第二十二章抗心律失常藥第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。.

心動(dòng)節(jié)律和頻率的異常。緩慢型心律失常：常用異丙腎、阿托品治療。快速型心律失常：機(jī)理復(fù)雜(fùzá)，藥物多樣第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。.第一節(jié)

心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的電生理學(xué)基礎(chǔ)

一、正常(zhèngcháng)心肌電生理第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。.（一）心肌細(xì)胞膜電位0相：Na+內(nèi)流（Ca2+內(nèi)流）1相：K+外流(wàiliú)、Cl-內(nèi)流2相：Ca2+內(nèi)流、K+外流3相：K+外流4相：排出Na+、攝入K+0~3相的時(shí)程稱動(dòng)作電位時(shí)程（actionpotentialduration,APD）第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。.（二）快反應(yīng)(fǎnyìng)和慢反應(yīng)(fǎnyìng)電活動(dòng)快反應(yīng)電活動(dòng)：心工作肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的膜電位大，除極速率快，傳導(dǎo)速度(sùdù)也快，呈快反應(yīng)電活動(dòng)。除極由Na+內(nèi)流引起。慢反應(yīng)電活動(dòng)：竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞的膜電位小，除極速率慢，傳導(dǎo)速度也慢，呈慢反應(yīng)電活動(dòng)。除極由Ca2+內(nèi)流引起第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。.第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。.（三）膜反應(yīng)(fǎnyìng)性和傳導(dǎo)速度膜反應(yīng)(fǎnyìng)性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相上升最大速率之間的關(guān)系。膜電位高，傳導(dǎo)速度快。反之，則傳導(dǎo)速度慢。第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。.（四）有效(yǒuxiào)不應(yīng)期：從除極開始至膜電位恢復(fù)到能對(duì)刺激(cìjī)發(fā)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位，這段時(shí)間即為有效不應(yīng)期。(effectiverefractoryperiod,ERP）第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。.1沖動(dòng)形成障礙

1）自律性異常是引起異位心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的主要機(jī)制之一。

2）后除極和觸發(fā)活動(dòng)

是引起心律失常的一個(gè)重要因素。

2

沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙

1）單純性傳導(dǎo)障礙，包括傳導(dǎo)減慢(jiǎnmàn)、遞減傳導(dǎo)及單向傳導(dǎo)阻滯

2）折返激動(dòng)。第二節(jié)心律失常發(fā)生(fāshēng)機(jī)制第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。.一、沖動(dòng)(chōngdòng)形成障礙1.自律性增高

自發(fā)除極速率↑最大舒張電位上升閾電位下移2.后除極與觸發(fā)活動(dòng)早后除極（EAD）：發(fā)生在2、3相，由Ca2+內(nèi)流↑引起。復(fù)極過(guò)長(zhǎng)，易于發(fā)生。滯后除極（DAD）：發(fā)生在4相，因胞內(nèi)Ca2+↑，誘發(fā)(yòufā)Na+短暫內(nèi)流。第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。.11

mVt(s)23早后除極與觸發(fā)(chùfā)活動(dòng)第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。.12

mVt(s)44滯后(zhìhòu)除極觸發(fā)(chùfā)活動(dòng)第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。.第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。.二、沖動(dòng)傳導(dǎo)(chuándǎo)障礙1.單純性傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯2.折返(shéfǎn)激動(dòng)沖動(dòng)經(jīng)環(huán)形通路返回其起源的部位，而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象。第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。.第三節(jié)抗心律失常藥的基本

作用(zuòyòng)機(jī)制和分類一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制（一）降低自律性最大舒張電位（促進(jìn)K+外流(wàiliú)，利多卡因）上移閾電位4相自動(dòng)除極速率（奎尼丁、維拉帕米）第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。.（二）減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)1.減少早后除極促進(jìn)或加速?gòu)?fù)極2.減少晚后除極減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+的蓄積(xùjī)（三）改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性傳導(dǎo)取消單向傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。.（四）改變(gǎibiàn)ERP及APD而終止折返1.↑APD、ERP，↑ERP更明顯，ERP/APD比值↑，絕對(duì)延長(zhǎng)ERP2.↓APD、ERP，↓APD更顯著，ERP/APD值↑，

相對(duì)(xiāngduì)延長(zhǎng)ERP3.使鄰近細(xì)胞ERP的不均一趨向均一第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。.二、抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥的分類I類鈉通道阻滯藥IA類：適度阻滯鈉通道—奎尼丁IB類：輕度阻滯鈉通道—利多卡因IC類：明顯阻滯鈉通道—氟卡尼Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷(zǔduàn)藥普萘洛爾Ⅲ類選擇性延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程的藥胺碘酮Ⅳ類鈣拮抗藥維拉帕米第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。.第四節(jié)常用(chánɡyònɡ)抗心律失常藥一、I類藥——鈉通道阻滯藥（一）ⅠA類∶適度阻斷鈉內(nèi)流，輕度(qīnɡdù)抑制鉀外流奎尼丁(quinidine)

是金雞納樹皮所含的一種生物堿，是奎寧的右旋體，對(duì)心臟的作用比奎寧強(qiáng)5～10倍。第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。.[藥理作用]1.降低自律性：抑制4相鈉內(nèi)流，使4相自動(dòng)除極速率↓2.減慢傳導(dǎo)速度：抑制0相鈉內(nèi)流3.延長(zhǎng)有效不應(yīng)期：抑制3相鉀外流4.膜穩(wěn)定作用：抑制鈉、鈣內(nèi)流和鉀的外流5.對(duì)植物神經(jīng)的影響：抗α受體，使血管(xuèguǎn)擴(kuò)張，血壓↓，反射性興奮交感神經(jīng)。抗M膽堿受體第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。.[臨床(línchuánɡ)應(yīng)用]廣譜(ɡuǎnɡpǔ)房顫、房撲的復(fù)律治療及復(fù)律后維持竇律室上性及室性心動(dòng)過(guò)速第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。.[不良反應(yīng)]1.消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉2.CNS：聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙，精神錯(cuò)亂3.過(guò)敏反應(yīng)：藥熱、血小板減少4.心血管反應(yīng)：①低血壓②室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯、房室(fánɡshì)阻滯，奎尼丁暈厥。心電圖監(jiān)護(hù)。第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。.普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)胺降低異位節(jié)律，減慢(jiǎnmàn)傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)APD及ERP。用于室性早搏，室性心動(dòng)過(guò)速。可口服，但久用不良反應(yīng)多。紅斑性狼瘡樣綜合征。第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。.IB類藥物輕度阻滯鈉通道：影響傳導(dǎo)，降低自律性促鉀外流：縮短復(fù)極過(guò)程，以縮短APD更顯著(xiǎnzhù)，相對(duì)延長(zhǎng)ERP第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。.利多卡因（lidocaine)[藥理作用]僅影響希-浦系統(tǒng)1、降低自律性，提高(tígāo)心室致顫閾2、縮短APD，相對(duì)延長(zhǎng)ERP：阻止2相鈉內(nèi)流及促鉀外流，相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。.3、改變(gǎibiàn)病區(qū)傳導(dǎo)：對(duì)傳導(dǎo)的影響比較復(fù)雜★治療量下：對(duì)傳導(dǎo)沒(méi)有明顯影響。☆低血鉀時(shí)，促鉀外流，使浦氏纖維超極化而加快傳導(dǎo)。☆高血鉀時(shí)，可使傳導(dǎo)減慢，酸性環(huán)境可增強(qiáng)其減慢傳導(dǎo)的作用。心肌缺血部位血鉀較高，且偏酸性，故能明顯減慢傳導(dǎo)，★大劑量(jìliàng)時(shí)，減慢傳導(dǎo)：抑制0相上升速率。

第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。.

用途(yòngtú)利多卡因

各種室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)

#如洋地黃中毒引起的心律失常。#急性心肌梗死、外科手術(shù)、麻醉等引起的

室性早搏、

室性心動(dòng)過(guò)速及室顫。用途(yòngtú)第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。.苯妥英鈉抗心律失常作用：降低希-浦纖維自律性，抑制觸發(fā)活動(dòng)影響傳導(dǎo)(chuándǎo)速度：大劑量減慢，小劑量、低血鉀時(shí)加快縮短APD，相對(duì)延長(zhǎng)ERP臨床應(yīng)用：各種室性心律失常，強(qiáng)心甙中毒療效好第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。.美西律為利多卡因改構(gòu)而成，作用與利多卡因相似(xiānɡsì)，但口服有效且維時(shí)長(zhǎng)達(dá)6-8小時(shí)。急性心梗所致室早。第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。.IC類藥物明顯抑制鈉通道，減慢0相除極速率(sùlǜ)及傳導(dǎo)速度，降低自律性。對(duì)復(fù)極過(guò)程無(wú)明顯影響第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。.普羅(pǔluó)帕酮（心律平）降低自律性，減慢傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)(yáncháng)APD及ERP，且減慢傳導(dǎo)的程度超過(guò)延長(zhǎng)ERP，易于引起折返沖動(dòng)。有受體阻斷作用輕度負(fù)性肌力作用對(duì)室性及室上性心律失常均有較好的療效，但易致心律失常，僅用于危及生命的心律失常。第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。.二、II類藥—腎上腺素受體阻斷(zǔduàn)藥抗心律失常機(jī)理：1、受體阻斷作用2、高濃度時(shí)膜穩(wěn)定(wěndìng)作用3、阻滯鈉通道、促鉀通道作用4、抗心肌缺血、改善心肌病變

第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。.普萘洛爾（propranolol)藥理作用：降低自律性，心率，防止觸發(fā)活動(dòng)膜穩(wěn)定作用，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)房室結(jié)的ERP臨床應(yīng)用：各種與交感神經(jīng)興奮有關(guān)(yǒuguān)的室性心律失常、室上性心律失常、梗阻性肥厚型心肌病第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。.

美托洛爾選擇性1受體阻斷(zǔduàn)藥，用于心肌梗死，可減少嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。.三、Ⅲ類藥—選擇性延長(zhǎng)(yáncháng)復(fù)極的藥物

胺碘酮（amiodarone）藥理作用：阻滯鉀、鈉、鈣通道及、受體，阻斷T3、T4與其受體的結(jié)合1、竇房結(jié)及浦氏纖維的自律性2、房室結(jié)及浦氏纖維的傳導(dǎo)速度(sùdù)3、顯著延長(zhǎng)心房及浦氏纖維的APD及ERP4、擴(kuò)張冠脈，降低心肌耗氧，縮小心梗面積第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。.【應(yīng)用(yìngyòng)】

廣譜抗心律失常藥，可用于各種室性及室上性心律失常。由于其不良反應(yīng)，僅用于頑固性心律失常。第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。.【不良反應(yīng)】較多1.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐，食欲減退2.角膜沉積：角膜見(jiàn)黃色微粒沉積3.甲狀腺功能(gōngnéng)紊亂4.肺纖維化：可致間質(zhì)性肺炎，形成肺纖維化，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，是致死原因。第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。.四、IV類藥—鈣拮抗(jiékànɡ)藥維拉帕米（verapamil)（異搏定）藥理作用：1、降低(jiàngdī)自律性：竇房結(jié)，抑制4相鈣的內(nèi)流。2、減慢傳導(dǎo)：房室結(jié)，抑制0相除極速率。3、延長(zhǎng)不應(yīng)期：延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞的ERP，因阻斷鈣通道，延長(zhǎng)了鈣通道恢復(fù)開放的時(shí)間。較高濃度下也可延長(zhǎng)浦氏纖維的ERP。第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。.4、對(duì)血管的作用舒張外周血管外周阻力，血壓(xuèyā)舒張冠狀血管缺血心肌冠脈血流量及側(cè)枝循環(huán)血流量第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。.用于室上性心律失常，特別是房室交界(jiāojiè)性，對(duì)房顫、房撲也有效。抗缺血復(fù)灌性心律失常。該藥一般不與受體阻斷藥合用（有心臟停搏危險(xiǎn)）。禁用于預(yù)激綜合癥。應(yīng)用第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。.五、其他(qítā)藥物腺苷（adenosine）作用及機(jī)理：1、激活腺苷受體（A受體），開放鉀通道，促鉀外流(wàiliú)，膜超極化而降低自律性。2、增加cGMP水平，延長(zhǎng)房室結(jié)ERP、減慢傳導(dǎo)，抑制早后、遲后除極。3、擴(kuò)張血管、增加能量產(chǎn)生。4、中樞抑制性調(diào)質(zhì)，神經(jīng)保護(hù)作用臨床快速靜脈推注治療陣發(fā)性室上速第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。.快速性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的藥物選用

抗心律失常藥的致心律失常作用可引起新的心律失