三叉神經痛與

帶狀皰疹后神經痛

(trigeminalneuralgia&post-herpeticneuralgia,TN&PHN)當前第1頁\共有78頁\編于星期四\14點Hereisapieceofarticleextractedfrom

health&diseaseinformationonJuly13,2006當前第2頁\共有78頁\編于星期四\14點NeuralgiaNeuralgiaissharp,severe,shootingpainalonganerveorgroupofnerves.Thepainofneuralgiausuallycomesandgoes.Neuralgiacanaffectadultsofanyage,althoughsometypesaremorecommonaftermiddleage.Neuralgiaiscausedbyirritationordamagetoanerve,althoughthecauseoftheirritationisoftennotknown.Thetypeofneuralgiathatoccursdependsuponwhichnerveisaffectedandthereasonitisirritated.Irritationcanbecausedbyaninfection,suchastoothdecay,theherpeszostervirus(shingles),ornasalinfections;eyestrain;systemicdiseases;arthritis;exposuretocold;apinchednerve;injury;orevenpoordiet.當前第3頁\共有78頁\編于星期四\14點DiagnosisTodiagnosisneuralgia,yourdoctorwilltakeacompletemedicalhistoryandperformaphysicalexamination.Heorshewillsuspectneuralgiabaseduponthelocationofyourpainanditscharacteristicsymptoms.Yourdoctorwilllookforanunderlyingcauseofyoursymptoms.Forexample,ifyouhavefacialpain,yourdoctorwillevaluateotherpossiblecausessuchasproblemswiththejaw,teeth,orsinuses.Heorshewillalsocheckwhetheratumororaneurysmisputtingpressureonanerve.當前第4頁\共有78頁\編于星期四\14點TherapiesAntiseizuredrugs,suchascarbamazepineandphenytoin,areoftenusedtosuppresspainassociatedwithglossopharyngeal,trigeminal,andpostherpeticneuralgiasbecausetheyslowdownthenervesignalsatcertainnerveterminals.Postherpeticneuralgiacanalsobetreatedwithantidepressants,topicalpainrelievers,transcutaneouselectricalnervestimulation(TENS),oradrugcalledcapsaicin.Insomecases,thenervecanbedeadenedwithgammarays,radiofrequencywaves,orglycerolinjections.Thenervecanalsobecutorpermanentlydestroyed.Ifneuralgiaiscausedbyanarteryortumorcompressingthenerve,orapinchednerve,surgerymaybeneededtofreethenerve.AlternativetreatmentsincludeB-complexvitamintherapy,acupuncture,andherbalremediesthathavebeenfoundtohaveanti-inflammatoryeffects.當前第5頁\共有78頁\編于星期四\14點Self-caretipsAlthoughthereisnowaytopreventneuralgia,youcantakestepstoavoidattacksifyouknowwhattriggersthem.Forexample,ifyourpainisinthefacialormoutharea,avoidverycoldorveryhotfoodanddrinks,don’tchewyourfoodonthesidethatispainful,don’teatextremelyhardorcrunchyfoods,avoidsplashingyourfacewithveryhotorcoldwaterwhenwashing,andrinseyourmouthwithwateraftereverymealinsteadofusingatoothbrush.Ifyouhaveshingles,seekingtreatmentassoonaspossiblecanreduceyourriskofdevelopingpost-herpeticneuralgia.當前第6頁\共有78頁\編于星期四\14點TN&PHN三叉神經痛(trigeminalneuralgia,TN)與帶狀皰疹后神經痛(post-herpeticneuralgia,PHN)是較為常見的兩種神經病理性疼痛疾病。二者同屬于神經病理性疼痛，臨床表現與治療方案固有相似之處；二者發病機理、疼痛表現又各有特點，因而治療措施亦有所不同。當前第7頁\共有78頁\編于星期四\14點TN&PHN相同點臨床表現：均表現為自發痛(spontaneouspain)與誘發痛(evokedpain)；檢查可有扳機點(triggerpoints)疼痛范圍內的皮膚痛覺過敏(hyperalgia)及觸誘發痛(allodynia,又稱痛覺超敏或痛覺異常)。治療措施：均可采用抗癲癇藥(anti-seizuredrugs,抗驚厥藥,anticonvulsants)、抗抑郁藥(anti-depressivedrugs)、阿片類鎮痛藥(opioids)、神經射頻熱凝毀損等治療。當前第8頁\共有78頁\編于星期四\14點TN&PHN不同點區別TNPHN發病機理大部分病例為原發性。有些有半月神經節的退行性和纖維性改變，有些是腫瘤或畸形血管壓迫三叉神經。為水痘-帶狀皰疹病毒再次感染后遺疼痛。性別年齡年齡多在40歲以上，以中、老年人為多。女性多于男性，約為3∶2年齡多在50歲以上，以老年人為多。男女比例約為1∶1敏感藥物卡馬西平等抗癲癇藥無特異性敏感藥物神經毀損效果確切有一定療效當前第9頁\共有78頁\編于星期四\14點一、三叉神經痛

trigeminalneuralgia,TN當前第10頁\共有78頁\編于星期四\14點三叉神經痛三叉神經痛分為原發性、繼發性三叉神經痛兩種。原發性三叉神經痛無明顯原因，由三叉神經本身的潛在病變引起，檢查無神經系統體征的患者，部分為鄰近正常血管壓迫所致。繼發性三叉神經痛是指由于三叉神經節鄰近組織病變所引起的疼痛癥狀。多數有神經系統體征。原因包括橋小腦角、三叉神經根或半月神經節部位的腫瘤、血管畸形、動脈瘤、蛛網膜炎等異常組織壓迫三叉神經節，導致神經細胞營養障礙，神經纖維脫髓鞘，異常高頻放電，表現三叉神經分布區疼痛癥狀。當前第11頁\共有78頁\編于星期四\14點原發性三叉神經痛原發性三叉神經痛病人的診斷可通過詳細詢問病人的病史、疼痛部位、疼痛性質等臨床表現，另外，通過檢查發現多數病人因長期吃飯受影響而全身情況較瘦弱。疼痛發作時表情痛苦，面部油膩，不愿講話，即使在間歇期患者也不愿講話或很少講話。但病人神經系統檢查正常，三叉神經各種感覺、運動及角膜反射，下頜反射均無明顯的異常改變。部分患者因既往治療造成顏面部局部痛覺略減退，此點應與繼發性三叉神經痛引起的面部感覺減退相鑒別。影像學無異常改變。當前第12頁\共有78頁\編于星期四\14點三叉神經痛應具備下述特征性別與年齡：年齡多在40歲以上，以中、老年人為多。女性多于男性，約為3∶2。疼痛部位：右側多于左側，疼痛由面部、口腔或下頜的某一點開始擴散到三叉神經某一支或多支，以第二支、第三支發病最為常見，第一支者少見。其疼痛范圍絕對不超越面部中線，亦不超過三叉神經分布區域。偶爾有雙側三叉神經痛者，占3%。疼痛性質：如倒割、針刺、撕裂、燒灼或電擊樣劇烈難忍的疼痛，甚至痛不欲生。

當前第13頁\共有78頁\編于星期四\14點三叉神經痛應具備下述特征疼痛的規律：三叉神經痛的發作常無預兆，而疼痛發作一般有規律。每次疼痛發作時間由僅持續數秒到1～2分鐘驟然停止。初期起病時發作次數較少，間歇期亦長，數分鐘、數小時不等，隨病情發展，發作逐漸頻繁，間歇期逐漸縮短，疼痛亦逐漸加重而劇烈。夜晚疼痛發作減少。間歇期無任何不適。誘發因素：說話、吃飯、洗臉、剃須、刷牙以及風吹等均可誘發疼痛發作，以致病人惶惶不可終日，精神萎靡不振，行動謹小慎微，甚至不敢洗臉、刷牙、進食，說話也小心，惟恐引起發作。當前第14頁\共有78頁\編于星期四\14點扳機點：扳機點亦稱“觸發點”，常位于上唇、鼻翼、齒齦、口角、舌、眉等處。輕觸或刺激扳機點可激發疼痛發作。表情和顏面部變化：發作時常突然停止說話、進食等活動，疼痛側面部可呈現痙攣，即“痛性痙攣”，皺眉咬牙、張口掩目，或用手掌用力揉搓顏面以致局部皮膚粗糙、增厚、眉毛脫落、結膜充血、流淚及流涎。表情呈精神緊張、焦慮狀態。神經系統檢查：無異常，少數有面部感覺減退。三叉神經痛應具備下述特征當前第15頁\共有78頁\編于星期四\14點繼發性三叉神經痛又稱癥狀性三叉神經痛。是由于顱內、外器質性疾病引起的三叉神經痛。出現類似于原發性三叉神經痛在顏面部疼痛發作的表現，但其疼痛程度較輕，疼痛發作的持續時間較長，或者呈持續性痛，陣發性加重。多見于40歲以下中、青年人，通常沒有扳機點，誘發因素不明顯，少數可發現三叉神經損害區域和原發性疾病表現的特點。腦脊液、X線顱底攝片、CT或MRI檢查、鼻咽部活組織檢查等有助診斷。當前第16頁\共有78頁\編于星期四\14點鑒別診斷應進一步詢問病史，尤其詢問既往是否有高血壓、糖尿病史，及進行全面神經系統檢查，必要時包括腰穿、顱底和內聽道攝片、顱腦CT、MRI等檢查，以與繼發性三叉神經痛鑒別。有時繼發性三叉神經痛的發作情況與原發性三叉神經痛極為相似，若不注意繼發病變早期的細微表現，很容易被誤診。當前第17頁\共有78頁\編于星期四\14點鑒別診斷引起顏面部疼痛的疾病很多，無論顱外疾病還是顱內疾病，血管疾病還是神經疾病都可使顏面部疼痛。各種引起顏面部疼痛的疾病有其共同點，就是都能使顏面部具有與三叉神經痛類似的疼痛但各有其自己的特點，如顱外疾病多有局部的改變及壓痛點，顱內局部多有眼底的變化及其他顱神經的改變等。在作鑒別診斷時，應注意病史，仔細檢查特別是神經系統的檢查以及進行必要的輔助檢查等，是能夠作出正確診斷的。現將易與三叉神經痛相混淆的幾種常見疾病的鑒別診斷闡述如下。當前第18頁\共有78頁\編于星期四\14點（一）舌咽神經痛舌咽神經痛(glossopharyngealneuralgia)是一種出現于舌咽神經分布區域的陣發性劇痛，疼痛部位易與三叉神經痛第三支疼痛相混淆。偶有舌咽神經痛和三叉神經痛合并存在者。當前第19頁\共有78頁\編于星期四\14點與舌咽神經痛相鑒別鑒別點舌咽神經痛原發性三叉神經痛發病率少見多見疼痛部位舌神經分布區域三叉神經分布區域側別左側多于右側右側多于左側疼痛深度深在表淺扳機點多在咽后壁、舌根多在唇、鼻翼誘發因素吞咽咀嚼、說話、洗臉、剃須進食情況懼怕吞咽動作懼怕說話、咀嚼，吞咽無痛發作頻率較少頻繁試驗治療咽部可卡因噴霧咽部可卡因噴霧無效當前第20頁\共有78頁\編于星期四\14點（二）牙源性面部痛Odontogenicfacialpain原因多為炎癥所致，如急性牙髓炎、牙周炎、根尖周圍炎、齲齒病等牙齒及牙周病變常可刺激、壓迫三叉神經末梢，引起三叉神經第二、三支痛，稱之為牙源性三叉神經痛。仔細詢問病史，詳細的口腔檢查及牙齒X線照片檢查是不難查出致痛病齒。但有的牙病患者，由于疼痛發作時常常沿三叉神經分布區放射至同側上、下牙齦及頭面部，因此易與三叉神經痛引起的顏面部疼痛混淆在一起，致使后者多次拔牙，甚至將患側牙齒全部拔除后仍有疼痛發作。當前第21頁\共有78頁\編于星期四\14點與牙源性頭面部痛相鑒別鑒別點牙痛原發性三叉神經痛年齡和性別無年齡、性別差異>40歲，女性多于男性病史有牙周炎、齲齒病史無疼痛性質持續性跳痛或脹痛陣發性刺痛、燒灼痛夜間表現夜間加重夜間較輕誘發因素牙齒對冷熱敏感說話、洗臉、剃須扳機點可誘發疼痛有扣擊痛無少有檢查常有牙齦有紅腫無當前第22頁\共有78頁\編于星期四\14點偏頭痛性神經痛偏頭痛性神經痛(migraine-neuralgia)一詞是Harris等（1926年）首先提出的，這種疼痛的性質有的病例很象三叉神經痛。ReifenbergE.Contributiontothepathogenesisandtherapyofmigraine-neuralgia.PsychiatrNeurolMedPsychol(Leipz).1961,13:112~7當前第23頁\共有78頁\編于星期四\14點鑒別點偏頭痛性神經痛原發性三叉神經痛發病年齡30～50歲多在40歲以上性別男性多于女性女性多于男性發作時間多在夜間和午睡后多在白天持續時間半小時至兩小時數秒至2分鐘多疼痛部位多在眼周在下頜及顏面部發作頻數發作周期中每日1～2次隨時可誘發疼痛性質灼痛、鉆痛、鈍痛閃電樣刺痛、刀割痛伴隨癥狀流涕、鼻塞、流淚、面紅面部抽搐、流淚發作習慣情緒激動，踱步不止面部不動，以手掩面誘發因素組織胺試驗（+）說話、洗臉扳機點無有家族史可有極少見試驗治療麥角胺有效卡馬西平有效當前第24頁\共有78頁\編于星期四\14點（四）三叉神經炎Trigeminalneuritis屬繼發性三叉神經痛，此病多發生于眶上神經，為持續性劇痛，發作后數日，部分患者額部出現帶狀皰疹。少數患者可發生角膜炎與潰瘍；病原是一種病毒；此病有自限性，大多在1～3周內痊愈。鎮痛藥物、維生素或局部麻醉藥、糖皮質激素溶液，皆有效。當前第25頁\共有78頁\編于星期四\14點（五）副鼻竇炎或腫瘤Sinusitisorsinustumor如上頜竇、頜竇、篩竇病患者均可引起頭面部痛。鑒別時應特別注意：鼻腔檢查，兩側是否一樣通暢，細查各鼻竇的壓痛點；鼻腔有無粘液或膿液史；疼痛的發作性不明顯，此點在上額竇癌更為顯著；患側面部有時腫脹；上頜竇及額竇的透光檢查；X線檢查可幫助明確診斷。當前第26頁\共有78頁\編于星期四\14點（六）半月神經節附近的腫瘤半月神經節和小腦腦橋角處的腫瘤并不少見，如：聽神經纖維瘤、膽脂瘤、血管瘤、腦膜瘤或皮樣囊腫等，這些腫瘤引起的疼痛一般并不十分嚴重，不象三叉神經痛那樣劇痛發作。另外，還可同時有外展神經麻痹、面神經麻痹、耳鳴、眩暈、聽覺喪失、三叉神經支感覺喪失，以及其他顱內腫瘤的癥狀。如頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫等。顱底X線檢查，巖骨尖區有時有骨質破壞或內耳道區有骨質破壞。CT、X線造影檢查可幫助診斷。當前第27頁\共有78頁\編于星期四\14點（七）膝狀神經節痛膝狀神經節(Geniculateganglion)在發出鼓索神經之前，發出巖大淺神經，供給淚腺以副交感神經纖維，司理淚腺的分泌。中間神經主要司理舌前2/3的味覺和耳鼓膜及外耳道后壁的感覺，也有些纖維司理頜下腺、舌下腺及口鼻腔粘液腺的分泌。膝狀神經節神經痛為陣發性，但發作時痛在耳內深處，向其附近的眼、頰、鼻、唇等處放射，并多在外耳道后壁有個“扳機點”。這些患者多合并面神經麻痹或面部抽搐，并有時在軟腭上、扁桃體窩內及外耳道處，發生皰疹并味覺喪失。

當前第28頁\共有78頁\編于星期四\14點三叉神經痛的治療-抗癲癇藥抗癲癇藥物是最常用的治療藥物。藥物有卡馬西平、lamotrigine、gabapentin、丙戊酸鈉、氯硝西泮等。副作用有鎮靜、共濟失調、肝功能損害，偶可發生再生障礙性貧血。1976年，Dunsker&Mayfield發現口服卡馬西平對治療三叉神經痛有極其顯著的效果。2001年，Ichikawa等發現卡馬西平結構類似物oxcarbazepine（奧卡西平）對動物模型有效，且副作用明顯少于卡馬西平。在美國gabapentin是最為常用的治療慢性疼痛的抗驚厥藥。盡管其它藥物副作用略少，但作用均不及卡馬西平（Cheungetal.1992，Teohetal.1995，McCleane1999）。當前第29頁\共有78頁\編于星期四\14點三叉神經痛的治療-非抗癲癇藥非抗癲癇藥物：臨床試驗發現巴氯芬，抗抑郁藥，麻醉藥和抗心律失常藥，NMDA受體拮抗劑，肌松藥，局部用辣椒素等均可獲得一定的止痛效果。巴氯芬為GABA受體激動劑，完全緩解率約50%。實際上它的化學結構類似于，γ-氨基丁酸，參與調節運動神經元的活性，但其止痛作用與鴉片受體無關。巴氯芬作用于氨基丁酸系統，興奮交感神經末梢的，γ-氨基丁酸受體，并對P物質受體有拮抗作用。（樣本量小、試驗設計不完善）當前第30頁\共有78頁\編于星期四\14點三叉神經痛的治療-非抗癲癇藥動物實驗及臨床研究表明抗抑郁藥的鎮痛作用歸因于多種藥理機制：調節腎上腺素和5-羥色氨遞質系統功能，直接或間接對阿片受體的影響，抑制組胺膽堿能和NMDA受體，并且抑制離子通道活性。由于實驗結果不一，抗抑郁藥治療三叉神經痛效果不確切。當前第31頁\共有78頁\編于星期四\14點三叉神經痛的治療-非抗癲癇藥阿片類鎮痛藥通過激動中樞阿片樣受體，選擇性地消除或緩解各種疼痛。但此類藥物對神經痛的效果不及傷害性疼痛。可供選擇藥物有嗎啡（美施康定）、羥考酮（奧施康定）、美散痛、左嗎喃、芬太尼（多瑞吉）、復方制劑路蓋克、耐而可、及通安等。當前第32頁\共有78頁\編于星期四\14點微創介入治療射頻熱凝毀損化學藥物毀損苯酚無水乙醇阿霉素脈沖射頻神經調節療法？當前第33頁\共有78頁\編于星期四\14點三叉神經解剖當前第34頁\共有78頁\編于星期四\14點射頻-卵圓孔定位當前第35頁\共有78頁\編于星期四\14點穿刺進針當前第36頁\共有78頁\編于星期四\14點到位當前第37頁\共有78頁\編于星期四\14點射頻治療的組織阻抗實時監測參數組織阻抗參數（Ω）組織阻抗參數（Ω）骨組織800~950鈣化肌腱肌纖維600~800神經組織400~550肌肉300~400脂肪200~300纖維環內髓核150~300體液（血液）小于100空腔斷路當前第38頁\共有78頁\編于星期四\14點脈沖射頻采用脈沖射頻電流溫度42~44℃間斷熱損毀方式,可以只破壞外周混合型神經的感覺支而不破壞運動支,即打斷疼痛信號的傳遞但保留了神經的運動功能安全性高尤其適用于外周混合型神經疼痛當前第39頁\共有78頁\編于星期四\14點放療及其它丘腦電刺激垂體毀損丘腦立體定向放射治療（伽瑪刀或X刀）當前第40頁\共有78頁\編于星期四\14點手術治療對久治不愈、非手術治療無效的頑固性原發或繼發TN患者，可考慮手術治療。手術方法有感覺根切斷、微血管減壓等。

但這些方法創傷大，并發癥也相對較多。當前第41頁\共有78頁\編于星期四\14點二、帶狀皰疹后神經痛

POST-HERPETICNEURALGIA當前第42頁\共有78頁\編于星期四\14點1、定義Burgoon等將PHN定義為皮疹痊愈后的持續性疼痛。Dworkin和Portenoy將PHN定義為急性期以后持續疼痛超過3個月（即出疹開始4個月）。該定義與國際慢性疼痛綜合征疼痛分類協會對急、慢性疼痛之間的時間間隔劃分趨于一致，也與將PHN定義為慢性疼痛綜合征的觀點相吻合。當前第43頁\共有78頁\編于星期四\14點2、病因學&流行病學帶狀皰疹的病原體為水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-zostervirus，VZV）。流行病學：①年齡②帶狀皰疹痛的強度③皮損的嚴重程度。④HZ急性期皮損區感覺功能。⑤體液及細胞免疫反應水平。⑥先兆疼痛與體溫。初次感染后VZV潛伏在感覺神經節中，當免疫力低下或某些情況下VZV可再度活動，并向感覺神經節支配的相應皮區擴散，形成HZ。而潛伏感染如何被激活，及HP又怎樣發展為PHN，目前尚無明確結論。當前第44頁\共有78頁\編于星期四\14點3、發病機制-基礎研究PHN的產生機制并未完全明確，但基礎研究一直非常活躍。非刺激依賴性疼痛可能與周圍或中樞疼痛神經元的過度興奮和自發性放電有關。盡管通常局限于受損的周圍疼痛神經元，但最近研究的進一步驗證發現，在許多類型的神經病理性疼痛中，同時存在傷害感受性神經元、中樞或周圍神經末梢的敏化和功能結構的喪失，即陽性信號和陰性信號并存的現象。當前第45頁\共有78頁\編于星期四\14點發病機制假說素質-應激假說。基于流行病學研究結果，Pilowsky于1977年指出，慢性PHN的發病與患者的個性有關。神經節炎癥假說。老年人細胞免疫能力減低，HZ感染可引起神經節的持續性炎癥，由此產生了PHN的持續性疼痛。但這一假說不能解釋為什么免疫缺陷的病人較少發生PHN。免疫病理假說。隨著年齡的增加，體內自身抗體產生增多，其中包括了抗神經元抗體。因而與年齡有關的自身免疫可能導致神經損傷，從而使急性HP發展為PHN。當前第46頁\共有78頁\編于星期四\14點發病機制PHN的確切機制還不明確。從概念上講沒有任何一種機制是疾病特異性的，每種疾病可能存在幾種典型機制。最近的研究顯示灶性神經炎癥和從損傷的神經軸突和鄰近的背根神經節傳遞來的異位沖動是神經病理性疼痛的原因。當前第47頁\共有78頁\編于星期四\14點可能的發生機制傷害性感受器末梢的選擇性損傷與敏感化，主要破壞Aβ纖維末梢，而對C纖維末梢影響較小。有髓纖維脫髓鞘引起的“混線(cross-talk)”異常傳導感覺傳入神經元（DRG）的可塑性及敏感化。神經突觸傳遞的長時程增強(longtermpotentiation)最終機制：感覺中樞神經系統的敏感化。當前第48頁\共有78頁\編于星期四\14點4、癥狀主訴自發性疼痛(休息尤其夜晚加重)持續性灼痛間歇性刺痛電擊樣、跳動樣疼痛等感覺異常－皮膚上無客觀原因異常感覺(不難受)感覺遲鈍－在皮膚麻木區感到疼痛(很難受)當前第49頁\共有78頁\編于星期四\14點痛覺過敏（hyperalgia）是指對傷害性刺激的反應增強，包括對機械、冷、熱刺激反應敏感。觸誘發痛（allodynia，也稱痛覺超敏、痛覺異常）是指對非傷害性刺激產生的異常痛覺。痛覺總和（summation）是指多次刺激后對刺激的反應增強。開始時病人可能自述不能感覺到針刺（感覺缺失），但在針刺幾次后，感覺非常疼痛，這種現象即總和。感覺后遺現象（after-sensation）指的是單次刺激后疼痛感覺可維持一段時間。針刺停止后疼痛感覺仍存在幾秒鐘到幾分鐘，這種現象為感覺后效應。5、體格檢查當前第50頁\共有78頁\編于星期四\14點6、輔助檢查肌電圖和神經傳導試驗有助于診斷多種周圍神經損傷，但對只累及疼痛傳導通路中無髓和薄髓細軸突的神經病變并不敏感。肌電圖/神經傳導試驗正常并不能排除神經損傷。局麻藥經皮周圍神經或神經根阻滯可以協助定位周圍神經病變。由于安慰劑效應的存在，可以給予其他神經阻滯作為對照。當前第51頁\共有78頁\編于星期四\14點7、疼痛評估由于疼痛為主觀感受，因此只能通過詢問病人的感覺來進行評估。為避免過多夾雜因素的影響，我們通常采用各種評估工具得出較符合病情的判斷。常用工具有：VASNRSNPS：疼痛問卷及QDL當前第52頁\共有78頁\編于星期四\14點8、PHN的治療治療目標控制白天疼痛，改善功能活動緩解夜間疼痛，改善睡眠

當前第53頁\共有78頁\編于星期四\14點神經病理性疼痛的治療方法藥物療法神經阻滯神經毀損手術療法物理療法心理治療

當前第54頁\共有78頁\編于星期四\14點⑴.藥物療法藥物治療仍然是最基本、最常用的方法。選擇用藥應根據具體病人的病情特點，兼顧其它因素如種族、生活習慣、過敏史等，合理搭配，聯合用藥，以減少不良反應，并依據治療反應及時調整給藥方案。可供選擇的藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥、麻醉性鎮痛藥、非麻醉性鎮痛藥等。

當前第55頁\共有78頁\編于星期四\14點a.抗抑郁藥臨床應用的抗抑郁藥主要有四類：

三環類抗抑郁藥（TCAD）選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)非選擇性5-HT—NE再攝取抑制劑（SNRI）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）常用抗抑郁藥的劑型、用法見下頁表：當前第56頁\共有78頁\編于星期四\14點表1.常用抗抑郁藥的劑型及用法類別代表藥物商品名劑型用法最大限量TCAD丙咪嗪阿米替林多慮平25mg25mg25mgq8-12hq8-12hq8-12h300mg/d250mg/d300mg/dSSRI帕羅西汀氟西汀氟伏草胺舍曲林塞樂特百優解200mg20mg50mg50mgq.d.q.d.q.n.q.d.,q.n.

80mg/d300mg/d200mg/dSNRI

四環類

二環類單環類

米氮平麥普替林曲唑酮萬拉法新氨非它酮瑞美隆

Efectin布普品15,30mg25mg25,50,100mg25mg100mgq.n.q.d.,b.i.dq8-12ht.i.dq.d.80mg/d300mg/d600mg/d375mg/d500mg/dMAOI

phenelzine超環苯丙胺10mg20mgt.i.d.q.d.90mg/d170mgADE

吲哚洛爾Pibotol

2.5mgq8h當前第57頁\共有78頁\編于星期四\14點臨床評價目前了解最多的可能是三環類抗抑郁藥。盡管阿米替林曾得到最廣泛的應用，但因為不良反應較大，已經被去甲阿米替林或去甲丙咪嗪取代。三環類藥物降低痛覺敏感性的作用與抗抑郁活性無關，通常更低劑量即可起效。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑通常無效。當前第58頁\共有78頁\編于星期四\14點b.抗癲癇藥抗癲癇藥在神經病理性疼痛治療中視為一線藥物。其主要作用在于通過各種不同的途徑抑制受損的初級感覺神經元及其軸突異位沖動的產生和傳入。最常用的藥物有卡馬西平、苯妥英、丙戊酸鈉、托吡酯及三甲雙酮等。屬于GABA受體激動劑的加巴賁丁副作用較少，國外試驗證實治療PHN有效，被推薦為一線藥物，但療效不及卡馬西平。

常用藥物劑型及用法見下表：當前第59頁\共有78頁\編于星期四\14點表2.常用于疼痛治療的抗癲癇藥類別藥名劑型用法

最大劑量

乙內酰脲類卡馬西平100mg200mg,q12h1200mg/d苯妥因類苯妥英100mg50-100mg,q8-12h600mg/d丙戊酸類丙戊酸鈉150,300mgq12h3600mg/dGABA-RA托吡酯(妥泰)25,50,100mg50mg,q.n.1200mg/d當前第60頁\共有78頁\編于星期四\14點臨床評價卡馬西平是治療撕裂樣(lancinating)神經病理性疼痛的首選藥物，如三叉神經痛。苯妥英也可以治療各種神經病理性疼痛。加巴噴丁最初用于治療驚厥，目前更多用于疼痛治療，但比老的抗痙攣藥或三環類藥物貴。其不良反應少和沒有肝臟和骨髓毒性受到大家的歡迎，但是否較老藥更有效尚不明確。加巴噴丁類似物pregablin起效快，副作用更少，研究似乎表明更適于治療神經病理性疼痛。當前第61頁\共有78頁\編于星期四\14點c.麻醉性鎮痛藥通過激動中樞阿片樣受體，選擇性地消除或緩解各種疼痛。但此類藥物對神經病理性疼痛的效果不及傷害性疼痛。可供選擇藥物有嗎啡（美施康定）、羥考酮（奧施康定）、美散痛、左嗎喃、芬太尼（多瑞吉）、復方制劑路蓋克等。臨床用藥表明，阿片類藥物的副作用發生率及程度與用藥途徑有關，治療應選擇非侵入性給藥途徑。當前第62頁\共有78頁\編于星期四\14點臨床評價阿片類是其他治療無效的重度神經病理性疼痛的主要治療藥物。對難治的PHN，長期服用阿片類藥是緩解疼痛最有價值的方法。已有多項研究顯示阿片類藥物治療神經病理性疼痛有效，但并不象對急性或炎癥性/傷害感受性慢性疼痛中那樣普遍有效。這種并不總是有效的結果使人們產生一種誤解，即神經病理性疼痛對阿片類藥物不敏感。與其他治療一樣，這些藥物不會緩解所有的神經病理性疼痛，但可能改善患者的生活和工作質量。產生耐受性可能會限制阿片類藥物的應用，此時需要增加劑量或合并用藥。在慢性非癌痛的長期治療領域，阿片類藥物正受到越來越多的推崇，因為研究顯示這些藥物比較安全，而過去所擔心的藥物濫用和成癮其實非常少見。長效、緩釋制劑和新型的給藥途徑——透皮和透粘膜給藥也大大促進了人們對阿片類藥物的接受程度。當前第63頁\共有78頁\編于星期四\14點d.非麻醉性鎮痛藥單純應用NSAIDs類藥物效果不佳。但由于其作用機制不同于阿片及其它鎮痛藥，故可與其它治療用藥起協同作用。曲馬多為弱效阿片受體激動劑，還可通過抑制NE、5-HT再攝取發揮鎮痛效應。局麻藥外用如利多卡因乳膏可阻滯末梢而起作用。烏頭生物堿為中藥烏頭的鎮痛有效成分，制劑有太舒特及高烏甲素。辣椒堿也稱辣椒辣素，局部應用能破壞感覺神經末梢而起到止痛作用。但用藥部位可產生難以忍受的燒灼感

。當前第64頁\共有78頁\編于星期四\14點臨床評價右美沙芬理論上似乎很有應用前景，但在慢性疼痛管理中價值不大。局麻藥物可以輔助用于異常性疼痛的治療，累及粘膜時可以嘗試局部使用利多卡因，貼劑可以用于其他部位的皮膚。局部用藥還需要臨床研究的進一步評價。但應注意，局部藥物不能用于開放創口，以防止藥物的全身吸收。當前第65頁\共有78頁\編于星期四\14