術麻醉耐受性良好，風險小。III級病人重要器官功能雖有代償，但對手術麻醉耐受能力減弱。術前準備必須充分，尚能耐受。IV級病人重要器官功能代償不全，即使術前準備充分，圍手術期死亡率很高。V級病人除非搶救，不宜行擇期手術。VI級臨床上很少用到。一、麻醉前的病情評估（3）

麻醉前準備和麻醉前用藥（一）、糾正或盡量改善病人病理生理狀況（病人身體方面的準備）

貧血（使血紅蛋白達到80g/L以上）營養(yǎng)不良者（使血清白蛋白達到30g/L以上）糾正容量不足、脫水、電解質酸堿平衡失調(diào)；心臟病（改善心功能狀態(tài)，糾正心衰）；肺部感染（急慢性肺炎應用有效抗生素控制感染，停止吸煙至少兩周）；高血壓盡量達到正常水平（至少SBP<180mmHg,DBP<100mmHg）；

糖尿病（不高于8.3mmol/L,尿糖低于++，尿酮體陰性）等。二、麻醉前準備事項（1）麻醉前準備和麻醉前用藥（二）、心理方面的準備：

術前訪視時應關心鼓勵、耐心安慰、藥物治療、請心理學專家會診（三）、胃腸道的準備：

禁食易消化固體食物或非人類乳至少6h，油炸類、脂肪類、肉類至少8h；胃排空較慢的病人適當延長禁食時間。新生兒、嬰幼兒禁母乳至少4h，易消化固體、非人類乳或嬰兒配方乳至少6h。所有年齡術組前2h可飲清水（水、果汁、清茶、純咖啡、蘇打飲料，急診手術按飽胃處理）二、麻醉前準備事項（2）麻醉前準備和麻醉前用藥（四）、麻醉設備、用具及藥品的準備

全能麻醉機麻醉車（五）、簽署麻醉知情同意書二、麻醉前準備事項（3）

麻醉前準備和麻醉前用藥

三.麻醉前用藥（一）目的消除病人緊張、焦慮及恐懼的情緒；增強全麻藥效果，減少全麻藥副作用，對不良刺激產(chǎn)生遺忘；提高痛閾，緩解和（或）解除術前原發(fā)病疼痛或麻醉的有創(chuàng)操作引起的疼痛。抑制口腔、呼吸道腺體分泌，預防發(fā)生誤吸。消除因手術或麻醉引起的不良反射，比如迷走神經(jīng)反射，抑制交

感興奮以維持血流動力學穩(wěn)定。

常用麻醉前藥物藥物類型藥品作用用法和用量（成人）安定鎮(zhèn)靜藥地西泮咪達唑侖安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥口服2.5~5mg肌注0.04~0.08mg/kg催眠藥苯巴比妥鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥肌注0.1~0.2g鎮(zhèn)痛藥嗎啡哌替啶鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗膽堿藥阿托品東崀膽堿抑制腺體分泌、解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮肌注0.01~0.02mg/kg肌注0.2~0.6mg麻醉前準備和麻醉前用藥咪達唑侖麻醉前準備和麻醉前用藥思考題簡述麻醉前準備的必要性。ASA病情分級指的是（）對手術前病人情況的分級。麻醉前準備事項有（)、（)、（)、（)、()。麻醉前用藥有（）、（）、（）、（）四類。第三節(jié)全身麻醉常用全麻藥的臨床藥理全身麻醉的實施氣管內(nèi)插管術全身麻醉的并發(fā)癥全身麻醉概念

麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。麻醉藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度即麻醉的深度與血藥濃度有關，可以調(diào)控，是完全可逆的。一全身麻醉藥根據(jù)用藥途徑和作用機制將全身麻醉藥分為四類：（一）吸入全麻藥：（氣體）氧化亞氮（揮發(fā)性液體，需揮發(fā)罐）安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚（二）靜脈全麻藥：硫噴妥鈉、氯胺酮、依托咪酯、丙泊酚（三）肌松藥：（去極化）琥珀膽堿（非去極化）泮庫溴銨、維庫溴銨、羅庫溴銨、順阿曲庫銨（四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼

舒芬太尼全身麻醉藥的分類（一）、吸入麻醉藥

經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物稱為吸入麻醉藥。吸入麻醉藥進入肺泡后，在肺泡內(nèi)被肺循環(huán)中的血液攝取，從而作用于大腦細胞膜而產(chǎn)生全身麻醉作用。全身麻醉藥（一）、吸入麻醉藥1）揮發(fā)性麻醉藥：（揮發(fā)性液體，需揮發(fā)罐）

安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚等。2）氣體麻醉藥：（氣體儲存于鋼瓶中）

氧化亞氮（笑氣）吸入麻醉藥分類七氟醚揮發(fā)罐（一）、吸入麻醉藥一、理化性質和藥理性能的關系（強度、可控性、效能）油/氣分配系數(shù)——強度

即麻醉藥的脂溶性，與麻醉藥強度成正比（異氟烷）。血/氣分配系數(shù)——可控性

即麻醉藥的水溶性,~越小，麻醉藥可控性越好（氧化亞

氮）。最低肺泡濃度（MAC):——效能

某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等逃避反射

時的最低肺泡濃度。MAC越小，麻醉效能越強。

吸入麻醉藥的理化性質

藥物分子量油/氣血/氣

代謝率（%）MAC（%）乙醚7465122.1～3.61.9氧化亞氮

441.40.470.004105氟烷1972242.415～200.75安氟醚184981.95～51.7異氟醚184981.40.21.15七氟醚20053.40.652～32.0地氟醚

16818.70.420.026.0（一）、吸入麻醉藥

FA(肺泡內(nèi)麻醉藥濃度)，F(xiàn)I(吸入氣麻醉藥濃度）FA的上升速度取決于麻醉藥輸送的快慢和肺循環(huán)攝取的速度。輸送快、攝取慢FA上升越就快，病人就越快進入麻醉狀態(tài)。

通氣效應：通氣量越大，越快補充肺泡內(nèi)被血液攝取的麻醉藥，（即輸送越快）FA升高速度越快

濃度效應：FI越高，（即輸送越快）FA升高越快心排量（CO):CO越大，循環(huán)血液帶走的麻醉藥就越多，（即攝取越快）FA升高越慢

血/氣分配系數(shù)：血/氣分配系數(shù)越高，溶解在血液中的麻醉藥就越多，（即攝取越快）FA升高越慢

肺泡和靜脈血中藥物濃度差（FA-V):

FA-V越大,肺泡中麻醉藥溶解在靜脈血中的速度就越快，（即攝取越快）

FA升高越慢2、影響肺泡藥物濃度（FA)的因素（一）、吸入麻醉藥大部分吸入麻醉藥以原形經(jīng)呼吸道排出體外極少量的吸入性麻醉藥在肝臟代謝藥物代謝率越低，其毒性越低，代謝產(chǎn)物中無機氟對腎臟具有毒性作用。目前臨床上常用的吸入性麻醉藥在常用濃度下對肝腎功能基本沒有影響。這種低代謝和低毒性突出了吸入性麻醉藥的優(yōu)越性。3.代謝和毒性（一）、吸入麻醉藥氧化亞氮：血/氣分配系數(shù)很小，可控性好，但MAC值大，麻醉效能弱，一般不單獨用、吸入濃度很高容易導致缺氧，易發(fā)生彌散性缺氧，幾乎全部以原形從呼吸道排出。七氟醚：血/氣分配系數(shù)較小，氣味香適合于小兒誘導，麻醉效能較強，可以單獨使用。目前臨床常用于麻醉的誘導和維持。異氟醚血/氣分配系數(shù)小，對呼吸道有刺激，一般不用于誘導，麻醉效能強，代謝很低，對肝腎影響小，應用廣泛。對外周血管擴張明顯，常用于控制性降壓多數(shù)吸入性麻醉藥能增強肌松藥的作用，對心血管有一定抑制，可致顱內(nèi)壓高。麻醉效能由強到弱依次是：異氟醚，安氟醚，七氟醚，地氟醚，氧化亞氮。氧化亞氮、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚臨床上常用的吸入麻醉藥:（二）、靜脈麻醉藥經(jīng)靜脈注射進入體內(nèi)產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物稱為靜脈麻醉藥。

硫噴妥鈉、氯胺酮、依托咪酯、丙泊酚全身麻醉藥

（二）、靜脈麻醉藥1、硫噴妥鈉（sodiumpentothal）超短效巴比妥類靜脈全麻藥，20秒內(nèi)可使病人入睡。維持15-20分鐘應用：麻醉誘導:（4-6mg/kg）控制驚厥（1-2mg/kg）基礎麻醉（小兒）常用濃度2.5%，具有強堿性（注意避免漏出血管到皮下組織）特點：降低腦代謝、顱內(nèi)壓，抑制心肌擴張血管（血壓下降明顯），抑制交感神經(jīng)，副交感神經(jīng)相對就興奮（喉、支氣管痙攣），持續(xù)輸注會產(chǎn)生積蓄。2、氯胺酮（ketamine):苯環(huán)己哌啶類，是靜脈麻醉藥中

唯一具有鎮(zhèn)靜、強鎮(zhèn)痛和麻醉作用的藥物。靜脈1-2mg/kg,（30-60秒意識消失，維持15-20分鐘）肌注5-8mg/kg（5分鐘起效，維持30分鐘）。應用：各種體表短小手術、燒傷清創(chuàng)、麻醉誘導、靜脈復合麻醉、小兒麻醉，亦可用于小兒鎮(zhèn)靜與疼痛治療。特點：興奮交感神經(jīng)，增加呼吸道分泌物，致幻作用，松弛支氣管平肌。（二）、靜脈麻醉藥3、依托咪酯（etomidate）：短效催眠藥，30秒內(nèi)使病人入睡，無鎮(zhèn)痛作用。

應用：全麻誘導常用量：0.15～0.3mg/kg

特點：對循環(huán)的影響小，適用于年老體弱和危重病人的麻醉。副作用：肌陣攣，靜脈刺激、惡心嘔吐、持續(xù)應用抑制腎上腺皮質功能。（二）、靜脈麻醉藥依托咪酯4、丙泊酚(propofol)

新型的快速（30-40秒）、短效（3-10分鐘）靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無蓄積，其它靜脈麻醉藥無法比擬。現(xiàn)應用甚廣。主要作用為鎮(zhèn)靜、催眠、有輕微的鎮(zhèn)痛作用。應用：全麻誘導（1.0-2.5mg/kg）麻醉維持（6-10mg/kg.h）門診手術（2mg/kg.h）缺點：循環(huán)抑制嚴重甚至強于硫噴妥鈉。

（二）、靜脈麻醉藥丙泊酚（二）、靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥相比靜脈麻醉藥具有誘導快，對呼吸道無刺激，無環(huán)境污染的優(yōu)點。但麻醉強度低，通常無鎮(zhèn)痛作用，不能單獨使用（氯胺酮除外），需在體內(nèi)代謝排泄，可控性差，無肌松作用。

常用靜脈麻醉藥的比較

硫噴妥鈉氯胺酮丙泊酚依托咪酯CNS催眠抑制輕，鎮(zhèn)痛強催眠，輕微鎮(zhèn)痛催眠循環(huán)系統(tǒng)心肌抑制(++)血管擴張抑制(+)BP↑,心率↑,血管阻力↑抑制(+++),BP↓,HR↓,血管擴張抑制(+),輕度擴張呼吸系統(tǒng)抑制較強，痙攣抑制輕，解痙抑制→暫停無明顯抑制臨床應用誘導誘導，維持，鎮(zhèn)痛，基礎麻醉誘導，維持，短小手術（無痛胃腸鏡）誘導用量(mg/kg)4-6(iv)1-2(iv)，5-10(im)1．0-2.5(iv)0．15-0．3(iv)起效時間20s30-60s，

5min30-40s30s維持時間15-20min15-20min30min3-10min5-10min副作用喉痙攣，強堿性分泌物↑顱壓↑、眼壓↑幻覺，惡夢循環(huán)、呼吸抑制強，局部刺激肌震顫(43％)，抑制皮質功能清除率(ml/kg.min)3.416-1830-6010-20清除半衰期(h)11.61-20.5-1.52-5

（三）、肌肉松弛藥

簡稱肌松藥，能阻斷神經(jīng)-肌肉傳導功能而使骨骼肌松弛，無麻醉作用，無鎮(zhèn)痛作用。

全身麻醉藥肌肉收縮機制

神經(jīng)沖動→突觸前膜釋放乙酰膽堿→乙酰膽堿與突觸后膜乙酰膽堿受體結合→突觸后膜去極化→肌肉收縮（三）、肌肉松弛藥

肌松藥的作用：肌松藥在神經(jīng)肌肉接合處干擾了正常的神經(jīng)肌肉興奮的傳遞。根據(jù)其干擾方式分為：去極化肌松藥

琥珀膽堿

非去極化肌松藥

筒箭毒堿泮庫溴胺、維庫溴胺、

羅庫溴銨、順阿曲庫銨

肌松藥的作用和分類（三）、肌肉松弛藥作用機制：

這類藥分子結構與乙酰膽堿相似，但與突觸后膜受體親和力更強，且不易被膽堿酯酶降解，所以造成突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)，對再次神經(jīng)沖動釋放的乙酰膽堿不發(fā)生反應而產(chǎn)生肌肉松弛。特點：⑴使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)⑵首次用藥有肌顫現(xiàn)象⑶膽堿酯酶抑制劑不能拮抗其效果⑷反復用藥有脫敏感現(xiàn)象（受體對乙酰膽堿敏感性下降，肌松作用延長--Ⅱ相阻滯）代表藥：琥珀膽堿去極化肌松藥（三）、肌肉松弛藥藥理特點

1.起效快（1min內(nèi)），肌松完全、短暫（10~12鐘）；

2.肌肉松弛前有肌纖維震顫(15~20秒）；

3.對循環(huán)影響輕，不引起組胺釋放；

4.骨骼肌廣泛去極化時產(chǎn)生一過性血鉀升高。臨床應用：氣管插管（1～2mg/kg)副作用：心動過緩或心律失常；高血鉀；眼壓、顱內(nèi)壓以及胃內(nèi)壓升高；術后肌痛琥珀膽堿去極化肌松藥（三）、肌肉松弛藥作用機理：

此類藥能與突觸后膜受體結合，但缺乏藥理活性，突觸后膜不發(fā)生去極化，而產(chǎn)生肌肉松弛。是與乙酰膽堿競爭而阻礙其與受體結合。特點⑴可與乙酰膽堿受體結合但無活性；⑵不影響突出前膜乙酰膽堿的釋放，但使乙酰膽堿不能發(fā)揮用；⑶首次用藥后無肌顫現(xiàn)象；⑷其作用可被膽堿酯酶抑制劑所拮抗；代表藥：筒箭毒堿拮抗：抗膽堿酯酶藥應用后，Ach的分解減慢，濃度升高，與非去極化肌松藥競爭Ach受體，達到一定閾值后，即引起突觸后膜去極化，產(chǎn)生肌肉收縮。非去極化肌松藥（三）、肌肉松弛藥非去極化肌松藥：筒箭毒堿：起效最慢，作用最長，組織胺釋放最多，已棄用泮庫溴胺：起效較慢，作用很長，輕度組織胺釋放，解迷走，部分肝代謝膽道排泄，部分腎臟排泄維庫溴胺：起效較快，作用較短，沒有組織胺釋放，無解迷走，部分肝代謝膽道排泄，部分腎臟排泄羅庫溴銨：起效最快，作用最短，沒有組織胺釋放，輕度解迷走，肝代謝膽道排泄順阿曲庫銨：起效較快，作用較長，沒有組織胺釋放，自然降解羅庫溴銨順阿曲庫銨61藥名肌松作用起效時間維持時間代謝及降解泮庫溴銨（pancuronium）強3-6分鐘100-120分鐘肝內(nèi)代謝維庫溴銨（vecuronium）強，是泮庫溴銨的1-1.5倍2-3分鐘25-30分鐘肝內(nèi)代謝，無組胺釋放順阿曲庫銨（cisatracurium）強2-3分鐘50-60分鐘霍夫曼（Hofmann）降解，無組胺釋放琥珀膽堿（scoline)起效快，肌松完全15~20秒10~12分鐘血漿膽堿酯酶水解非去極化肌松藥全身麻醉藥（四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥

嗎啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼。(阿片受體激動劑）

嗎啡是從鴉片中提取的，最經(jīng)典的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。

鎮(zhèn)靜、強鎮(zhèn)痛；呼吸抑制、欣快感(成癮)。5-10mg皮下或肌內(nèi)注射。組胺釋放（支氣管痙攣），血管擴張血壓下降（小動靜脈，可用于心絞痛）麻醉中常用：·芬太尼：鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的75~125倍，持續(xù)30分鐘。誘導和維持。·瑞芬太尼：超短效鎮(zhèn)痛藥，作用時間5~10分鐘，主要用于全身麻醉維持。·舒芬太尼：鎮(zhèn)痛作用是芬太尼5~10倍，作用時間是2倍。誘導、維持術后鎮(zhèn)痛。二、全身麻醉的實施目前全身麻醉的模式：淺全麻+麻醉性鎮(zhèn)痛藥+肌松藥全麻實施程序：誘導--維持--深度判斷及調(diào)節(jié)--呼吸道管理--預防及處理并發(fā)癥。二、全身麻醉的實施一、誘導：

病人接受麻醉藥后由清醒狀態(tài)到神智消失而進入麻醉狀態(tài)，這一階段稱為全身麻醉的誘導。

⒈吸入誘導法：開放點滴法（乙醚）面罩吸入法（小兒常用）⒉靜脈誘導法（目前常用）

二、全身麻醉的實施二、維持：經(jīng)誘導后繼續(xù)給病人應用麻醉藥以維持適當?shù)穆樽砩疃龋@一階段稱為全身麻醉的維持。

⒈吸入麻醉藥維持（肌松不理想）⒉靜脈麻醉藥維持（無鎮(zhèn)痛、無肌松）

⒊復合全身麻醉（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松）二、全身麻醉的實施復合全身麻醉：兩種或兩種以上的全麻藥或（和）方法聯(lián)合應用。（取長補短，達最佳麻醉效果）⑴全靜脈復合麻醉

短效的鎮(zhèn)靜藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥聯(lián)合應用⑵靜-吸復合麻醉

靜脈麻醉藥基礎上+較低濃度的吸入性麻醉藥間斷或持續(xù)吸入

優(yōu)點:

1.麻醉更穩(wěn)定效果更確切

2.減少各種麻醉藥的用量和副作用

3.術后蘇醒更迅速二、全身麻醉的實施乙醚麻醉深度分期：麻醉深度變化慢，各期體征明顯，深淺層次明。第一期（鎮(zhèn)痛期）：從誘導開始到意識消失。第二期（興奮期）：大腦皮層受抑制，皮層下中樞失去控制。此期禁止任何手術。第三期（手術麻醉期）：皮層下中樞受抑制（又分4級）。第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循環(huán)嚴重抑制。應避免！三、全身麻醉的深度判斷二、全身麻醉的實施乙醚麻醉深度分期：麻醉深度變化慢，各期體征明顯，深淺層明。其中第三期（手術麻醉期）又分為4級：規(guī)律呼吸↓第1級眼球運動停止↓第2級肋間肌開始麻痹↓第3級肋間肌完全麻痹↓第4級膈肌麻痹。一般手術常維持在第1、2級。

三、全身麻醉的深度判斷臨床麻醉深度應綜合判斷：主要根據(jù)血壓、心率變化，結合呼吸情況、汗腺和淚腺分泌情況、吞咽反射、體動等等進行綜合判斷

臨床上將麻醉深度分為：淺麻醉期手術麻醉期深麻醉期二、全身麻醉的實施三、全身麻醉的深度判斷二、全身麻醉的實施麻醉分期

呼吸

循環(huán)

眼征

其它淺麻醉期不規(guī)則嗆咳氣道阻力↑喉痙攣血壓↑心率↑睫毛反射（-）眼球運動（+）眼瞼反射（+）流淚吞咽反射（+）出汗分泌物↑刺激時體動手術麻醉期規(guī)律氣道阻力↓血壓稍低但穩(wěn)定，手術刺激無改變眼瞼反射（-）眼球固定中央刺激時無體動，粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸↑血壓↓對光反射（-）瞳孔散大通用臨床麻醉深度判斷標準三、呼吸道的管理

目的保持呼吸道通暢維持正常的通氣防止誤吸三、呼吸道的管理麻醉或應用鎮(zhèn)靜劑的非麻醉病人中，舌后墜是引起呼吸道梗阻的最常見原因保持呼吸道通暢的方法：托下頜法（最簡便，適用）放置口咽通氣道放置鼻咽通氣道（一）、維持氣道通暢（保留呼吸）三、呼吸道的管理托下頜方法（一）、維持氣道通暢氣管內(nèi)插管術是將特制的氣管導管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到患者的氣管內(nèi)的方法。是呼吸道管理中最確切最有效的方法，是每位麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本操作技能，也是臨床麻醉技術的重要組成部分。三、呼吸道的管理（二）、氣管插管術（控制呼吸）三、呼吸道的管理確保呼吸道通暢進行人工或機械通氣便于實施吸入麻醉（二）、氣管插管術目的

經(jīng)口腔插管經(jīng)鼻腔插管

三、呼吸道的管理（二）、氣管插管術方法分類經(jīng)口腔（明視）氣管內(nèi)插管方法

借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導管經(jīng)口腔、經(jīng)聲門插入氣管內(nèi)。

三、呼吸道的管理（二）、氣管插管術經(jīng)口腔眀視插管：示意圖經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法

在某些特殊情況下（例如口腔內(nèi)手術、患者的張口度很小等），需要將氣管導管經(jīng)鼻腔插入氣管內(nèi)。插管可在明視下進行，也可在保留患者的自主呼吸的情況下盲探插入。三、呼吸道的管理（二）、氣管插管術僅供內(nèi)部使用三、呼吸道的管理經(jīng)鼻腔明視氣管插管法（二）、氣管插管術④患者如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。

⑤如能監(jiān)測呼氣末CO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認無誤。①壓胸部時導管口有氣流。

②人工呼吸時，可見雙側胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。

③如用透明導管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。三、呼吸道的管理（二）、氣管插管術位置確認呼氣末CO2波形圖導管深度：過聲門4-5cm，導管尖端至中切牙18-22cm三、呼吸道的管理（二）、氣管插管術深度1.插管操作技術不規(guī)范：牙齒損傷或脫落；口腔、咽喉部和鼻腔的黏膜傷；顳下頜關節(jié)脫位。2.淺麻醉下氣管內(nèi)插管：劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣；心率增快、血壓劇烈波動而導致心肌缺血或腦血管意外；嚴重的迷走神經(jīng)反射可導致心律失常，甚至心跳驟停。3.氣管導管選擇不當：導管內(nèi)徑過小，呼吸阻力增加；內(nèi)徑過大過硬，容易損傷呼吸道黏膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫；導管過軟容易變形，或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻。4.導管位置不對：過深可誤入一側主支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或術后肺不張；插入過淺，患者體位變動而意外脫出，后果嚴重。三、呼吸道的管理（二）、氣管插管術并發(fā)癥四、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（1）㈠返流與誤吸（RegurgitationandAspiration）原因：誘導時意識消失，咽部反射消失。飽胃、上消化道出血、腸梗阻表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺水腫、肺不張?zhí)幚恚侯A防為主，原則為（1）減少胃內(nèi)容物促進胃排空（2）提高胃液PH值；（3）降低胃壓；（4）加強保護氣道

四、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（2）㈡呼吸道梗阻（AirwayObstruction)⒈上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction)原因：舌后墜、分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉水腫表現(xiàn)：呼吸困難、三凹征處理：托下頜、吸痰、加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺、氣管插管、氣管切開⒉下氣道梗阻（lowerairwayobstruction)原因：導管扭折、堵塞或支氣管痙攣表現(xiàn)：呼吸困難、氣道壓力高、缺氧處理：選擇適當?shù)膶Ч堋⒉骞芎髾z查導管位置、維持適當?shù)穆樽砩疃取⒔獐d藥（靜注氨茶堿0.125~0.25g、氫化可的松100mg、吸入沙丁胺醇）四、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（3）㈢通氣量不足（Hypoventilation)原因：呼吸參數(shù)設定錯誤、顱腦損傷、麻醉藥、肌松藥

殘留、疼痛表現(xiàn)：CO2潴流，低氧血癥處理：機械通氣、拮抗藥、鎮(zhèn)痛㈣低氧血癥（Hypoxemia)原因：⑴機械故障、吸入氧濃度過低、單側肺通氣、氣管導管脫落、呼吸道梗阻；⑵彌散性缺氧；⑶肺不張；⑷誤吸；⑸肺水腫診斷：吸空氣時，SpO2＜90%,PaO2＜60mmHg

吸純氧時，PaO2＜90mmHg四、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（4）㈤低血壓（Hypotension)原因：麻醉過深、血容量不足、過敏、手術牽拉診斷：收縮壓下降超過基礎值的30%或絕對值低于80mmHg處理：補充血容量、應用血管活性藥物及病因治療㈥高血壓原因：⑴并存疾病，如原發(fā)性高血壓，甲亢、嗜鉻細胞瘤⑵麻醉手術操作，如氣管插管、壓迫腹主動脈⑶CO2潴留、尿潴留⑷藥物，如潘庫溴胺、氯胺酮診斷：舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎值的30%處理：減輕插管反應、維持一定麻醉深度、適當應用降壓藥，調(diào)節(jié)通氣量。四、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（5）㈦心律失常（arrhythmia)原因：麻醉過淺、低血容量、缺氧、手術牽拉、CO2蓄積表現(xiàn)：心動過速、心動過緩、房早或室早處理：病因治療㈧高熱、抽搐和驚厥原因：小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善、藥物（琥珀膽堿）引起惡性高熱表現(xiàn)：惡性高熱表現(xiàn)為肌肉持續(xù)收縮，體溫急劇升高，

PaCO2迅速升高處理：物理降溫，丹曲洛林全身麻醉思考題名詞解釋：MAC、全身麻醉。根據(jù)用藥途徑和作用機制，全身麻醉藥分為哪四類？下列屬于氣體麻醉藥的是：恩氟烷、異氟烷、七氟烷、氧化亞氮。以下屬于去極化肌松藥的是哪個：琥珀膽堿、筒箭毒堿、泮庫溴銨、羅庫溴銨。具有顯著鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥是哪個：硫噴妥鈉、丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮。列舉三種麻醉性鎮(zhèn)痛藥（）、（）、（）。（）是最常用的人工氣道管理技術。氣管插管的目的（）、（）、（）。第四節(jié)

局部麻醉局麻藥分類、藥理及常用的局麻藥。各種局部麻醉技術。局麻藥不良反應、預防和正確處理。局部麻醉

用局部麻醉藥（局麻藥）暫時阻斷某些周圍神經(jīng)沖動的傳導，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱局部麻醉。特點：病人清醒、簡便易行、安全有效、并發(fā)癥少應用：淺表的、局限的手術。注意：麻醉藥和麻醉技術使用不當亦可嚴重干擾重要器官功能，甚至導致病人死亡。概念一、局麻藥藥理（一）、局麻藥分類：（化學結構）1、酯類：（易過敏）

普魯卡因

丁卡因2、酰胺類：（不易過敏）

利多卡因、

布比卡因、

羅派卡因，一、局麻藥藥理（二）、理化特性：與麻醉性能有關（起效時間、效能、作用時間）1、離解常數(shù)（pKa）：pKa值愈大，非離子部分愈小，局麻藥不易透過組織，彌散性能差，起效時間越長。(普魯卡因）2、脂溶性：脂溶性逾高，麻醉效能愈強。（布比和丁卡因脂溶性高，利多中等，普魯卡因最弱，羅哌卡因略低于布比卡因。）

3、蛋白結合率：游離部分起作用，結合部分暫時失去活性，結合率高者，作用時間長。（布比卡因、羅哌卡因）普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因理化性質PKa8.98.47.88.18.1脂溶性低高中等高高血漿蛋白結合率（%）5.876649594麻醉性能毒性弱強中等中等中等相對效能弱

1強

8中等

2強

8強

8彌散性能弱弱強中等中等起效時間表面麻醉—慢中等——局部浸潤快—快快快神經(jīng)阻滯慢慢快中等中等作用時間（hr）0.75~1短2~3長1~2中5~6很長4~6很長成人單次限量mg1000表麻40神經(jīng)阻滯80表麻100局部浸潤/神經(jīng)阻滯400150150常用局麻藥比較一、局麻藥藥理1、吸收：血藥濃度取決于吸收的劑量和速率。（藥物劑量、注藥部位血供、局麻藥性能、血管收縮藥的使用）2、分布：肺首先吸收部分局麻藥，再分布到心、腦、腎（快），再到肌肉、脂肪和皮膚（慢），布比和羅哌蛋白結合率高不易通過胎盤而分布致胎兒。3、代謝：酯類經(jīng)血漿假性膽堿酯酶水解，酰胺類被肝線粒體酶水解。少量以原型經(jīng)腎排出。（三）、吸收、分布及代謝一、局麻藥藥理1、毒性反應：（注射部位吸收后，血藥濃度超過一定閾值）常見原因：1、一次愈量2、意外注入血管內(nèi)3、注藥部位血供豐富，4、病人體質差5、高敏反應（小量即反應）中毒表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，呈現(xiàn)先興奮后抑制。（四）、局麻藥的不良反應：毒性反應、過敏反應毒性反應局麻藥毒性反應的臨床表現(xiàn)輕度：表見嗜睡、眩暈、多語、驚恐不安、定向障礙、寒戰(zhàn)、BP↑、HR↑等。重度：若不及時停藥，可出現(xiàn)意識喪失、面部及四肢肌震顫。一旦發(fā)生抽搐、驚厥即可出現(xiàn)呼吸困難；對循環(huán)抑制表現(xiàn)在心肌力、傳導系統(tǒng)抑制和血管擴張使BP↓、HR↓，最后呼吸循環(huán)衰竭甚至死亡。一、局麻藥藥理一、局麻藥藥理毒性反應

預防為主

a.一次用藥不超限量；

b.每次注藥前先回吸有無回血；

c.根據(jù)具體情況用藥部位酌情減少用藥量；

d.局麻藥內(nèi)加入腎上腺素，減緩吸收；

e.適當應用術前藥（地西泮或苯巴比妥）以提高毒性反應的閾值。一、局麻藥藥理

毒性反應

治療

a.立即停止用藥，吸氧。

b.輕度毒性反應時，靜脈注射鎮(zhèn)靜安定藥（地西泮

0.1mg/kg或咪達唑侖3-5mg）預防抽搐、驚厥。

c.已發(fā)生抽搐或驚厥時，硫噴妥鈉1-2mg/kg。

d.驚厥反復發(fā)作者也可靜脈注射琥珀膽1-2mg/kg，快速行氣管插管，人工呼吸。

e.如出現(xiàn)低血壓，可靜注麻黃堿或間羥胺，心率慢可靜注阿托品。

f.一旦發(fā)生心跳停止，應立即進行心肺復蘇。一、局麻藥藥理2、過敏反應：(變態(tài)反應）指用很少量的局麻藥后出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經(jīng)性水腫。脂類局麻藥較多，酰胺類罕見。

預防：傳統(tǒng)用藥前皮試（脂類局麻藥：普魯卡因）

處理：停止給藥、吸氧、保持呼吸道通暢、維持循環(huán)穩(wěn)定（補充血容量、應用升壓藥）、抗過敏治療（糖皮質激素、抗組胺藥物，嚴重過敏反應使用腎上腺素等）（四）、局麻藥的不良反應一、局麻藥藥理局麻藥酯類酰胺類普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅派卡因作用強度弱強中強強毒性低（安全）強中強低于布比常用于局部浸潤區(qū)域阻滯表麻、神經(jīng)阻滯腰麻、硬膜外

各種局麻阻滯、硬膜外阻滯、硬膜外、腰麻硬膜外常用濃度0.5-1%1-2%（表）0.5-1%（眼）0.3%（阻滯）2-4%（表）0.25-0.5%（浸)1-2%（阻）0.125-0.25%0.25-0.75%0.25-0.75%0.75-1.0%作用時間45min（短）120-180min

（長）60-120min

（中）4-6h

（長）4-6h

（長）表面麻醉無無無一次最大劑量(mg)100080（阻滯）40（表面）400（阻滯）100（表面）150150（五）、常用局麻藥表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯1）臂神經(jīng)叢阻滯2）頸神經(jīng)叢阻滯3）肋間神經(jīng)阻滯4）指趾神經(jīng)阻滯二、局麻方法二、局麻方法1、表面麻醉：將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱為表面麻醉。（丁卡因1~2%40mg、利多卡因2~4%100mg）

適應癥：

1、眼科表淺小手術

2、鼻腔表淺小手術

3、咽喉、氣管內(nèi)鏡檢查

4、尿道內(nèi)鏡檢查。注意：角膜、結膜組織柔嫩丁卡因用0.5~1%，氣管尿道吸收快應減少劑量

滴入法涂敷法和利多卡因噴霧法2、局部浸潤麻醉：將局麻藥注射于手術區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達到麻醉作用，稱~。常用藥物：0.5%普魯卡因1000mg、0.25~0.5%利多卡因400mg

適應癥：體表小手術（皮膚切開排膿）注意事項：1、注入組織時要有一定的容積和張力，以增強麻醉效果；2、降低局麻藥濃度，避免超過一次限量；3、每次注藥前必須回抽，避免誤注入血管內(nèi)；4、實質器官和腦組織無痛覺，不用注藥；5、藥液中含腎上腺素濃度1:20~40萬，減緩吸收，降低毒性、延長作用時間。二、局麻方法局部浸潤麻醉二、局麻方法

適應癥：體表腫塊切除。主要優(yōu)點：

1、避免刺入病理（腫瘤）組織；

2、避免注射局麻藥后無法捫及腫塊；

3、避免手術區(qū)域注射局麻藥后解剖難于辨認。3、區(qū)域阻滯

在手術部位的四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術區(qū)的神經(jīng)纖維，稱區(qū)域阻滯。區(qū)域阻滯二、局麻方法（四）神經(jīng)阻滯：在神經(jīng)干、叢、節(jié)周圍注射局麻藥，阻滯神經(jīng)沖動傳導，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱~。神經(jīng)干阻滯：肋間、眶下、坐骨、指（趾）神經(jīng)干神經(jīng)叢阻滯：臂、頸神經(jīng)叢，神經(jīng)節(jié)阻滯：腰交感、星狀神經(jīng)節(jié)等。二、局麻方法

1、臂神經(jīng)叢阻滯1、解剖：（見右圖）（1）由頸C5～8和胸T1脊神經(jīng)前支組成，（2）經(jīng)肌間溝、進入腋窩，分成橈、正中、尺和肌皮神經(jīng)。（3）主要支配上肢的感覺和運動。1、肌間溝徑路（肩部手術）2、鎖骨上徑路（上臂手術）3、腋徑路（前臂、手的手術）二、局麻方法根據(jù)臂神經(jīng)阻滯徑路分二、局麻方法二、局麻方法

2、頸神經(jīng)叢阻滯（頸部手術）

頸神經(jīng)叢由C1-4脊神經(jīng)前支組

成。支配頸部肌肉和皮膚。C1

主要由運動神經(jīng)組成。

頸淺叢：胸鎖乳突肌后緣中點進針至皮下。頸深叢：C4橫突一針法阻滯。2023/6/12僅供內(nèi)部使用二、局麻方法（三）肋間神經(jīng)阻滯：T1-12脊神經(jīng)前支組成，支配肋間、腹壁肌肉和相應皮膚。由于在腋前線處就分出了外側皮神經(jīng)，所以阻滯點在肋骨角或腋后線

處進行。二、局麻方法（四）指（趾）神經(jīng)阻滯在指根部或掌骨間進行。嚴禁加入腎上腺素或注射大量局麻藥，避免局部血管收縮或壓迫造成組織缺血壞死。二、局麻方法局部麻醉思考題名詞解釋：局部麻醉，表面麻醉，臨床上常用的局麻藥有（）（）（）常見小手術局麻方法有哪四個？局麻藥的不良反應（）（）。局麻藥毒性反應常見原因()()()(),其癥狀主要表現(xiàn)在()()系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)局麻藥過敏反應時首先（）、（）。普魯卡因是屬于（）類局麻藥，哪種局麻藥容易過敏？第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉椎管的解剖、椎管內(nèi)麻醉的機制和生理椎管內(nèi)麻醉的分類、適應癥和禁忌癥椎管內(nèi)麻醉操作、管理方法及并發(fā)癥椎管內(nèi)有兩個可用于麻醉的腔隙

蛛網(wǎng)膜下隙、硬膜外間隙

根據(jù)局麻藥注藥的部位的不同可分為：蛛網(wǎng)膜下隙阻滯(腰麻）硬膜外間隙阻滯腰麻－硬膜外間隙聯(lián)合阻滯以上統(tǒng)稱椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎（一）脊柱和椎管：脊椎由位于前方的椎體和后方的椎弓組成，中間為椎孔，所有椎孔連接成椎管。脊柱有四個生理彎曲:頸、胸、腰、骶。平臥時C3、L3位置最高，T5、S4位置最低。對腰麻時藥液分布有重要影響。C3L3

T5

S4一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎（二）三條韌帶連接錐弓有三條韌帶:脊上韌帶、脊間韌帶和黃韌帶一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎（三）脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端：L1下緣或L2上緣嬰兒L3下緣脊髓被膜：軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜椎管腔隙：蛛網(wǎng)膜下隙、硬膜外間隙、

穿刺層次：穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，即進入椎管內(nèi)的硬膜外間隙。如果再經(jīng)過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，即進入蛛網(wǎng)膜下隙。脊髓下端成人終止于L1錐體下緣或L2上緣，兒童位置較低，新生兒在L3下緣。所以腰椎穿刺時成人應在L2以下，兒童在L3以下間隙。一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎（四）根硬膜、根株網(wǎng)膜和根軟膜即硬脊膜、株網(wǎng)膜、軟膜延脊神經(jīng)根向兩側延伸包裹脊神經(jīng)根的部分。根株網(wǎng)膜有蛛網(wǎng)膜絨毛。（五）骶管骶管即位于骶骨內(nèi)的椎管段，是骶管阻滯時局麻藥的作用部分。（六）脊神經(jīng)共31對（頸8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由運動和交感傳出纖維組成，后跟由感覺和交感傳入纖維組成（骶段為副交感神經(jīng)）。一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎二、椎管內(nèi)麻醉的機制及生理（一）腦脊液：成人120-150ml，60-70ml于腦室，35-40ml于顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，僅25-35ml于脊椎蛛網(wǎng)膜下隙。

腦脊液在腰麻時起稀釋和擴散麻醉藥作用而在硬膜外麻醉時，麻醉藥是靠自身的容積進行上下擴散的二、椎管內(nèi)麻醉機制及生理腰麻：

直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。硬膜外間隙阻滯：1、透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜而作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面---“延遲”的腰麻。2、通過根蛛網(wǎng)膜的蛛網(wǎng)膜絨毛進入根蛛網(wǎng)膜下隙阻滯脊神經(jīng)根；3、藥物滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)根；椎管內(nèi)麻醉主要作用部位是脊神經(jīng)根。（二）藥物作用部位二、椎管內(nèi)麻醉機制及生理（三）麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：指感覺神經(jīng)被阻滯后，用針刺法測定痛覺消失的范圍。阻滯作用：交感神經(jīng)阻斷—減輕牽拉反應感覺神經(jīng)阻斷—阻斷疼痛傳導運動神經(jīng)阻斷—產(chǎn)生肌肉松弛因為神經(jīng)粗細不同，阻斷先后順序是：交感（比感覺高2~4節(jié)段）感覺運動（比感覺低1~4節(jié)段）二、椎管內(nèi)麻醉機制及生理脊神經(jīng)節(jié)段的體表分布

T2——胸骨柄上緣

T4——兩側乳頭聯(lián)線T6——劍突下T10——臍T12——恥骨聯(lián)合上2～3cm

L1～3——大腿前面

L4～5——小腿前面和足背

S1～5——大、小腿后面和會陰區(qū)

二、椎管內(nèi)麻醉機制及生理1.對呼吸系統(tǒng)的影響：取決于阻滯平面的高度，尤其運動神經(jīng)被阻滯的范圍更為重要。當阻滯平面達到T2以上時，通氣儲備就明顯下降。但只要膈神經(jīng)（C3-5)未被阻滯，仍能保持基本的肺通氣量。

（四）椎管內(nèi)麻醉對生理的影響二、椎管內(nèi)麻醉機制及生理

2.對循環(huán)的影響低血壓、心動過緩（T4以上平面）二、椎管內(nèi)麻醉機制及生理3.對其他系統(tǒng)的影響：

（1）迷走神經(jīng)功能相對亢進，使胃腸蠕動增加而發(fā)生惡心嘔吐（2）肝腎功能可也有一定影響。（3）骶神經(jīng)被阻滯易發(fā)生尿潴留。三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導功能而引起相應支配區(qū)域的麻醉作用稱為~，簡稱腰麻。穿刺點：成人L3-4間隙給藥方式：單次（通過穿刺針直接注藥）、連續(xù)。麻醉平面：低（T10以下)中（T10~T4)高平面（T4以上)藥液比重：重比重，等比重，輕比重腰麻蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時的體位2023/6/12僅供內(nèi)部使用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時的體位L3-4間隙上移或下移一個間隙作穿刺點。兩側髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L4棘突或L3～4棘突間隙；穿刺體位；直入法與側入法；遵守無菌操作原則2023/6/12僅供內(nèi)部使用穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，(第一次突破感）即進入椎管內(nèi)的硬膜外間隙。再經(jīng)過硬脊膜（第二次突破感）和蛛網(wǎng)膜，即進入蛛網(wǎng)膜下隙。三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯普魯卡因丁卡因布比卡因成人劑量（mg)100～150

8~158～15常用濃度(%)50.330.33～0.5起效時間(min)1～55～105～10平面固定時間(min)52015維持時間(min)45～90120～150120～150配制方法（重比重）腦脊液或5%葡萄糖3ml＋普魯卡因150mg1%丁卡因1ml＋10%葡萄糖1ml＋3%麻黃素1ml(1；1：1）0.5~0.75%布比2ml+10%葡萄糖1ml常用局麻藥三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯穿刺間隙（平臥時L3是最高點）病人體位注藥速度（1ml/5s）麻醉平面的調(diào)節(jié)影響麻醉平面的因素有：藥物比重、劑量、容積、身高、生理彎曲、腹腔壓力。劑量是影響平面的主要因素。劑量越大，平面越高。穿刺成功并注入局麻藥以后，麻醉師應該在5~10分鐘內(nèi)主動調(diào)節(jié)麻醉平面。調(diào)節(jié)麻醉平面的重要因素：三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯術中并發(fā)癥1）血壓下降、心率減慢（平面高于T4）。

血壓下降先快速靜脈輸液200—300ml，以擴充血容量。如無效，靜脈注射麻黃素15mg。遇心動過緩可靜脈注射阿托品0.3-0.5mg。

2）呼吸抑制（膈神經(jīng)C3-5）

出現(xiàn)于麻醉平面過高時胸悶氣短、咳嗽無力、說話費

力，如全脊麻則呼吸停止。可吸氧、面罩下加壓給氧輔助

呼吸、氣管內(nèi)插管人工呼吸。三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯3）惡心嘔吐

a.阻斷交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)相對亢進致胃腸蠕動增加；

b.低血壓和呼吸抑制造成腦缺血缺氧而興奮嘔吐中樞；c.手術牽拉腹腔內(nèi)臟；d.輔助藥的副作用。

處理：

針對原因采取治療措施。術中并發(fā)癥三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯

術后并發(fā)癥

1)頭痛:主要由于低顱壓引起。平臥對癥處理。2)尿潴留:針刺穴位、熱敷膀胱區(qū)、卡巴膽堿或導尿。

3).腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥：a.顱神經(jīng)麻痹b.粘連性蛛網(wǎng)膜炎c.馬尾綜合癥4).化膿性腦脊膜炎：重在預防。

三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯適應證和禁忌證適應證：2～3小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰區(qū)手術。(闌尾炎、疝修補、痔瘡、肛瘺等)禁忌證：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦脊膜炎、顱內(nèi)壓增高等2.凝血功能障礙3.休克、急性心力衰竭或冠心病發(fā)作4.穿刺部位或附近皮膚感染、膿毒血癥5.脊柱畸形、外傷或結核感染6.不能合作患者：小兒，精神障礙者7.老年人，心臟病，高血壓者要嚴格控制藥量和麻醉平面四、硬膜外間隙阻滯

定義：將局麻藥注入硬脊膜外間隙，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導功能，使其所支配的區(qū)域麻醉的方法稱硬膜外間隙阻滯（硬膜外阻滯、硬膜外麻醉）方法：單次法、連續(xù)法（經(jīng)穿刺針在硬膜外放置導管）四、硬膜外間隙阻滯（一）、硬膜外穿刺術：穿刺點：手術區(qū)域中央相應棘突間隙穿刺針經(jīng)過：皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、

黃韌帶到達硬膜外間隙。成功的關鍵：不能刺破硬脊膜。

四、硬膜外間隙阻滯體位與穿刺點的選擇手術部位

手術名稱穿刺間隙（插管方向）頸部甲狀腺、頸淋巴系手術C5-6或L6-7(向頭）上肢雙側手、斷肢再植C7-T1(向頭）胸壁乳房手術L4-5(向頭）上腹部胃、膽道、脾、肝、胰等手術T8-9(向頭）中腹部小腸手術T9-10(向頭）腰部腎、腎上腺、輸尿管上段手術T10-11(向頭）下腹部闌尾手術T11-12(向頭）盆腔子宮、直腸手術T12-L1,L4-5,雙管法腹股溝區(qū)腹股溝疝、髖關節(jié)手術L1-2(向頭）下肢大腿手術小腿手術L2-3(向頭）L3-4(向頭）會陰肛門、會陰部手術L3-4(向尾）或低管阻滯硬膜外阻滯穿刺棘突間隙的選擇L3-4間隙上移或下移一個間隙作穿刺點。兩側髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L4棘突或L3～4棘突間隙；穿刺體位；直入法與側入法；遵守無菌操作原則2023/6/12僅供內(nèi)部使用穿刺針經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、

黃韌帶(突破感）到達硬膜外間隙。

（二）、常用的局麻藥和注藥方法：

利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因常用濃度

（%）1.5%～2%0.25%～0.33%0.5%～0.75%0.75%最大限量（mg)40080150150起效時間(min)5～810～207～107~10維持時間(h)1～1.51.5～22~32~3四、硬膜外間隙阻滯（三）麻醉平面的調(diào)節(jié)影響麻醉平面的因素：藥物容積