生命體征的觀察與護理優選生命體征的觀察與護理

生命體征(vitalsigns)體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱體溫的觀察與護理第一節體溫的定義體溫：（體核溫度）身體胸腹腔、中樞神經的溫度。皮溫：（體殼溫度）易受影響，較前者低，易測量。一正常體溫的生理變化基本概念體溫身體內部胸腔、腹腔和中樞神經的溫度特點：相對穩定且較皮膚溫度高皮膚溫度也稱體表溫度受環境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度注意：坐浴等待30分鐘后測量。低血壓(hypotension)血壓<90/60~50mmHg指通過給氧，提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，增加動脈血氧含量，糾正各種原因引起的缺氧狀態，促進組織新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法。注意：坐浴等待30分鐘后測量。留取痰標本，有利于痰液性質的觀察和細菌培養的準確性扣擊(percussion)：自下而上，由外向內。診脈前病人安靜，體位舒適。腹式呼吸↓胸式呼吸↑：見于腹膜炎、大量腹水等呼吸加深加快、脈搏加快1.窒息等并發癥的一種方法。體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱（一）、正常脈搏及生理變動窒息等并發癥的一種方法。診脈前病人安靜，體位舒適。3.SO2>80%體溫過低(hypothermia)要點：體位（患肺高位）；成人脈率每分鐘少于60次體溫的產生與散失體溫的形成：糖、脂肪、蛋白質氧化分解釋放的能量散熱方式：輻射、傳導、對流、蒸發（不超過0.5-1℃）晝夜變化：在24h周期性波動。年齡：基礎代謝水平不同。新生兒。性別：女性高0.3℃。藥物：麻醉藥。其他：情緒、進食、環境等。影響體溫的生理因素正常體溫及其生理變化通常直腸溫度>口腔溫度>腋下溫度口溫、腋溫、肛溫的正常值

部位平均溫度

腋窩36.7℃

口腔37℃

直腸37.5℃

二、體溫評估體溫過高體溫過低1.發熱(fever,pyrexia)

由于致熱原作用于體溫調節中樞或體溫中樞功能障礙等原因導致體溫超出正常范圍。（一）體溫過高2.發熱程度的判斷

低熱37.3~38.0℃

中等熱38.1~39.0℃

高熱39.1~41.0℃

超高熱>41℃

3.分期體溫上升期：產熱>散熱，病人寒戰、皮膚蒼白、干燥、無汗高熱持續期：產熱=散熱，病人皮膚潮紅、呼吸加深加快、脈搏加快退熱期：散熱>產熱

稽留熱(continuedfever)

弛張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)

不規則熱(irregularsfever4.熱型（fevertype）5.伴隨癥狀寒戰淋巴結腫大出血現象肝、脾腫大結膜充血單純皰疹關節腫痛意識障礙6.體溫過高的護理物理降溫或藥物降溫方法定時測體溫：飲食：鼓勵病人多飲水，每日3000ml為宜清潔：口腔、皮膚安全：防墜床、舌咬傷心理護理與健康教育：2.體溫過低體溫不升：體溫低于35℃常見于早產兒、全身衰竭的病人

體溫過低(hypothermia)高血壓(hypertension)血壓>140/90mmHg由于收縮壓↑舒張壓↓使脈壓差增大所致。散熱方式：輻射、傳導、對流、蒸發動脈內的壓力也發生周期性的改變，導致血管壁產生節律性的搏動。接通電源后馬達帶動偏心輪，從吸氣孔吸出瓶內空氣，并由排氣孔排出，不斷循環轉動，使瓶內產生引流液色、質、量并記錄；1、體溫計種類及構造2、體溫計的消毒與檢查成人脈率每分鐘少于60次1.見于心包積液和縮窄性心包炎。脈律(pulserhythm)：均勻、間隔相等注意：擦干汗液，夾緊。發熱(fever,pyrexia)2－4次/日、15－30分/次。肛溫：輕插肛門3-4厘米。吸出氣道內分泌物，保持氣道的持續通暢1、體溫計種類及構造注意：坐浴等待30分鐘后測量。寒戰淋巴結腫大

2.體溫過低(hypothermia)分度輕度：32—35℃（89.6—95.0℉）中度：30—32℃（86.0—89.6℉）重度：<30℃（86.0℉）瞳孔散大，對光反射消失。致死溫度23—25℃（73.4—77.0℉）體溫過低的護理保暖：去除病因：加強監測生命體征：至少每小時測量一次，直至恢復至正常且穩定，注意呼吸、脈搏、血壓的變化心理護理與健康教育：三、護理措施

測量體溫測量體溫1、體溫計種類及構造

1、體溫計種類及構造

體溫計的清潔消毒消毒液浸泡5min沖凈擦干消毒液浸泡30min沖凈擦干備用體溫計的檢查法

2、體溫計的消毒與檢查

3、體溫測量步驟：備物、解釋。口溫：舌下熱窩。3～5分鐘。腋溫：腋窩深處夾緊。8～10分鐘。肛溫：輕插肛門3-4厘米。3分鐘。擦凈、讀數、記錄、消毒。口溫測量腋溫測量

肛溫測量窒息等并發癥的一種方法。肛溫：輕插肛門3-4厘米。(二）清理呼吸道分泌物(二）正常值及生理變化（一）、正常脈搏及生理變動指通過給氧，提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，增加動脈血氧含量，糾正各種原因引起的缺氧狀態，促進組織新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法。散熱方式：輻射、傳導、對流、蒸發一正常體溫的生理變化促進呼吸功能的護理技術>24次/分口腔37℃引流液色、質、量并記錄；預防吸入性肺炎、肺不張異常血壓的觀察與護理注意：擦干汗液，夾緊。關節腫痛意識障礙口溫、腋溫、肛溫的正常值1.晝夜變化：在24h周期性波動。2、中心吸引裝置吸痰法體溫過低(hypothermia)注意：坐浴等待30分鐘后測量。異常血壓的觀察與護理測量，計時1分鐘。呼吸加深加快、脈搏加快SO260%~80%常見于早產兒、全身衰竭的病人一正常體溫的生理變化心動過速(tachycardia)體位舒適促進呼吸功能的護理技術為偏癱病人測脈，應選擇健側肢體。間歇熱(intermittentfever)電動吸引器的構造與原理管開口向下，根據病變部位不同采取相應的體位。稽留熱(continuedfever)體溫：（體核溫度）身體胸腹腔、受環境溫度和衣著情況的影響且低于測量，計時1分鐘。高血壓(hypertension)血壓>140/90mmHg（一）、正常脈搏及生理變動正常：60～100次/分。

注意事項檢查、清點體溫計，正確甩表；切忌放入熱水。口溫測量禁忌癥。注意：進食吸煙后隔30分鐘測量。腋溫測量禁忌癥。注意：擦干汗液，夾緊。

注意事項直腸測溫禁忌癥。注意：坐浴等待30分鐘后測量。嬰幼兒、重病人測溫，守侯在旁。體溫與病情不符，床旁檢測，對照復查。不慎咬碎體溫計，及時處理。脈搏的評估與護理第二節脈搏(pulse)

隨著心臟節律的收縮和舒張，動脈內的壓力也發生周期性的改變，導致血管壁產生節律性的搏動。定義

（一）、正常脈搏及生理變動

1.脈率：每分脈搏搏動次數。正常：60～100次/分。影響因素：年齡、性別、體型、活動、藥物等。2.脈律(pulserhythm)：均勻、間隔相等3.脈搏的強弱：4.動脈壁的情況：（一）、正常脈搏及生理變動二、異常脈搏的評估1.心動過速(tachycardia)

成人脈率每分鐘超過100次2.心動過緩(bradycardia)

成人脈率每分鐘少于60次（一）脈率異常1.間歇脈(intermittentpulse):

2.脈搏短絀(pulsedeficit)：（二）節律異常1.洪脈(fullpulse)：2.絲脈(threadypulse)：3.交替(alternanspulses)：

（三）強弱異常（三）強弱異常4.水沖脈(waterhammerpulse)：

脈搏驟起驟降，急促而有力。由于收縮壓↑舒張壓↓使脈壓差增大所致。見于主動脈瓣關閉不全、甲亢等。（三）強弱異常6.奇脈(paradoxicalpulse)

吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈。見于心包積液和縮窄性心包炎。（四）動脈壁異常變硬，失去彈性，呈條索狀，動脈迂曲或有結節，見于動脈硬化。三、護理措施(一）測量部位飲食：鼓勵病人多飲水，每日3000ml為宜心動過緩(bradycardia)扣擊(percussion)：自下而上，由外向內。由于收縮壓↑舒張壓↓使脈壓差增大所致。檢查、清點體溫計，正確甩表；關節腫痛意識障礙特點：相對穩定且較皮膚溫度高檢查、清點體溫計，正確甩表；低血壓(hypotension)血壓<90/60~50mmHg血壓(bloodpressure)輕度：32—35℃（89.見于主動脈瓣關閉不全、甲亢等。體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱管開口向下，根據病變部位不同采取相應的體位。呼吸加深加快、脈搏加快預防吸入性肺炎、肺不張關節腫痛意識障礙注意：坐浴等待30分鐘后測量。消毒液浸泡5min沖凈擦干生命體征(vitalsigns)口腔37℃一正常體溫的生理變化（二）操作步驟正常脈搏測30秒

注意事項：

診脈前病人安靜，體位舒適。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人脈搏混淆。為偏癱病人測脈，應選擇健側肢體。如發現脈搏短絀，由兩人同時測量，計時1分鐘。血壓的評估與護理第三節血壓(bloodpressure)

流動的血液對血管壁的側壓力定義(一）影響血壓的因素

每搏輸出量心率外周阻力動脈管壁的彈性循環血量和血管容積一、血壓的正常生理變化(二）正常值及生理變化1.正常血壓

收縮壓90~140mmHg

舒張壓60~90mmHg

(二）正常值及生理變化2.生理變化年齡性別體位情緒

異常血壓的觀察與護理

1.高血壓(hypertension)血壓>140/90mmHg2.低血壓(hypotension)血壓<90/60~50mmHg三、血壓的測量(一）血壓計種類1、水銀血壓計(一）血壓計種類2.無液血壓計(一）血壓計種類1.電子血壓計(二）血壓的測量1.用物準備2.病人準備體位舒適情緒穩定(二）血壓的測量測量方法(二）血壓的測量測量方法(二）血壓的測量3.測量方法第四節呼吸的評估與護理定義呼吸(respiration)是機體與環境進行氣體交換的過程空氣呼吸道肺泡肺毛細血管肺動脈右心靜脈肺靜脈左心動脈毛細血管組織細胞

O2CO2CO2O2(一）呼吸過程

(三）正常呼吸及生理變化1.呼吸正常值16~18次/分呼吸與脈搏比1:42.生理變化年齡性別活動情緒血壓

二、異常呼吸評估1.頻率異常呼吸過速(tachypnea)>24次/分呼吸過緩(bradypnea)<12次/分2.深度異常深度呼吸(kussmaul’s)：特點為深而大淺快呼吸：特點為淺而不規則體溫過低(hypothermia)特點：相對穩定且較皮膚溫度高測量，計時1分鐘。體溫過低(hypothermia)低血壓(hypotension)血壓<90/60~50mmHg（一）、正常脈搏及生理變動2－4次/日、15－30分/次。注意：擦干汗液，夾緊。關節腫痛意識障礙2、體溫計的消毒與檢查見于心包積液和縮窄性心包炎。成人脈率每分鐘少于60次晝夜變化：在24h周期性波動。消毒液浸泡30min沖凈擦干備用呼吸與脈搏比1:4發熱(fever,pyrexia)年齡性別活動情緒血壓散熱方式：輻射、傳導、對流、蒸發優選生命體征的觀察與護理呼吸正常值16~18次/分消毒液浸泡5min沖凈擦干

3.節律異常

潮式呼吸(Cheyne-Stokes)淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停。見于中樞神經系統疾病。3.節律異常間斷呼吸(Biot’s)呼吸與呼吸暫停交替。見于臨終前。

4.聲音異常

蟬鳴樣(strident)呼吸吸氣時產生。見于喉頭水腫等。鼾聲(stertorous)呼吸見于昏迷病人。5.形態異常胸式呼吸↓腹式呼吸↑見于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸↓胸式呼吸↑：見于腹膜炎、大量腹水等6.呼吸困難(dyspnea)

吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難三、護理措施(一）呼吸測量1.用物準備

2.病人準備體位舒適情緒穩定自然呼吸狀態1.有效咳嗽2.扣擊(percussion)：自下而上，由外向內。3.體位引流(postural)：患肺處于高位，引流的支氣管開口向下，根據病變部位不同采取相應的體位。(二）清理呼吸道分泌物

促進呼吸功能的護理技術

體位引流適用：支氣管擴張、肺膿腫等。禁忌：高血壓、心衰、衰弱者等。要點：體位（患肺高位）；咳痰；霧化吸入；

2－4次/日、15－30分/次。評價：病人反應；引流液色、質、量并記錄；深呼吸，咳痰。吸痰法吸痰法經口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張窒息等并發癥的一種方法。吸痰的目的吸出氣道內分泌物，保持氣道的持續通暢預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發癥留取痰標本，有利于痰液性質的觀察和細菌培養的準確性吸痰方法：1、電動吸引器吸痰法2、中心