麻醉手術中常見心律失常的

識別及處理

當前第1頁\共有101頁\編于星期五\14點內容正常ECG心率失常的原因與分類ECG的監測抗心率失常藥物分類如何分析ECG常見心率失常的識別與處理當前第2頁\共有101頁\編于星期五\14點正常心電圖當前第3頁\共有101頁\編于星期五\14點當前第4頁\共有101頁\編于星期五\14點當前第5頁\共有101頁\編于星期五\14點內容正常ECG心率失常的原因與分類ECG的監測抗心率失常藥物分類如何分析ECG常見心率失常的識別與處理當前第6頁\共有101頁\編于星期五\14點定義當心臟節律起源的位置、頻率及規律性的改變和（或）沖動在傳導系統內傳導速度、方式和順序發生改變正常人心臟起搏點位于竇房結，并按正常傳導系統順序激動心房和心室分類：激動起源異常

激動傳導異常當前第7頁\共有101頁\編于星期五\14點傳導系統竇房結結間束房室結希氏束左右束支浦肯野纖維

當前第8頁\共有101頁\編于星期五\14點心律失常頻率異常節律異常起源異常傳導速度激動順序心臟沖動：異常當前第9頁\共有101頁\編于星期五\14點心律失常的病因及誘因某些生理情況：如竇性心律失常、早搏等，一般不影響血液動力學器質性心臟病非心源性：慢阻肺、急性胰腺炎、急性腦血管病、妊高癥等電解質紊亂和酸堿失衡物理和化學因素的作用與中毒：中暑、電擊傷、農藥、蛇毒、有毒植物、藥物等當前第10頁\共有101頁\編于星期五\14點一、激動起源異常竇性心律失常過速、過緩、不齊、停搏、病竇主動性異位心律期前收縮(房性、交界性、室性）心動過速(房性、交界性、室性）撲動與顫動(房性、室性）被動性異位心律逸搏和逸搏心律心律失常的分類當前第11頁\共有101頁\編于星期五\14點激動傳導異常生理性傳導障礙：干擾與脫節病理性傳導阻滯：竇房阻滯房內阻滯房室傳導阻滯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）室內阻滯（左、右束支，左束支分支）意外傳導傳導途徑異常：預激綜合征

當前第12頁\共有101頁\編于星期五\14點內容正常ECG心率失常的原因與分類ECG的監測抗心率失常藥物分類如何分析ECG常見心率失常的識別與處理當前第13頁\共有101頁\編于星期五\14點病史體檢ECGHolterUCG心內電生理檢查心律失常的診斷當前第14頁\共有101頁\編于星期五\14點一、連續心電圖監測

最常用的監測項目，可檢測心律失常、心肌缺血、電解質紊亂等的發生，還可評估起膊器功能。常用Ⅱ導聯二、12導聯心電圖

檢查項目心電圖監測方法當前第15頁\共有101頁\編于星期五\14點

BPHRPSPO2PECO2

尿量

TEESWANS導管

有助測定心功能麻醉中評估心臟功能的常用方法當前第16頁\共有101頁\編于星期五\14點

ECG監護的作用

測定心率

檢測心律失常

當前第17頁\共有101頁\編于星期五\14點標準電極安放位置電極標記RA

LALLRLC位置右鎖骨中線左鎖骨中線左鎖骨中線右鎖骨中線胸骨左緣第一肋間第一肋間劍突水平劍突水平第四肋間美國產標記顏色白黑紅綠棕中/日/西歐產標記紅黃綠黑白當前第18頁\共有101頁\編于星期五\14點當前第19頁\共有101頁\編于星期五\14點當前第20頁\共有101頁\編于星期五\14點內容正常ECG心率失常的原因與分類ECG的監測抗心率失常藥物分類如何分析ECG常見心率失常的識別與處理當前第21頁\共有101頁\編于星期五\14點抗心律失常藥物分類分為類Ⅰ(A、B、C)ⅡⅢⅣ當前第22頁\共有101頁\編于星期五\14點IA類中度減慢動作電位0相上升速率，減慢傳導，延長動作電位時程代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺用于：室上性、室性心律失常IB類

輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導，縮短動作電位時間(促3相鉀外流)代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英鈉用于：室性心律失常抗心律失常藥物分類當前第23頁\共有101頁\編于星期五\14點抗心律失常藥物分類IC類

明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導，輕微延長動作電位時程代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼用于：室上性、室性心律失常

II類

阻斷β腎上腺素能受體，減慢動作電位上升速率，抑制4相除極代表藥：普萘洛爾、美托洛爾等主要用于：室上性心律失常當前第24頁\共有101頁\編于星期五\14點抗心律失常藥物分類Ⅲ類

延長動作電位時程代表藥：胺碘酮、溴芐銨用于：室上性、室性心律失常

Ⅳ類阻滯鈣通道代表藥：維拉帕米、地爾硫卓主要用于：室上性心律失常

當前第25頁\共有101頁\編于星期五\14點抗心律失常藥物分類當前第26頁\共有101頁\編于星期五\14點抗心律失常藥物分類當前第27頁\共有101頁\編于星期五\14點內容正常ECG心率失常的原因與分類ECG的監測抗心率失常藥物分類如何分析ECG常見心率失常的識別與處理當前第28頁\共有101頁\編于星期五\14點怎樣看ECG？如何診斷心律失常？分析ECG的要點：分析節律（心室與心房）：P-P間期和R-R間期心率？分析P波:有P波?P波波形正常？分析P-R間期

：是否正常、固定？

分析QRS波：正常或畸形？P波與QRS波的關系分析S-T段和T波：是否正常？T波的方向當前第29頁\共有101頁\編于星期五\14點內容正常ECG心率失常的原因與分類ECG的監測抗心率失常藥物分類如何分析ECG常見心率失常的識別與處理當前第30頁\共有101頁\編于星期五\14點一、首先尋求幫助二、從ABC

進行評估和處理A.氣道管理：評估氣道并保證氣道通暢呼吸管理

：呼吸正常或麻醉機工作正常，聽診雙肺

通氣正常C.循環管理：檢查BP、HR或P、SPO2，血流動力學是

否紊亂術中心律失常處理方法當前第31頁\共有101頁\編于星期五\14點三.進一步處理提高吸入氧濃度

減少吸入麻醉藥濃度

保證通氣正常，避免CO2蓄積

關注手術進程，若需要可暫停手術操作

有心律失常導致血流動力學不穩定者，應早發現，

快處理當前第32頁\共有101頁\編于星期五\14點

麻醉和手術操作相關的心律失常

一過性的室上速和室速

心動過緩

心房纖顫當前第33頁\共有101頁\編于星期五\14點術中藥物性的心律失常引起心率增快的藥物KTM乙醚阿托品泮庫溴銨引起心率減慢的藥物阿片類藥物β-R阻滯劑氟烷當前第34頁\共有101頁\編于星期五\14點竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏竇性心律失常當前第35頁\共有101頁\編于星期五\14點正常竇性心律：沖動起源于竇房結，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導聯直立，avR導聯倒置，P-R間期0.12-0.2秒。頻率60-100次/分竇性心律失常當前第36頁\共有101頁\編于星期五\14點

P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置PR間期：0.12-0.20秒頻率：＞100次/分，但很少＞150次/分

竇性心動過速當前第37頁\共有101頁\編于星期五\14點竇性心動過速

原因：麻醉過錢疼痛、手術刺激發熱、膿毒血癥低血容量貧血心衰藥物：阿托品、乙醚、KTM、兒茶酚胺當前第38頁\共有101頁\編于星期五\14點竇性心動過速處理方法：糾正任何可能的原因對缺血性心臟病人，可用β-R阻滯劑當前第39頁\共有101頁\編于星期五\14點P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置PR間期：0.12-0.20秒頻率：<60次/分，但很少<40次/分可伴有竇性心律不齊，結性逸搏等竇性心動過緩當前第40頁\共有101頁\編于星期五\14點竇性心動過緩原因

生理性心動過緩：常見于運動員和手術刺激迷走神經其他原因：

1.藥物因素β-R阻滯劑、洋地黃、抗膽堿酯酶藥、氟烷

2.心肌梗死

3.病竇綜合征

4.顱內高壓

5.甲減

6.低體溫當前第41頁\共有101頁\編于星期五\14點竇性心動過緩處理

健康青少年無需處理，HR低于45-50次/min或合并血流動力學紊亂，才處理糾正可能的原因：停止手術刺激

阿托品：單次IV，必要時重復使用（建議不超過3mg）對阿托品不敏感時，可用異丙腎上腺素當前第42頁\共有101頁\編于星期五\14點竇性心律不齊P-P間距之差＞0.12秒當前第43頁\共有101頁\編于星期五\14點

當前第44頁\共有101頁\編于星期五\14點竇性停搏：ECG：長間期內無P波發生，或P波和QRS均不出現，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數關系

竇性心律失常當前第45頁\共有101頁\編于星期五\14點ECG:持續而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導阻滯并存心動過緩—心動過速綜合征（慢-快綜合征）

簡稱病竇綜合征病態竇房結綜合征當前第46頁\共有101頁\編于星期五\14點阿托品試驗阿托品1－2mgiv

注前、注后1、2、3、4、5、10、15、20分鐘觀察ECGHR>90次/分—為陰性

HR<90次/分—為陽性出現交界區逸搏心律為陽性

病態竇房結綜合征當前第47頁\共有101頁\編于星期五\14點治療：

1.無癥狀：不必治療2.有癥狀：安裝心臟起搏器3.慢－快綜合癥安裝心臟起搏器后，應用抗快速心律失常藥病態竇房結綜合征當前第48頁\共有101頁\編于星期五\14點房性早搏交界性早搏室性早搏期前收縮（早搏）當前第49頁\共有101頁\編于星期五\14點ECG：提前出現的異常形態的P’波，

P’≥0.12sP’波后QRS可正常，亦可P波后無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇房性早搏當前第50頁\共有101頁\編于星期五\14點ECG：提前出現的QRS波群，其前無相關的P波逆行P’波可以出現在QRS波之中、之后或之前，不能上傳者可以無P’波

房室交界性早搏當前第51頁\共有101頁\編于星期五\14點治療：無癥狀時不需治療有癥狀者，可選用鎮靜藥、阻滯劑等

房性早搏房室交界性早搏當前第52頁\共有101頁\編于星期五\14點ECG:提早出現一個增寬變形的QRS-T波群，QRS時限>0.12s，T波方向多與主波相反有完全性代償間歇，早搏的QRS波前無P波，竇性P波可

巧合于早搏波的任意位置室性早搏當前第53頁\共有101頁\編于星期五\14點PVC模式二聯律三聯律二聯律、多發或頻發（5次/min以上）、多源性、RonT當前第54頁\共有101頁\編于星期五\14點室性早搏處理：糾正存在的問題，保證氧合，維持循環穩定，可給與小劑量β-R阻滯劑若HR小于50次/min,可給與阿托品提心率利多卡因：50-100mg，后4mg/min,30min后，2mg/min胺碘酮：負荷量300mg/1hr當前第55頁\共有101頁\編于星期五\14點

室上性心動過速室性心動過速心動過速當前第56頁\共有101頁\編于星期五\14點ECG:突發突停，連續出現≥3次房性（或交界區性）早搏）心率160－220次/分R-R間期絕對規則陣發性室上性心動過速當前第57頁\共有101頁\編于星期五\14點室上性心動過速當前第58頁\共有101頁\編于星期五\14點治療：終止急性期發作刺激迷走神經：頸動脈竇按摩，壓迫眼球腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復律：有血流動力學障礙陣發性室上性心動過速當前第59頁\共有101頁\編于星期五\14點ECG:連續出現≥3個的室早QRS波寬大畸形>0.12s頻率為150～200次/分

R-R間期略不規則室性心動過速當前第60頁\共有101頁\編于星期五\14點室性心動過速當前第61頁\共有101頁\編于星期五\14點室性心動過速原因：低氧低血壓電解質紊亂（低鉀、低鎂）液體負荷過重心肌缺血Ad過量當前第62頁\共有101頁\編于星期五\14點室性心動過速處理：首先：保證呼吸，維持血壓穩定同步電復律終止室速，安全有效復律后再次回到室速，可給與利多卡因或胺碘酮后再復律當前第63頁\共有101頁\編于星期五\14點顫動和撲動心房顫動和撲動心室顫動和撲動當前第64頁\共有101頁\編于星期五\14點ECG:P波消失，代之以大小不等形狀各異的f波

R-R間期絕對不等

f波的頻率為350～600次/分QRS波群一般不增寬心房顫動當前第65頁\共有101頁\編于星期五\14點心房顫動心房顫動麻醉和手術中常見的心律失常

原因：缺血心肌病瓣膜病電解質紊亂（低鉀、低鎂）胸腔手術心房顫動可誘發心衰、肺水腫和血栓當前第66頁\共有101頁\編于星期五\14點心房顫動急性房顫的處理：

首先：保證呼吸，維持血壓穩定糾正促發疾病，尤其是電解質紊亂新近發病的房顫：同步直流電復律發生數小時的房顫：抗凝處理后，同步直流電復律控制心室率（低于100次/min)的藥物：地高辛（血K正常）胺碘酮維拉帕米

β-R阻滯劑當前第67頁\共有101頁\編于星期五\14點ECG：P波消失，代之以鋸齒狀撲動波F波，F波間無等電位線,波幅大小一致F波頻率一般為250－350次/分R-R間期相等QRS波群一般不增寬心房撲動當前第68頁\共有101頁\編于星期五\14點房性心動過速和心房撲動

原因：可有麻醉和手術誘發，特別常見于風濕性瓣膜病、缺血性心臟病、高血壓心臟病及二尖瓣脫垂處理：對同步電復律敏感，100%成功，首先治療措施頸動脈竇按摩和腺苷可減慢AV傳導藥物：同房顫當前第69頁\共有101頁\編于星期五\14點ECG：室撲：P-QRS-T波消失，代之以連續、快速、規

則的大振幅波動，頻率達200～250次/分，室顫：QRS-T波群完全消失，出現大小不等、極不

勻齊的低小波，頻率達200～500次/分心室顫動與撲動當前第70頁\共有101頁\編于星期五\14點心室顫動與撲動處理：

持續心肺復蘇電復律當前第71頁\共有101頁\編于星期五\14點竇房傳導阻滯房內傳導阻滯房室傳導阻滯束支傳導阻滯室內傳導阻滯傳導阻滯當前第72頁\共有101頁\編于星期五\14點束支傳導阻滯

右束支傳導阻滯

左束支傳導阻滯

左前分支傳導阻滯

右前分支傳導阻滯

當前第73頁\共有101頁\編于星期五\14點竇房阻滯：I度房室傳導阻滯P-R間期延長≥0.21s每個P波后都有QRS波（無脫落）房室傳導阻滯當前第74頁\共有101頁\編于星期五\14點II度I型房室傳導阻滯（MorbizⅠ型或文氏型）P-R間期逐漸延長，直到QRS波脫漏一次

竇性P波基本規則

正常QRS波時限房室傳導阻滯當前第75頁\共有101頁\編于星期五\14點II度Ⅱ型房室傳導阻（MorbizⅡ型）無P-R間期變化，P波規則出現

周期性的QRS波群脫漏

PR間期恒定房室傳導阻滯當前第76頁\共有101頁\編于星期五\14點III度竇房阻滯（完全性傳導阻滯）:P波與QRS波毫無相關性，各保持自身的節律P-R間期個不相等，房率高于室率P-P與R-R間期各有固定的頻率

房室傳導阻滯當前第77頁\共有101頁\編于星期五\14點病因治療I

度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治療Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室緩慢，應給予適當治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，并影響血流動力學的應行心臟起搏治療房室傳導阻滯的治療當前第78頁\共有101頁\編于星期五\14點ECG:QRS≥0.12″V1呈rsR’I、V6導聯S波寬深,時限≥0．04sST—T改變完全性右束支傳導阻滯當前第79頁\共有101頁\編于星期五\14點完全性右束支傳導阻滯治療：主要是病因和基礎病治療無臨床癥狀者，無需處理當前第80頁\共有101頁\編于星期五\14點

QRS≥0.12″I、V56導聯R波寬大，頂部有切跡或粗鈍,Q波消失，常無S波V1呈QS或rS波型,S波明顯加深增寬ST-T改變完全性左束支傳導阻滯當前第81頁\共有101頁\編于星期五\14點完全性左束支傳導阻滯治療：單純左束支傳導阻滯病死率高交替出現的右束支與左束支傳導阻滯應

安裝起搏器當前第82頁\共有101頁\編于星期五\14點預激綜合征

PR<0.12sQRS≥0.12s

QRS起始變形(deltawave),終未部分正常繼發性ST-T改變當前第83頁\共有101頁\編于星期五\14點治療如無其它心律失常，無需治療合并正向房室折返性心動過速：治療同房室結折返性心動過速合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復律藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米3.經導管消融或外科手術預激綜合征當前第84頁\共有101頁\編于星期五\14點安裝起搏器指證：有與右束支傳導阻滯有關的癥狀如黑朦、

暈厥、阿-斯綜合征完全性右束支傳導阻滯合并有左后和（或）

左前分支傳導阻滯等雙分支、三分支阻滯，

又要進行外科手術者完全性右束支傳導阻滯并室上速或室速需

要藥物治療前急性心梗伴右束支傳導阻滯當前第85頁\共有101頁\編于星期五\14點電解質紊亂的典型ECG表現當前第86頁\共有101頁\編于星期五\14點

高血鉀電解質紊