主要內容股骨頸骨折股骨粗隆間骨折股骨干骨折髕骨骨折脛腓骨骨干骨折踝部骨折足部骨折當前第1頁\共有109頁\編于星期三\19點下肢骨折治療的特點復位要求要高，軸線對位力求接近正常

固定時間較長股骨股者不易維持對位，需持續牽引治療當前第2頁\共有109頁\編于星期三\19點第一節

股骨頸骨折當前第3頁\共有109頁\編于星期三\19點股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年，尤以老年女性較多（骨質疏松）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。當前第4頁\共有109頁\編于星期三\19點約為125°~130°。頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內翻。Anatomy頸干角當前第5頁\共有109頁\編于星期三\19點前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy當前第6頁\共有109頁\編于星期三\19點①園韌帶支②骨干滋養動脈升支③關節囊支：來自旋股內、外側動脈的分支，是主要血液供給來源。Anatomy股骨頭的血供當前第7頁\共有109頁\編于星期三\19點Anatomy旋股內側動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頭的血供當前第8頁\共有109頁\編于星期三\19點按骨折部位頭下型經頸型基底型骨折類型及移位當前第9頁\共有109頁\編于星期三\19點Pauwels分類法按骨折線與股骨干垂直線所成的角度角度越大，剪式應力越大，骨折越不穩定。骨折類型及移位當前第10頁\共有109頁\編于星期三\19點按X線表現外展型：Pauwels角<30°內收型：Pauwels角>50°骨折類型及移位當前第11頁\共有109頁\編于星期三\19點Garden分類法按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：無移位的完全骨折Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位當前第12頁\共有109頁\編于星期三\19點臨床表現及診斷病史：外傷史

體征：

1．畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形。

2．疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。當前第13頁\共有109頁\編于星期三\19點

3.腫脹：老年人常不明顯

4.功能障礙：部分病人仍能走路或騎車

5.患肢短縮臨床表現及診斷當前第14頁\共有109頁\編于星期三\19點患肢短縮Bryant三角底邊縮短股骨大轉子頂端在Nelaton線之上當前第15頁\共有109頁\編于星期三\19點影像學檢查X片：骨盆正位，髖關節正側位螺旋CT三維重建MR：隱匿性骨折骨掃描：股骨頭缺血程度當前第16頁\共有109頁\編于星期三\19點老年女性，左髖疼痛，無近期外傷史X片：股骨頸的下方有很細小的硬化區MR：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸不全骨折FemoralNeckFracture當前第17頁\共有109頁\編于星期三\19點討論不全骨折是正常生理性應力作用于不正常骨所造成的常見于骨質疏松、類風濕關節炎、腎性骨營養不良、長期激素或放射治療的患者MRI對該病診斷高度敏感當前第18頁\共有109頁\編于星期三\19點治療治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡當前第19頁\共有109頁\編于星期三\19點無明顯移位的外展“嵌插”型骨折牽引或抗足外旋鞋：8~12周，防止患肢外旋和內收，約需3~4個月愈合。骨折在早期有錯位的可能，故有人主張以采用內固定為妥。當前第20頁\共有109頁\編于星期三\19點內固定適用于絕大部分內收型或有移位的骨折。電視X光機下，采用閉合或開放復位內固定。在內固定術之前先行手法復位，證實骨折斷端解剖復位后再行內固定術。當前第21頁\共有109頁\編于星期三\19點1屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內旋、外展患肢3保持內旋外展，將下肢伸直；4骨折復位后，下肢不外旋當前第22頁\共有109頁\編于星期三\19點內固定滑動式內固定：壓縮釘或針可在套筒內滑動，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃釘破壞血運無菌壞死無加壓作用骨不連當前第23頁\共有109頁\編于星期三\19點內固定加壓式內固定多針（或釘）內固定固定牢靠，減少對股骨頭的損傷。當前第24頁\共有109頁\編于星期三\19點人工關節置換術

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關節置換人工股骨頭置換當前第25頁\共有109頁\編于星期三\19點當前第26頁\共有109頁\編于星期三\19點兒童和青壯年股骨頸骨折高能量損傷以低位經頸骨折為主治療方法主要采用復位+螺絲釘內固定兒童股骨頭血供與成人不同，很容易缺血壞死，故內固定后，不宜過早負重。當前第27頁\共有109頁\編于星期三\19點不愈合或陳舊性骨折固定骨折同時植骨：①游離植骨②帶蒂植骨：縫匠肌蒂骨瓣、旋髂深動脈骨瓣的骨移植術。截骨術：轉子間截骨術或轉子下截骨術。當前第28頁\共有109頁\編于星期三\19點股骨頸骨折的愈合愈合較慢，平均需5~6個月不愈合率較高，平均為15％左右影響骨折愈合的因素年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復位質量以及內固定堅強程度有關。

當前第29頁\共有109頁\編于星期三\19點股骨頸骨折不愈合臨床表現髖部疼痛，患肢無力和不敢負重X線表現：

骨折線清晰可見骨折線兩邊骨質內有囊性改變連續照片，股骨頸吸收變短，致三翼釘向內突入髖臼或尾部向外退出股骨頭變形，股骨頸內傾角增加當前第30頁\共有109頁\編于星期三\19點股骨頭缺血性壞死壞死率：20~35％出現時間：2月——5年連觀察的時間大于兩年決定于股骨頭血管的破壞程度和側枝循環代償能力當前第31頁\共有109頁\編于星期三\19點當前第32頁\共有109頁\編于星期三\19點第二節

股骨粗隆間骨折當前第33頁\共有109頁\編于星期三\19點股骨粗隆間骨折多見于老年人，死亡率高男性多于女性屬于關節囊外骨折很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。治療以非手術療法為主手術治療：年齡高、不能長期臥床當前第34頁\共有109頁\編于星期三\19點病因與分類多為間接外力引起分類的目的在于示其穩定性按骨折線走行方向分為：順粗隆間線型逆粗隆間線型當前第35頁\共有109頁\編于星期三\19點TypeI:Undisplaced2-fragmentfractureTypeII:Displaced2-fragmentfractureTypeIII:3-fragmentfracturewithoutposterolateralsupportTypeIV:3-fragmentfracturewithoutmedialsupportTypeV:4-fragmentfracturewithoutposterolateralandmedialsupport(combinationofTypeIIIandTypeIV)R:ReversedobliquityfractureEvans'classification當前第36頁\共有109頁\編于星期三\19點臨床表現及診斷局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙有時髖外側可見皮下瘀血斑遠側骨折段處于極度外旋位，嚴重者可達90°外旋。X線片當前第37頁\共有109頁\編于星期三\19點治療以非手術療法為主，應糾正下肢短縮和髖內翻畸形。

牽引治療：多用骨牽引，時間：6~8周，再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合當前第38頁\共有109頁\編于星期三\19點內固定早期活動、減少合并癥、預防髖內翻、損傷小、時間短、安全可靠鵝頸三翼釘、滑槽加壓螺紋釘加接骨板及多根鋼針、人工關節置換。電視X光機透視下先整復骨折再進行內固定當前第39頁\共有109頁\編于星期三\19點當前第40頁\共有109頁\編于星期三\19點Ender釘Gamma釘當前第41頁\共有109頁\編于星期三\19點第三節

股骨干骨折當前第42頁\共有109頁\編于星期三\19點股骨

--人體最長、最粗的管狀骨小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折全身骨折的4-6％男性多于女性，約2.8:110歲以下兒童占多數，占1／2當前第43頁\共有109頁\編于星期三\19點病因與分類直接暴力間接暴力重物擊傷車輪輾壓火器傷等粉碎、碟形或橫行骨折高處墜落機器絞傷斜形或螺旋形骨折當前第44頁\共有109頁\編于星期三\19點骨折移位機理以股骨干中下1／3交界處為最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當的搬運與手法整復，可能發生各種不同的移位。當前第45頁\共有109頁\編于星期三\19點骨折移位機理當前第46頁\共有109頁\編于星期三\19點臨床表現與診斷合并多發傷或內臟傷失血性休克（常達1000-1500毫升）疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。X線片注意合并傷、休克、神經、血管損傷當前第47頁\共有109頁\編于星期三\19點治療全身情況處理：如有合并傷，經常必須考慮優先處理。（一）非手術療法

牽引

當前第48頁\共有109頁\編于星期三\19點懸吊牽引法用于4-5歲以內兒童不強求解剖復位，如成角不超過10°重疊不超過2厘米，功能一般不受影響當前第49頁\共有109頁\編于星期三\19點動滑車皮膚牽引（羅索氏Russell牽引法）適用于5歲至12歲兒童當前第50頁\共有109頁\編于星期三\19點平衡牽引法用于青少年及成人股骨干骨折當前第51頁\共有109頁\編于星期三\19點手術適應征

（1）牽引失敗

（2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時無骨擦音

（3）合并重要神經、血管損傷，需手術探查者，可同時行開放復位內固定

（4）骨折畸形愈合或不愈合者當前第52頁\共有109頁\編于星期三\19點內固定方式當前第53頁\共有109頁\編于星期三\19點髓內針固定開放復位閉合復位當前第54頁\共有109頁\編于星期三\19點術前術中術后當前第55頁\共有109頁\編于星期三\19點加壓鋼板當前第56頁\共有109頁\編于星期三\19點加壓鋼板當前第57頁\共有109頁\編于星期三\19點外固定架當前第58頁\共有109頁\編于星期三\19點特殊骨折的處理陳舊骨折畸形愈合或不愈合：適當的內固定，常規植骨火器傷骨折：盡快做好初期外科手術，按火器傷處理原則進行，將送到后方醫院進行。當前第59頁\共有109頁\編于星期三\19點第四節髕骨骨折當前第60頁\共有109頁\編于星期三\19點髕骨最大的籽骨Anatomy當前第61頁\共有109頁\編于星期三\19點致傷原因及骨折類型直接暴力：粉碎性骨折間接暴力：股四頭肌突然強烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極的撕脫當前第62頁\共有109頁\編于星期三\19點髕骨骨折分類當前第63頁\共有109頁\編于星期三\19點臨床表現及診斷膝關節積血，明顯腫脹、疼痛膝關節活動困難，不能自動伸直

X線片當前第64頁\共有109頁\編于星期三\19點治療目的恢復關節面的平整修補斷裂的肌腱腱膜和破裂的關節囊防止外傷性關節炎、滑囊炎恢復膝關節的功能

當前第65頁\共有109頁\編于星期三\19點無移位：石膏固定膝關節伸直位上、下極骨折移位：可將上、下極骨片切除，修復股四頭肌腱治療當前第66頁\共有109頁\編于星期三\19點中段橫斷骨折，可選用兩枚克氏針與張力帶鋼絲固定，固定作用強，術后不用外固定，可以早期進行功能活動。治療當前第67頁\共有109頁\編于星期三\19點可記憶鈦鎳合金髕骨爪內固定完全粉碎并移位：做髕骨切除術髕骨陳舊骨有創傷性膝關節炎者，可酌情進行理療及髕骨切除術治療當前第68頁\共有109頁\編于星期三\19點第五節脛腓骨骨干骨折當前第69頁\共有109頁\編于星期三\19點脛、腓骨骨折特點（一）常為開放性，合并感染（二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不連接（三）腓骨：骨折較少，較易愈合。當前第70頁\共有109頁\編于星期三\19點致傷原因及骨折類型約占四肢骨折10-15%直接暴力：橫斷或粉碎型，脛腓骨多在同一平面骨折間接暴力：骨折線為長斜或螺旋當前第71頁\共有109頁\編于星期三\19點臨床表現與診斷局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著X線檢查可確定骨折的類型和移位情況血管神經損傷：脛骨上1/3骨折筋膜間隙綜合癥5個P——pulse,pallor,paralysis,paresthesiaandpain應當注意當前第72頁\共有109頁\編于星期三\19點治療閉合性骨折：（一）手法復位和外固定（二）骨牽引目的：恢復小腿的長度、對線和負重功能當前第73頁\共有109頁\編于星期三\19點骨外穿針固定法

廣泛軟組織損傷的開放骨折，甚至戰傷骨折，清創后不能行早期閉合者，以及不穩定型骨折比較適用。ILIZAROV當前第74頁\共有109頁\編于星期三\19點當前第75頁\共有109頁\編于星期三\19點當前第76頁\共有109頁\編于星期三\19點切開復位內固定當前第77頁\共有109頁\編于星期三\19點第六節踝部骨折當前第78頁\共有109頁\編于星期三\19點踝部損傷的特點以踝部韌帶損傷為最多較大的暴力可引起骨折易發生水腫，愈合及抗感染能力較差，恢復時間長易發生畸形和關節僵硬。當前第79頁\共有109頁\編于星期三\19點骨折類型及移位機理多為間接暴力根據暴力的大小、方向和受傷時足所處的位置，可產生外翻骨折和內翻骨折。

當前第80頁\共有109頁\編于星期三\19點踝部外翻骨折單踝（或I度）骨折：內踝撕脫骨折，骨折線呈橫形。兩踝（或II度）骨折：I度+外踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。當前第81頁\共有109頁\編于星期三\19點踝部內翻骨折單踝（或I度）骨折：腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折。兩踝（或II度）骨折：I度+內踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。當前第82頁\共有109頁\編于星期三\19點臨床表現與診斷腫脹、畸形壓痛、功能障礙X片：分析損傷類型和機制，指導治療。當前第83頁\共有109頁\編于星期三\19點治療關節內骨折復位正確固定牢固早期功能鍛煉

當前第84頁\共有109頁\編于星期三\19點非手術治療無移位的單、雙踝骨折：小夾板、管形石膏固定中立位有移位的單踝或雙踝骨折：手法復位和小夾板、管形石膏固定復位手法視骨折的類型而采用不同方法基本原則：與暴力相反方向進行復位

當前第85頁\共有109頁\編于星期三\19點三踝骨折的復位先手法復位內外踝，然后再使后踝復位骨折片超過1/3脛骨關節面，為手術指征當前第86頁\共有109頁\編于星期三\19點切開復位內固定

手法復位失敗者踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離合并有踝部神經、血管傷或開放傷，需施行清創術或探查修復者。

當前第87頁\共有109頁\編于星期三\19點切開復位內固定手法復位失敗者踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離合并有踝部神經、血管傷或開放傷，需施行清創術或探查修復者。當前第88頁\共有109頁\編于星期三\19點內踝骨折外踝骨折當前第89頁\共有109頁\編于星期三\19點當前第90頁\共有109頁\編于星期三\19點第七節足部骨折當前第91頁\共有109頁\編于星期三\19點足部解剖當前第92頁\共有109頁\編于星期三\19點距骨骨折足部主要負重骨之一對踝關節活動有重要作用距骨脫位較骨折更多見容易發生距骨缺血性壞死當前第93頁\共有109頁\編于星期三\19點距骨頸部及體部骨折墜落傷：足前部強力背屈，使脛骨下端前緣插入距骨的頸、體之間，造成距骨體或距骨頸骨折較多。足強力內翻或外翻，使距骨發生骨折脫位當前第94頁\共有109頁\編于星期三\19點距骨后突骨折足強力跖屈被脛骨后緣或跟骨結節上緣沖擊所致。當前第95頁\共有109頁\編于星期三\19點臨床表現與診斷

踝部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙都十分顯著。X線當前第96頁\共有109頁\編于星期三\19點治療

準確復位、嚴格固定無移位的骨折：石膏靴固定6-8周。有移位的骨折：距骨頭骨折多向背側移位，可用手法復位，石膏靴固定。距骨后突骨折：骨折片不大者可以切除，骨折片較大影響關節面較多時，可用克氏針固定，石膏靴固定。當前第97頁\共有109頁\編于星期三\19點（三）閉合復位失敗的病例手術切開整復和用螺絲釘內固定。嚴重粉碎者，宜摘除距骨，脛跟關節面的直接融合。當前第98頁\共有109頁\編于星期三\19點跟骨骨折成年人較多常由高處墜下或擠壓致傷。骨不連少見常見創傷性關節炎、跟骨負重時疼痛當前第99頁\共有109頁\編于星期三\19點跟骨骨折后跟骨Bohl